Arthrodèse de la première articulation tarsométaratarsienne pour la correction du précédent pied plat associé à hallux valgus | Techniques chirurgicales en orthopédie et traumatologie

Notes préliminaires

Le pied plat ci-dessus se caractérise par une augmentation de l’angle entre les premier et second métatarsiens qui sont normalement d’environ 10 °. La base de la correction de type osseuse est l’élimination de ces altérations pathologiques et de la reconstruction de la configuration physiologique de la précédente. Selon les dimensions de la déformation, le premier métatarse est corrigé au niveau de la retraite1, diaphyseary11, proximal14 ou à la hauteur de la première articulation de tarsometarsiana6,12. Les meilleurs résultats ont été obtenus en effectuant une correction au niveau de base du premier métatarse ou dans la première articulation tarsométatarsienne.

La première articulation tarsométarsienne est connue pour sa grande variabilité individuelle et a un plan transversal. Configuration hélicoïdale. Configuration hélicoïdale Cela limite votre mobilité13. Mais dans le contexte d’un pied plat avancé avec une augmentation significative de l’angle intermétatarsal (>apparaît une hypermobilité et une instabilité de ce joint2,4,8. Il ne fait aucun doute que l’arthrodèse de la première articulation tarsométaratarsienne peut corriger le pied plat et améliorer la charge du premier métatarse. Ce concept de traitement a d’abord été expliqué par Lapidus en 19347. Il a recommandé une fusion de l’articulation cuneométatarsienne et de la contribution d’une greffe de corticosoponie entre la première et la deuxième métatarse à la base des deux. Cependant, dans cette technique classique qui est même utilisée aujourd’hui, elle n’a pas été obtenue par stabilité primaire et existant les vis; Par conséquent, une immobilisation à long terme de 6 à 8 semaines avec un plâtre de plâtre est requise6.

La technique décrite ci-dessous de la correction arthrodèse de la première articulation tarsométarsienne à l’aide d’un implant incliné présente des avantages considérables: il permet une charge partielle ( 20-30 kg) les pieds précoce intervient dans une chaussure de semelle rigide.

Principes chirurgicaux et objectifs

diminution de l’angle intermétapartataire à travers une arthrodrodèse de correction de la première tarsometatarse et de la Résection en même temps d’une cale de base latérale du premier os cunéiforme. Ostéosynthèse avec une plaque inclinée pour obtenir une stabilité primaire à la charge.

La lentille est la correction durable du pied plat avec reconstruction d’une charge correcte de la première radio et avec une charge sans douleur.

Avantages

* Correction des pieds plats à travers l’arthrodèse de la première radio avec le Mediotarso (articulation médiale cuneometatarsale).

* action favorable à la stabilisation capsuligmenteuse de la Redeadié (« Mécanisme d’étrier »).

* Correction tridimensionnelle du premier métatarsal.

* Vous pouvez établir un certain pli plantaire du premier métatarsal pour compenser les métatarsalgias.

* ostéosynthèse stable pour la mobilisation et le chargement.

* Un élimination du matériau n’est pas nécessaire (« Implant à profil bas »).

Inconvénients

* Temps de réhabilitation prolongé (6-8 semaines) avec une charge partielle de l’affection.

* Les approches associées dans les métatars sont nécessaires Oflangic pour la correction de l’hallux Valgus, telle que la technique de parties douces distales ou une ostéotomie rechargeante du métatarse.

* raccourcissement relatif du premier rayon.

Indications

* Déformimité sur des pieds plats avancés avec un angle intermétatarsal accru (> 18º).

* Hypermovity pathologique du premier joint tarsométarsien avec une diminution de la charge dans le premier rayon et Conséquence développement de la métatarsalgie de transfert.

* arthropathie douloureuse primaire ou secondaire de la première articulation tarsométaratarsienne.

récurrente d’un pied plat après une intervention précédente.

* Premier lift de rayon, par exemple en raison d’un pied zambo congénital.

* Métatarsus-primus-varius-varius-varus-varus-varus-varus-varius avec une attitude à Hallux Vallgus sur un hypermobile à pied plat.

Contre-indications

* DÉFORMITÉ SUR LES PIEDS DE PLAIN plus petits ou modérés avec un angle intermétatarsal

Defo Ratios de rhyths non traités comme un pied plat combiné à une autre éversion.

* Incapacité à effectuer une charge partielle avec le sida dans la postopératoire.

* Insuffisance artérielle de l’Antepi.

Informations sur le patient

* Correction simultanée du Valgus Hallux avec une technique de tissu mous et si une ostéotomie de rétraction du premier métatarse est requise.

* Les risques chirurgicaux généraux tels que la thrombose, l’embolie, les altérations de la guérison, les altérations de sensibilité, le syndrome de la douleur régional complexe (algizistrophy).

* récurrence de la difformité à Hallux Valgus.

* Les déficits de la mobilité dans l’articulation de base du gros orteil.

* Dolores au milieu (métatarsalgias).

* Développement d’une néoarticululation (pseudoarthrose) dans la première Articulation tarsométatatarsienne.

* Irritation logicielle ou desserrage de la plaque avec la nécessité de retirer la même chose.

* Une chaussure postopératoire a été porté (« chaussure de bandage ») avec une semelle rigide pour au moins 6 semaines.

* La charge partielle du pied est intervenue de 20-30 kg. Pendant 6-8 semaines.

* Limitation de la mobilité et de la capacité de conduire au moins pendant 6 semaines.

Préparation préopératoire

* Exploration clinique de l’extrémité inférieure avec l’évaluation de la stabilité de la première articulation tarsométaratarsienne (figure 1).

Figure 1

Numérisation clinique pour la valorisation de la stabilité de la première articulation tarsométaratarsienne. Avec une main, il tient l’environnement médial médial au niveau du premier coin, alors que l’autre main, un déplacement dorsal du premier métatarsal est effectué. Vous pouvez ensuite apprécier visuellement ou la mobilité de la première articulation tarsométatarsienne.

* Rayon x de l’Antepié et les médias dans une projection antéropostérieure et de toutes les pieds dans le profil de charge. Test de blocage de Coleman modifié occasionnellement (placement d’un coin en bois sous la première métatarse) pour vérifier l’hypermovilité pathologique de la première articulation tarsométaratarsienne (figures 2a-c).

figures 2A-C

Radiologie postérieure (a) et profil ) d’un pied-à-pied (patient femme de 62 ans). Chez un patient ayant une mobilité pathologique accrue détectée cliniquement, un angle intermétatarsal accru est mis en évidence à 17º. On a mis en évidence une déformation claire dans Hallux Valgus avec une incongruence au niveau de la base de la graisse TOE.

Radiographie latérale en charge (C) avec une cale de bois de 2 cm de haut placé sous la tête de le premier métatarsal de telle manière que l’élévation du premier métatarse est appréciée et la mobilité pathologique de la première articulation tarsométatarsienne (test de blocage modifié Coleman).

* plan de planification pour calculer la taille de la taille du coin (Fig. 3).

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Figure 3

Schéma de diagramme préopératoire. La taille du coin à effectuer dans le premier cunéiforme doit être déterminée en préopératoire. La différence entre l’angle pathologique et le souhaitable (9-12 °) est celle qui marque la taille de la bordure de base latérale.

* Le lavage des pieds et de la manucure.

* Documentation photographique.

instrumental et implants

* Boîte de chirurgie de base de pied de base.

* Moteur pour scie et perceuse (lame de scie de 20-30 mm de longueur et 10 MM Large).

* Boîte de fixation interne (Plaque Orthner-Lapidus, Darco Europe GmbH, Zone 18, 82399 Raisting, Allemagne, Figues. 4A et B). L’étape sur la plaque qui varie entre 0 et 6 mm sert à maintenir la position la plus de plantation du premier rayon et de compenser également le raccourcissement causé par la résection de la surface articulaire des deux os. La plaque est titane. Les vis sont de 3,5 mm et des longueurs 16-35 mm. 2,5 mm de perceuse et de foret spécial.

figures 4a et b

plaque inclinée « orthner-lapidus » pour la fixation interne de l’arthrodèse.

anesthésie et position

anesthésie régionale (par exemple, serrure nerveuse sciatique distale) en combinaison avec un masque laryngé, Raquianesthésie ou une anesthésie générale avec intubation.

* Placement confortable en supubitus supubitus avec support sous le genou.

* Pied Placement sur le bord extérieur de la table.

ischémie avec manche sur la cuisse, en option.

* Entaldo sans laisser de la jambe moyenne.

Technique chirurgicale

figures 5 à 13

Figure 5

Relations anatomiques au niveau de la première articulation tarsométaratarsienne. Vue de dorsal. Le tendon musculaire du gros orteil a une tournée parallèle et dorsale concernant l’axe de la première radio. Latéralement au tendon, l’artère pédia et le bouquet médial du nerf de Peroneo profond.L’insertion du tendon d’insertion du tibial médial antérieur et de la plantation dans le coin moyen peut varier et ses fibres peuvent atteindre la base du premier métatarse. Dorsdayly la branche de l’peut écouler nerf cutané dorsal medial.

Figure 6

la première articulation Tarsometatarsian peut être palpée par le déplacement du premier métatarsien. Une incision longitudinale d’environ 4 cm dorsomédial au niveau du joint est réalisée.

Figure 7

Le plan sous-cutané est disséqué en isolant la branche terminale du nerf cutané dorsal médial. La rétinacle extenseur est une étanchéité et ses fibres de terminaux médialement au parcours de la grosse toe Extender. Ci-dessous est identifié le premier coin et la base du premier métatarsal et sont disséqués strictement sous-performiométrie à ne pas risquer l’artère ordonnée au nerf de pérone profond. Médicalement, champ chirurgical doit être gagner en préservant l’insertion de la précédente tibial.

Figure 8

os et résection cartilagineuse. Il est généralement recommandé de noter que lorsque vous placez le séparateur de Hohmann entre les bases de 1 et 2 métatarsaux, veillez à ne pas blesser l’artère tibiale ci-dessus ou l’artère arquée plus profonde. Le cartilage de la base du premier métatarsien est sec sur le plan économique et perpendiculaire à l’axe longitudinal du métatarsien, en essayant de conserver l’sclerosa zone sous-chondral avec une petite dépouille ou avec scie oscillante. Si la scie est utilisée, recourez à une irrigation continue.
Il est alors recommandé d’ouvrir des trous avec un petit gâte à la sclerosa pour favoriser la formation des os. Extiring le cartilage au niveau plantaire peut être difficile s’il y a une tension capsulized, donc il est parfois plus facile après la préparation du coin.

Figure 9

le premier cunéiforme est sécher le cartilage dans le même geste , dans lequel la prise du coin de l’ os calculé . Ce geste doit être effectué de préférence avec la scie oscillante provenant de la suppression médiale et dorsale que la résection est économique pour éviter un raccourcissement excessivement du premier rayon. Il est très important de prendre à la fois des os dorsaux et plantars; Ceci est réalisé en maintenant une bonne orientation de la scie oscillant sur le plan avant et sur le plan transversal.
Après avoir terminé l’ostéotomie, le coin os est sec.

Figure 10

Avant de la réduction Il faut veiller à ce que le cartilage a été complètement réséqué jusqu’à ce que la capsule de plantation. De plus, la capsule doit être libérée à la dernière base du premier métatarse avec un périostome pour faciliter la réduction. Cependant, une dissection trop large de la base du métatarse devrait être évitée de ne pas blesser l’insertion du long péronée. En cas de bonne qualité osseuse , vous pouvez utiliser une pince distractive (par exemple, celle de la maison Waldemar GmbH Lien & CO, Barkhausenweg 10, 22339 Hambourg, article n ° 75- 2635); Il est placé dans le trou d’ostéotomie et permet une bonne vision de la partie plantaire de la capsule et le joint.

Figure 11

Première réduction d’essai du métatarse sur la première cale: compression manuelle de la Alépé sur la tête des métatarsiens; Avec cela, une diminution d’un angle intermétabé accru est obtenue. L’objectif est de placer le premier métatarsial parallèle au deuxième métatarse dans les niveaux sagittal et axial. Pour cela, la base du premier métatarse doit être descendue un peu (2-5 mm) à la plantation. Cette réduction garantira une aiguille temporaire de Kirschner (il n’apparaît pas dans l’illustration). S’il faut une confirmation sera faite avec le choix.

Figure 12

la plaque Orthner-Lapid anatomique en forme est placée sur l’arrière de la première articulation Tarsometatarsian. Il suffit de plier de temps en temps car la déformation peut empêcher les vis à angle fixe. Dans ce cas, les vis classiques seront utilisés.

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Figure 13

Emplacement des vis à angle fixe (3,5 mm): le guide de perçage est vissée dans la plaque d’introduire le foret de 2,5 mm. Après avoir mesuré la longueur, une vis à angle fixe est placée; Cela coule complètement sur la plaque. Ci-dessous est la même chose dans le reste des trous.

Contrôle spoly intraopératoire. Libération de la manche pneumatique, hémostase. Suture du fascia et les fibres terminales du rétinum externe. Fermeture sous-cutanée avec quelques points et fermeture de la peau.

Considérations spéciales

L’arthrodèse de la première articulation tarsométaratarsienne est combinée à une approche distale des tissus mous de la correction de la déformation à Hallux Valgus14: Nous utilisons une ostéotomie rétrocapitale du premier métatarsal.

Traitement postopératoire

* Bandage correcteur en plaçant le premier doigt dans la position corrigée. Documentation radiologique du pied sur deux plans.

* Une élévation stricte de la pointe dans une attelle.

* cryothérapie locale.

* Début des exercices isométriques dans Les muscles de la jambe et la cheville active exercent dès le premier jour.

* Mobilisation du premier jour postopératoire après avoir couru une « chaussure de bandage » de semelle rigide.

* charge partielle de 20- 30 kg avec deux cannes pendant 6-8 semaines.

Traitement anti-inflammatoire au cours des 5 premiers jours postopératoires (par exemple, Voltaren®).

* La prophylaxie de la maladie thromboembolique peut être rencontré en utilisant une héparine ou une aspirine de faible poids moléculaire pendant 4 semaines.

Bandage pour Hallux Valgus en matériau textile utilisé pour garder le gros orteil dans la position corrigée pendant les premières semaines postopératoires.

* Suppression de suture après 10-14 jours. En cas de tumefaction persistante: drainage lymphatique.

* à 4 semaines de l’intervention de radiologie en pleine charge sur deux plans: En cas de signes suffisants de consolidation osseuse, de progression lente sur la charge totale de pied dans la chaussure Bandage Pendant 2 semaines de plus.

* À 6 semaines après la transition d’intervention sur des chaussures de vêtements plats plus confortables.

* à 6 semaines, il est autorisé à aller à vélo.

* RÉUCEDATION DE LA MARCH EN ATTACHER DE FRICHIQUE ET DE TALLIQUE SPÉCIAUX APRÈS 6 SEMAINES.

* Retournez sur un emploi surtout sédentaire après 6 semaines.

* Radiologique final et contrôle clinique à 12 semaines postopératoires.

* La race n’est pas autorisée avant 12 semaines.

* par la norme générale n’est pas nécessaire le retrait du matériau.

Erreurs, risques et complications

* Soulèvement du premier métatarsal avec le développement de la métatarsalgia de transfert: la cause principale est de prendre D E un coin avec une résection dorsale excédentaire du premier cunéiforme. Si la symptomatologie n’est pas contrôlée avec des modèles souples ou avec un remplissage, une ostéotomie subcapitale dans la flexion du premier métatarse peut être nécessaire.

* flexion plantaire excessive du premier métatarsal avec la surcharge de la même manière (rare ): Une flexion plantaire excessive du premier métatarse peut conduire à une métatarsalgia du premier rayon. Normalement, ce sont des techniques de chaussures orthopédiques suffisantes telles que des supports mous pour contrôler la clinique.

* Modifications de la sensibilité par lésion de la branche de cutanée dorsale médiale: une traction inintable avec le séparateur peut entraîner la postopératoire à une paresthésie ou une sensibilité diminuée dans la zone dorsomédique du premier rayon. Ce n’est pas nécessaire un traitement spécial. Si la continuité du nerf n’a pas été interrompue, l’inconfort diminuera notoirement dans 12 semaines. La persistance de la paresthésie n’indique pas une intervention chirurgicale.

Pseudoarthrose: Les causes seraient insuffisantes l’exereis du cartilage, une adaptation insuffisante de la surface articulaire ou un traitement insuffisant. Le risque d’une pseudoarthrose correspond à 5 à 10% des interventions3,9,10. Pour les interventions de révision, la contribution d’une greffe de corticosponjar autologue est nécessaire et de poursuivre un traitement avec immobilisation.

* Irritation logicielle par implant: L’implant peut entraîner une irritation des tissus mous ou des tendons qu’elle glisse. Le matériau ne doit pas être retiré avant 6 mois.

* Desserrage ou rupture de matériau: un relâchement du matériau ou une rupture de ceux-ci peut être radaré dans de rares cas. La cause la plus fréquente est généralement une pseudoarthrose. Une intervention d’examen est indiquée.

* chez les patients âgés, en cas de corticothérapie chronique, ou en cas d’utilisation abusive des séparateurs, des modifications de la guérison ou de la nécrose des bords peuvent être données. Avec des mesures locales, vous pouvez obtenir une fermeture par deuxième intention.

* infections de la plaie: les infections précoces et tardifs sont très rares. Ils peuvent être traités avec un débridement chirurgical prématuré et avec un antibiotique antibiotique, la guérison est généralement obtenue.

* Syndrome de la douleur régional Type I (« Dystrophie de Südeck »): Cette modification de la régulation nerveuse est très rare au pied. En tout état de cause si les données cliniques et radiologiques soutiennent le diagnostic, nous recommandons un traitement à la calcitonine aiguë, les états analgésiques, les mesures physiques, telles que les bains de contraste et le drainage lymphatique.

résultats

Entre juin 2003 et octobre 2004, une arthrodèse de la première articulation tarsométaratarsienne s’est stabilisée avec la plaque orthner-Lapidus a été réalisée chez 56 patients (42 femmes, 14 hommes, 64 pieds). L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 51,1 ans. Les indications d’une arthrodèse corrective étaient les suivantes: une déformation sur des pieds plats avancés (premier angle intermétatsal /div> 18º8º) avec une hypermobilité articulaire pathologique à 58 pieds et une arthropathie dégénérative de la première articulation tarsométaratarsienne de six pieds.

Un geste de tissu mou a été effectué pour la correction au niveau de la première articulation métatarsofalangic sur tous les pieds. De plus, s’il y avait un angle anormal articulaire distal, une ostéotomie sous-capital du premier métatarse a été réalisée à 36 pieds. Notez que les patients qui avaient besoin d’une correction de la 4ème angle métatarse n’ont pas été inclus dans cette étude.

traitement postopératoire standard consistait en une charge partielle dans une chaussure à huile végétale rigide. Chez certains patients sous collaboration ou chez des patients avec un réservoir osseux rare, un bottin à plâtre a été placé pendant 4 semaines (total de 8 patients). Aucune infections superficielles ou profondes n’a été observée. Un patient a développé une dystrophie sympathique reflété qu’il nécessitait un traitement pendant plusieurs semaines. La séduharythrose a été observée en 4 pieds accompagnée de deux d’entre elles en relâchant l’implant et les vis. Ils ont nécessité une intervention de révision consistait à se retirer du matériel, relevé des surfaces, interposition de la fixation interne de la cortic-jointure, et d’immobilisation avec du bottin à plâtre.

Une exploration clinique, radiologique et pédagonnique a été réalisée chez tous les patients après une moyenne de 8,2 mois. La consolidation des os a été observée après une moyenne de 9 semaines. L’angle intermétatarsal pourrait être amélioré de 20,4 ° (18-26º) préopératoire à 11,2 ° (7-13º) postopératoire (figures 14a et b et 15a et b). La charge réduite sur le premier rayon pourrait être considérablement améliorée avec la chirurgie à 61 pieds. L’évaluation sur l’échelle de la société orthopédique américaine et de la société de la cheville5 (score maximum 100) pourrait également être considérablement améliorée (p

figures 14a et b

Image clinique et radiologique (B) d’une déformation avancée sur des pieds plats avec la valgus hallux et le second doigt supraduck (femme de 55 ans) ).) 15A et B

Le même patient en image clinique et radiologique (B) après une correction chirurgicale (arthrodèse de la première articulation tarsométaratarsienne, correction de surface articulée par ostéotomie sous-captiale, correction du tissu dystère distal du niveau de métatarsofallange, raccourcissement du deuxième métatarse et arthrodèse de l’interphanegique proximale du deuxième doigt).

Bien que l’intervalle de suivi court ne permet pas une évaluation définitive de la plaque à angle fixe pour La fixation de la première articulation tarsométaratarsienne, l’incidence de la pseudoarthrose est comparable à celle publiée avec d’autres techniques3,9,10. Un avantage sur la technique avec des vis est sa simplicité et la possibilité d’une charge immédiate sur la période postopératoire.

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