Asthme bronchique chez l’aîné | Climent Gregori | ASTHMA MAGAZINE

Climent M, Martínez Moragón E. Rev Astho. 2018; 3 (3): 82-88

Auteur

Maria Climent, Eva Martínez Moragón
Service de pneumologie. Hôpital universitaire de médecin peset. Valence, Espagne

Correspondance

CLIMENT MARIA
AVDA. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valence, Espagne
Tél .: 626 52 96 77
E-mail: [email protected]

Résumé

Le L’asthme a une prévalence élevée chez les plus de 65 ans. En outre, ces patients ont une morbidité élevée, une pire qualité de vie et un contrôle pire, générant avec toute cette consommation de ressources de santé. Ces caractéristiques sont peut-être due au fait que chez les personnes âgées, la maladie est plus difficile à diagnostiquer, elle est associée à de multiples comorbidités et à une gestion thérapeutique est plus compliquée. Dans cette population, nous trouvons deux phénotypes différents: l’asthme qui commence dans l’enfance et persiste à l’âge adulte et à l’asthme qui commence chez l’adulte. Les caractéristiques distinctives entre les deux groupes et leur pronostic ne sont pas parfaitement définies. Dans cet examen, nous analyserons les caractéristiques de l’asthme chez les personnes âgées pour pouvoir établir un diagnostic adéquat de la maladie le plus tôt possible et faciliter le traitement le plus approprié à chaque patient.

Introduction

L’incidence de l’asthme chez les personnes âgées a été allée ascension ces dernières années en raison de la longévité de la population mondiale. Malgré la diminution de la mortalité dans la population asthmatique, les asthmatiques âgées continuent d’être un secteur avec une morbidité élevée.

La prévalence de l’asthme dans l’aîné n’est pas facile à savoir, en raison de l’infradiagnostic de la maladie. Il existe diverses études au niveau européen et américain qui estimait une prévalence variable (entre 4% et 8%) chez celles de plus de 65 ans1.2.

Cette population est celle qui présente une plus grande consommation de ressources de santé, Avec plusieurs exacerbations nécessitant des visites dans les admissions d’urgence et de l’hôpital, les conditions pires pronostiques, qualité de vie et contrôle de la maladie3. Le coût sanitaire est donc plus élevé, rendu corroboré dans diverses études, y compris des études nationales telles que ASMACOST4.

dans le diagnostic de l’asthme chez les personnes âgées, nous devons garder à l’esprit deux phénotypes différents: L’asthme qui commence dans l’enfance et persiste à l’âge adulte et à l’asthme qui commence chez Adult5-8. L’asthme qui commence dans l’enfance et persiste chez l’adulte est le phénotype le plus étudié et que nous avons plus de preuves, avec une meilleure gestion thérapeutique. D’autre part, l’asthme déjà initié à l’âge adulte est plus infahiagnétique et il est parfois difficile de distinguer les maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC) chez ces patients fumeurs ou avec des maladies professionnelles liées au travail qu’ils ont performé à ce qui a été long. votre vie de travail active; Pour toutes ces raisons, nous avons moins d’études associées à ce phénotype.

L’importance de l’âge de départ de l’ASMA

L’ASMA Début L’âge est un facteur pronostique important de la maladie. Dans l’asthme des personnes âgées, la distinction entre l’asthme de l’enfance et qui fait ses débuts à l’âge adulte est déterminée en identifiant clairement l’âge du début de la maladie avant ou après 40 ans. Comme nous n’avons pas été signalés, la différence entre ces deux formes d’asthme n’est pas claire, bien que, selon les études menées dans cette population, elle est présupposée qu’il s’agissait de deux phénotypes différenciés, avec une physiopathologie différente et qui nécessitent une thérapeutique différente. et gestion de diagnostic.

Dans les études précédentes effectuées, il a été prouvé que les patients qui initient l’asthme après 40 ans ont une sensibilisation allergique plus basse et moins de démonstrations atopiques10. D’autre part, des asthmatiques avec le début de la maladie avant 40 ans présentent une plus grande obstruction irréversible au flux d’air avec une plus grande hyperinsuffing, éventuellement due au remodelage des voies respiratoires et de l’inflammation persistante qui survient au cours des années 11.12. Cependant, d’autres caractéristiques pronostiques cliniques, fonctionnelles et distinctives entre les deux groupes sont inconnues. La plupart des études réalisées dans cette ligne de recherche sont limitées par sa taille de l’échantillon réduite et ne vous permettent donc pas de tirer des conclusions définitives13,14.

une étude récemment effectuée8 vise à comprendre comment cela affecte la manière dont il affecte la Âge de l’asthme d’asthme dans les aspects cliniques et physiologiques à l’âge adulte. Cette étude comprend 452 patients âgés de plus de 60 ans divisés en deux groupes, car le début de l’asthme a eu lieu avant ou après 40 ans.Les caractéristiques fonctionnelles, le contrôle des maladies, la qualité de vie et le nombre d’exacerbations ont été comparés. Les résultats ont déterminé que les patients qui ont commencé l’asthme après 40 ans avaient une sensibilisation allergique plus basse. Pour sa part, les patients qui ont commencé la maladie avant l’âge de 40 ans avaient une plus grande obstruction persistante des voies respiratoires, éventuellement dues au remodelage de cela, ou par la présence de bronchiectastases ou d’emphysème dans certains cas. En outre, ce groupe était associé à un plus grand nombre de patients ayant des antécédents d’asthme de risque vital avec la nécessité d’intubation et d’une augmentation des troubles dépressifs. Cependant, bien qu’il y ait eu un groupe avec une fonction pulmonaire pire, aucune différence n’a été trouvée en termes de contrôle et de nombre d’exacerbations entre les deux groupes de patients.

dans d’autres études avant la décrire, il a également été démontré. qu’il y avait une plus grande obstruction au flux d’air chez les patients qui ont commencé la maladie avant 40 ans. Cependant, les différences entre les deux phénotypes en termes de symptomatologie et de contrôle de la maladie sont plus disparates. Braman et Cassino14,15 n’ont trouvé aucune différence de contrôle entre les deux groupes. D’autre part, dans l’étude de Quadrelli16, il a été démontré un autre contrôle de la maladie chez les patients qui commencent la maladie avant 40 ans.

Il existe des études qui ont trouvé des différences concernant l’association avec la pathologie rhinosinoise. L’étude SARP17 a objectivé que les patients qui ont commencé la maladie à un âge précoce ont été associés à des caractéristiques d’asthme sévère et de pathologie de sinus plus importante, un fait qui a également été corroboré dans l’étude GA2LEN18, qui a également associé ce groupe de population avec la présence de rhinocoinusite chronique.

Les mécanismes impliqués dans ces deux phénotypes sont inconnus, bien qu’il existe une proposition de mécanismes possibles impliqués dans les deux groupes de la littérature (tableau 1).

Tableau 1. Potentiel de ce potentiel Mécanismes impliqués dans les deux phénotypes19

Allergie

inflammation


asthma> 65 ans de démarrage avant 40 ans

Asthma > 65 ans d’apparition après 40 ans

génétique

Gene environnemental probable

épigénétique, y compris le stress oxydatif et des télomères expédiés

infection

in Fections virales

SUPERANTAGE Viral et BACTÉRIal, Microbien

probable

improbable

via TH2, EOSINOPHILIC

via TH1 ou TH2, neutrophile et / ou éosinophile, immunité innée, Th17, protéases

Environmental

Allergènes, garderies, école et lieu de travail

lieu de travail, type de logement

En conclusion, plus d’études qui nous aident à comprendre et à différencier les deux phénotypes, afin de offrent une meilleure attention sur le patient asthmatique en améliorant le contrôle de la maladie, la qualité de la vie et le pronostic.

Pour cette raison, du groupe émergent d’asthme (GEA) une étude multicentrique a été lancée Dans le but d’analyser les caractéristiques de l’asthme dans une série consécutive de patients asthmatiques de plus de 65 ans années. Les patients sont divisés en deux groupes en fonction de l’âge de départ de l’asthme: début de la maladie à un âge précoce (avant 40 ans) et début de la maladie à la fin de l’âge (après 40 ans). Dans toutes, la fonction pulmonaire, l’inflammation bronchique, le contrôle de la maladie, la qualité de la vie, le nombre et la gravité des exacerbations, la présence de comorbidités et le degré et le type de non-conformité thérapeutique.

Caractéristiques générales de l’asthme chez les personnes âgées

Symptomatologie et forme de présentation

Symptomatologie ne diffère pas de celle de la jeune population. Il est présenté avec la dyspnée, la toux, la sieste sifflante et l’oppression thoracique de la prédominance de nuit et avec effort. Le principal problème est l’absence de perception des symptômes par des patients, qui le considèrent dans la « normalité » de faire dyspnée dû à son âge, en plus d’associer d’autres pathologies pouvant avoir la même symptomatologie, telles que la COPD, l’insuffisance cardiaque contenue ou L’obésité, entre autres, le diagnostic différentiel peut donc parfois être difficile.

Les deux maladies pouvant être confondues les plus fréquemment avec l’asthme sont la MPOC et l’insuffisance cardiaque.

COPD doit être suspecté chez les patients qui sont ou ont été exposés à la fumée de tabac et qui présentent une obstruction au flux d’air irréversible, des données pouvant être accompagnées d’autres tests respiratoires, tels que la diffusion (DLCO) et Tests d’image, tels que la tomographie axiale informatisée (TAC), pour évaluer l’existence d’emphysème.

L’insuffisance cardiaque peut également produire une symptomatologie similaire à l’asthme, avec une dyspnée, des symptômes de nuit associés à une orthopneie et de paroxy de nuit dyspnée. Pour cette raison, chez les patients associant également des facteurs de risque cardiovasculaires, tels que l’hypertension artérielle, le diabète, la cardiopathie ischémique ou les arythmies, une évaluation cardiologique complète devrait être apportée pour exclure cette pathologie.

Selon les études20, Le facteur de déclenchement le plus fréquent est le début d’une infection des voies respiratoires supérieures, bien qu’elle puisse également être causée par une exposition à des irritants ou des facteurs environnementaux, ou en raison de médicaments tels que les AINS, les blocakers bêta ou les glacuateurs, les médicaments couramment utilisés par ce type de type. Patients qui présentent diverses comorbidités.

Pour cette raison, il est essentiel de faire une historique clinique détaillé, avec les facteurs précipitatifs possibles pouvant déclencher ou aggraver l’asthme, faire un diagnostic différentiel adéquat et évaluer les courroundents associés associés. qui contribuent au contrôle médiocre de la maladie.

Diagnostic

Tout comme Passez avec d’autres organes, l’âge des poumons, produisant une perte continue de leurs fonctions à mesure que l’âge progresse. Il y a des changements au niveau de la boîte thoracique et de la fonction pulmonaire. La fonction pulmonaire diminue avec l’avancement de l’âge.

Test de la spirométrie et du bronchodilatateur

est le test initial à effectuer au-dessus de tout patient avec suspicion d’asthme et d’évaluer la fonction pulmonaire dans ces déjà diagnostiqué21,22. Cependant, il convient de prendre en compte que le FEV1 (volume expiratoire forcé dans la première seconde) et la CVC (capacité vitale forcée) diminue progressivement au fil des ans. Le taux estimé de diminution de la FEV1 est de 25 à 30 ml / an de 35 à 40 ans et double à 60 ml / an après 70 ans 20. Cette diminution est produite par une rigidité croissante de la boîte thoracique, une augmentation du volume résiduel, une réduction des muscles respiratoires, une perte de capacité élastique pulmonaire et un remodelage bronchique5,23.

Les altérations fonctionnelles principales de l’asthme sont l’obstruction du flux d’air, leur réversibilité , variabilité et hyperpérresses bronchiques. Le diagnostic de l’asthme est établi sur la base de trois piliers de base: symptômes de suspicion de la maladie, démonstration dans un objectif d’obstruction réversible et variable des flux d’expiration et, enfin, vérification de la bonne réponse au traitement antitatique.

L’obstruction du flux d’air est déterminée par un ratio FEM / FVC inférieur à la limite inférieure des valeurs de référence, qui est arbitrairement à 0,7. Cependant, cette relation diminue avec l’âge en raison de la diminution de la rétraction élastique, ce critère peut donc causer une surestimation d’obstruction chez les patients âgés12. D’où l’importance de corréler des tests fonctionnels avec une clinique compatible et d’autres tests de diagnostic.

Le test de réversibilité est positif lorsqu’une augmentation du fichier postbroncodilator FEV1 de 12% et 200 ml est produite par rapport à la valeur de la valeur de la valeur ajoutée après l’inhalation d’un agoniste bêta-adrénergique de courte action. Cependant, il existe une particularité chez la population âgée et est qu’il y a une diminution du nombre de récepteurs bêta-adrénergiques dans les muscles lisses de la voie respiratoire, car l’âge progresse, ces patients peuvent donc avoir un manque de réponse de bronchodilatateur. Une des alternatives lorsque le test de bronchodilatateur est négatif avec une bêta-adrénergique consiste à effectuer le postbroncodilateur avec des anticholinergiques à action rapide, car, contrairement aux récepteurs bêta-adrénergiques, les récepteurs anticholinergiques restent stables au fil des ans.

A Test de bronchodilatateur avec des glucocorticoïdes pour diagnostiquer la maladie et différencier l’asthme d’autres entités est très intéressant dans la pratique, en particulier chez les personnes âgées. Comme indiqué par des guides de pratique clinique, l’amélioration de la FEV1 après deux semaines de traitement avec des glucocorticoïdes systémiques témoigne également de la réversibilité des flux d’air et serait un diagnostic de l’asthme.

La variabilité mesurée par le creux d’expiration (PEF) peut être utile dans le diagnostic et la surveillance des patients plus jeunes atteints d’asthme, mais de mauvaise coordination et de faiblesse musculaire chez certains patients de personnes âgées, cela peut conduire à une lecture inexacte. , de sorte que, en général, ce n’est pas une procédure recommandée dans les personnes âgées.

Test de provocation bronchique

Avant la suspicion d’asthme avec une clinique compatible mais avec des tests fonctionnels normaux et un test de bronchodilatateur négatif Nous devons effectuer un test de provocation bronchique. Il n’y a pas de contre-indication pour effectuer ce test de l’âge du patient, mais il doit pouvoir effectuer des manœuvres spirométriques reproductibles.

Le test de provocation bronchique avec méthacroline a une sensibilité élevée, mais une spécificité limitée, de sorte que Un résultat négatif rejette la maladie mais un résultat positif ne le confirme pas. Il convient de prendre en compte que les hyperresses bronchiques sont également présentes dans d’autres maladies, telles que l’allergique, la COPD, la bronchichiectase, la fibrose kystique ou une insuffisance cardiaque. En outre, le degré d’hyperréactivité augmente avec l’âge, en particulier dans ces asthmatiques ayant également d’autres facteurs associés, tels que le tabagisme, la présence d’atopie et obstruction des voies respiratoires11. Pour cette raison, nous devons être prudents lorsqu’il s’agit d’interpréter les résultats de ce test dans ce type de patient.

fraction expirée de l’oxyde nitrique (phéno)

Le rôle du phéno dans l’ancienne population asthmatique n’est pas établie. Apparemment, chez les patients âgés d’asthme en traitement avec des corticostéroïdes inhalés, la Fenne n’est pas élevée et son mode de réalisation de routine dans ce groupe de patients6,24 est rejeté.

Étude immunoallergique

Plusieurs études ont montré qu’il existe une diminution des niveaux d’IgE totaux et spécifiques25-27, ce qui pourrait expliquer la diminution des symptômes allergiques chez ces patients. Il y a aussi une diminution de la réponse au test de queue dans cette population. Cependant, la relation entre la IgE totale et la maladie allergique persiste chez les personnes âgées, de sorte que les sujets ayant des niveaux plus élevés d’IgE sont plus susceptibles d’avoir une rhinite allergique ou de l’asthme28,29.

L’étude TENOR30 analyse de l’histoire naturelle de Asthme sévère chez les patients adultes par rapport à celui de la jeune population asthmatique, révélant alors que les patients âgés avaient des niveaux inférieurs d’IgE totale, la positivité inférieure des tests cutanés, une atopie inférieure et une rhinite moins allergique que la population jeune

Cependant L’étude aller-vie doit également être effectuée chez les patients âgés, de la même manière à la manière dont elle est réalisée chez le jeune asthmatique.

inflammation bronchique

dysfonctionnement du système immunologique causé par le vieillissement est appelé immunosencence31 et affecte l’immunité innée et adaptative.

L’impact clinique le plus important est une plus grande susceptibilité à l’infection Ceux, à la fois virales et bactériennes, des voies respiratoires. Dans les principaux asthmatiques et chez les enfants, les infections respiratoires virales sont associées à une aggravation du contrôle de l’asthme.

Études suggèrent que le stress antigénique soutenu tout au long de la vie conduit à une réduction des cellules naïques dans le compartiment thymique et dans la périphérie, également liée à la diminution de la génération de cellules de nave, une diminution des cellules T et des fonctions des cellules b.

Il existe des études qui ont essayé d’analyser par les caractéristiques de la cellule de lavage bronchalvéolaire et de cytologie des expectorations dans ce type de patient. Ils ont conclu qu’il existait un pourcentage plus élevé de neutrophiles et de macrophages plus petits et une augmentation de CD4 +, de neutrophiles, d’élasties neutrophiles, d’immunoglobulines et de cytokines, telles que IL-6 et IL-8, ainsi qu’une augmentation du supexure de libération d’anion et d’autres sous-produits de l’activation des neutrophiles11.

Comorbidités dans l’asthme antique

Les différents comorbidités présents dans l’asthme peuvent affecter le contrôle de la maladie (Figure 1). Ces comorbidités peuvent faire partie du processus physiopathologique de la maladie, modifier le phénotype de l’asthme, servir de facteurs de confusion dans le diagnostic ou l’évaluation du contrôle de l’asthme et / ou résultent d’une exposition environnementale spécifique32-35.

Figure 1 .
Comorbidités sur ASMA34

dans une étude Soriano36 et al. L’association entre l’asthme a été analysée dans plus de 65 ans et des pathologies diverses (en particulier des maladies cardiaques et respiratoires), objecturant un risque accru d’incidence de pneumonie, d’infections respiratoires, d’infarctus du myocarde et d’anges de poitrine.

Dans d’autres études, il a été objectivé que le surpoids et l’obésité37 sont associés à un contrôle pire de l’asthme et du pire de la qualité de vie, avec une réponse plus faible aux corticostéroïdes inhalés par rapport aux asthmatiques qui présentent un poids normal.

Sommeil Apnea-Hypopneas Syndrome38, qui est souvent associé à des patients obèses, implique également un contrôle pire de la maladie.

Un grand pourcentage de patients asthmatiques présente des symptômes liés au reflux gastro-oesophagien (RGE). Le RGE peut causer une bronchoconstriction dans les voies respiratoires par plusieurs mécanismes, tels que la micro-adrapation chronique d’acides gastriques aux voies respiratoires. Havemann et al.39 a conclu qu’il existait une association significative entre RGE et asthme.

L’anxiété et la dépression sont d’autres comorbidités qui sont souvent associés à des patients asthmatiques, en particulier chez ceux qui présentent une asthme. Sérieux persistant mal contrôlé. . Les troubles psychologiques, comme cela peuvent déclencher des symptômes liés à l’asthme, peuvent affecter l’adhésion au traitement, provoquant un pire contrôle de la maladie et une augmentation des ressources de santé.

Les influences de ces conditions dans l’asthme sont variables et beaucoup d’entre elles sont encore incertaines; Cependant, ils peuvent altérer les réponses de l’asthme à la thérapie actuelle. Pour cette raison, une évaluation systématique et un traitement adéquat de ces comorbidités associés à l’asthme sont nécessaires pour faire partie de la manipulation diagnostique / thérapeutique du patient asthmatique.

Gestion thérapeutique de l’asthme antique

La gestion thérapeutique dans cette population présente certaines particularités, mais elle ne diffère pas vraiment de la jeune population. Les principaux problèmes que nous devons avoir des présents sont les suivants:

  1. présence de comorbidités associées.
  2. polymication, avec le risque résultant d’interactions pharmacologiques.
  3. prise Médicaments par d’autres pathologies pouvant causer de la bronchoconstriction, telles que les AINS, les Ices, les bêta-bloquants non sélectifs, etc.
  4. difficultés d’adhérence et de manutention des dispositifs d’inhalation.

Il a été démontré que l’adhésion à une thérapie par inhalation peut être influencée par des facteurs sociodémographiques, car avec un âge actif de moins de 50 ans et une situation de travail active sont des facteurs de risque indépendants du manque d’adhésion. Chez les patients âgés, il est plus fréquent que le manque d’adhésion est inconscient, en raison de problèmes de formation dans le dispositif d’inhalation ou d’une interprétation erronée de la posologie prescrite.

Il y a trop de dispositifs d’inhalation et il n’est pas facile, ni pour Le personnel de santé ni pour les pharmaciens, de connaître la bonne gestion de chacun d’eux, il est donc facile de comprendre que particulièrement les personnes âgées ont des difficultés. De plus, des déficits cognitifs ou physiques qui entravent l’utilisation d’un type d’appareil peuvent coexister dans la population âgée. Pour cette raison, nous devons individualiser le traitement, essayant de prescrire le périphérique plus approprié en fonction de l’état et de la situation basale du patient, et bien sûr confirmer périodiquement qu’il est capable de l’utiliser correctement.

de poudre sèche nécessite un flux inspiratoire plus important, ce qui implique que certains patients âgés ne peuvent pas l’atteindre, surtout s’ils ont également encombgés au flux d’air.

Les inhalateurs de cartouches pressurisés ont le principal inconvénient dont ils ont besoin d’une coordination entre pulsation et inhalation, problème qui pourrait être minimisé en ajoutant une caméra d’espacement.

concernant la prescription du traitement de maintenance de l’asthme, il n’y a pas de différence en ce qui concerne le traitement des personnes plus jeunes, mais oui, il devrait être présent et Essayez d’éviter les éventuels effets néfastes des médicaments, car les patients âgés ont plus de risque de y souffrir. Ils sont plus sensibles à souffrir des effets néfastes locaux des glucocorticoïdes inhalés (candidose orale, la toux ou la dysphonie) et des glucocorticoïdes oraux (cataractes, ostéoporose, diabète, infections, etc.). Ils ont également une sensibilité plus faible aux bronchodilatateurs bêta-adrénergiques; Par conséquent, son utilisation, parfois excessive, pourrait produire une tachycardie, une augmentation de l’intervalle QT dans l’électrocardiogramme et des altérations de potassium dans le sang, de sorte que vous devez être attentif à ces effets secondaires possibles. En ce qui concerne les anticholinergiques, nous devrions faire attention aux patients atteints de glaucome ou en cas de rétention urinaire pouvant apparaître chez les hommes. Une mention spéciale mérite la théophylline, dont l’utilisation a été considérablement réduite au cours de la dernière décennie en raison de problèmes de sécurité, en particulier chez les personnes âgées.La gamme thérapeutique étroite, les maladies concomitantes susceptibles de modifier la cinétique de théophylline et des interactions avec d’autres médicaments qui affectent leur autorisation permettent de surveiller les niveaux de théophylline sanguine. Une toxicité de la théophylline peut produire des crises de convulsions et des arythmies cardiaques, telles que la fibrillation auriculaire et les tachycardies supraventriculaires ou ventriculaires. Enfin, nous rappelons que les biologiques ne sont pas contre-indiquées par des raisons d’âge et, en particulier, l’omalizumab (médicament qui prend plus de temps sur le marché et sur lequel elle a plus d’expérience) a été sûre et efficace chez les personnes âgées. Cependant, l’immunothérapie, en particulier la lyophilisée orale normalisée des acariens à la poussière domestique, n’est pas indiquée, selon sa feuille technique, chez les personnes de plus de 65 ans.

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