Artròdesi de la primera articulació tarsometatarsiana per a la correcció de el peu pla anterior associat a hallux valgus | Tècniques Quirúrgiques en Ortopèdia i Traumatologia

Notes preliminars

El peu pla anterior es caracteritza per un augment de l’angle entre el primer i segon metatarsià que normalment és de 10º aproximadament. La base per a la correcció de tipus ossi és l’eliminació d’aquestes alteracions patològiques i amb això la reconstrucció de la configuració fisiològica de l’avantpeu. Depenent de les dimensions de la deformitat es corregirà el primer metatarsià a nivell retrocapital1, diafisario11, proximal14, o a l’altura de la primera articulació tarsometatarsiana6,12. Els millors resultats s’han obtingut a l’realitzar la correcció a nivell de la base del primer metatarsià oa la primera articulació tarsometatarsiana.

La primera articulació tarsometatarsiana és coneguda per la seva gran variabilitat individual i posseeix en el pla transversal 01:00 configuració helicoïdal que limita la seva movilidad13. Però en el context d’un peu pla avançat amb un augment important de l’angle intermetatarsiano (> 18º) apareix una hipermobilitat i una inestabilitat d’aquesta articulación2,4,8. No hi ha dubte que la artròdesi del primer articulació tarsometatarsiana pot corregir el peu pla i millorar la càrrega del primer metatarsià. Aquest concepte de tractament es va explicar per primera vegada per Lapidus en 19347. El recomanar una fusió de l’articulació cuneometatarsiana i l’aportació d’un empelt corticoesponjoso entre el primer i el segon metatarsià a l’altura de la base de tots dos. No obstant això, en aquesta tècnica clàssica que s’utilitza encara avui dia no s’obtenia una estabilitat primària tot i existint els cargols; per això és necessària una llarga immobilització de 6-8 setmanes amb botina de yeso6.

La tècnica descrita a continuació de artròdesi de correcció de la primera articulació tarsometatarsiana utilitzant un implant angulat presenta considerables avantatges: permet la càrrega parcial (20-30 kg) precoç de el peu intervingut en una sabata de sola rígida.

Principis quirúrgics i objectius

Disminució de l’angle intermetatarsiano a través d’una artròdesi de correcció de la primera articulació tarsometatarsiana i a el mateix temps resecció d’una falca de base lateral del primer os cuneïforme. Osteosíntesi amb placa angulada per obtenir una estabilitat primària a la càrrega.

L’objectiu és la correcció duradora de el peu pla amb reconstrucció d’una càrrega correcta del primer ràdio i amb això una càrrega sense mal de el peu.

Avantatges

* Correcció de el peu pla a través de l’artròdesi del primer ràdio amb el mediotarso (articulació medial cuneometatarsiana).

* Acció favorable a l’estabilització capsuloligamentosa de l’ retropeu ( “mecanisme de l’estrep”).

* Correcció tridimensional del primer metatarsià.

* Es pot establir certa flexió plantar del primer metatarsià per compensar les metatarsàlgies.

* Osteosíntesis estable per a la mobilització i la càrrega.

* No es necessita una retirada de material ( “low profile implant”).

Inconvenients

* Temps de rehabilitació perllongat (6-8 setmanes) amb càrrega parcial de el peu afecte.

* Poden ser necessaris abordatges associats en l’articulació metatars ofalángica per a correcció de l’hallux valgus, com ara tècnica de parts toves distal o una osteotomia retrocapital de l’metatarsià.

* Escurçament relatiu del primer ràdio.

Indicacions

* Deformitat en peu pla avançada amb un angle intermetatarsiano augmentat (> 18º).

* hipermobilitat patològica de la primera articulació tarsometatarsiana amb disminució de la càrrega en el primer radi i desenvolupament consegüent de l’anomenada metatarsàlgia de transferència.

* Artropatia dolorosa primària o secundària de la primera articulació tarsometatarsiana.

* Recidiva d’un peu pla després d’una intervenció prèvia.

* Elevació del primer ràdio, per exemple a causa d’un peu bot congènit.

* Deformitat metatarsus-primus-varus amb actitud en hallux valgus en un peu pla hipermòbil.

Contraindicacions

* Deformitat en peu pla menor o moderada amb un angle intermetatarsiano

* Defo rmidades no tractades de l’retropeu com un peu pla combinat amb una eversió de l’retropeu.

* Incapacitat de realitzar la càrrega parcial amb ajudes en el postoperatori.

* Insuficiència arterial de l’avantpeu.

Informació per al pacient

* Correcció simultània de l’hallux valgus amb una tècnica de parts toves i si cal es realitzaria una osteotomia retrocapital del primer metatarsià.

* Riscos quirúrgics generals com trombosi, embòlia, alteracions de la cicatrització, alteracions de la sensibilitat, síndrome de dolor regional complex (Algodistrofia).

* Recidiva de la deformitat en hallux valgus .

* Dèficits de mobilitat en l’articulació de la base de el dit gros.

* Dolors al migpeu (metatarsàlgies).

* Desenvolupament d’una neoarticulación (pseudoartrosi) a la primera articulació tarsometatarsiana.

* Irritació de parts toves o afluixament de la placa amb necessitat de retirar la mateixa.

* s’ha de portar una sabata postoperatori ( ” sabata de embenat “) amb sola rígida durant al menys 6 setmanes.

* Càrrega parcial de el peu intervingut de 20-30 kg. Durant 6-8 setmanes.

* Limitació de la mobilitat i de la capacitat de conduir a l’almenys durant 6 setmanes.

Preparació preoperatòria

* Exploració clínica de l’extremitat inferior amb valoració de l’estabilitat de la primera articulació tarsometatarsiana (fig. 1).

Figura 1

Exploració clínica per valoració de l’estabilitat de la primera articulació tarsometatarsiana. Amb una mà es sosté el migpeu medial a nivell de la primera falca, mentre que amb l’altra mà es realitza un desplaçament dorsal del primer metatarsià. Es pot llavors apreciar visualment o a la palpació la mobilitat de la primera articulació tarsometatarsiana.

* Radiografia de l’avantpeu i de l’migpeu en projecció anteroposterior i de tot el peu en perfil en càrrega. Ocasionalment prova modificada de bloqueig de Coleman (col·locació d’una falca de fusta sota de la primera metatarsià) per comprovar la hipermobilitat patològica de la primera articulació tarsometatarsiana (figs. 2a-c).

Figures 2a-c

Radiologia posteroanterior (a) i de perfil (b) d’un peu en càrrega (pacient dona de 62 anys). En una pacient amb una mobilitat patològica augmentada detectada de forma clínica s’evidencia un angle Intermetatarsiano augmentat a 17º. S’evidencia una clara deformitat en hallux valgus amb una incongruència a nivell de l’articulació de la base de el dit gros.

Radiografia lateral en càrrega (c) amb una falca de fusta de 2 cm d’altura col·locada sota la cap del primer metatarsià de tal manera que s’aprecia l’elevació del primer metatarsià i amb això la mobilitat patològica de la primera articulació tarsometatarsiana (prova de bloqueig modificada de Coleman).

* Esquema de planificació per calcular la mida de la falca (fig. 3).

Figura 3

Esquema preoperatori basat en la radiografia. La mida de la falca a realitzar en el primer cuneïforme s’ha de determinar preoperatòriament. La diferència entre l’angle patològic i el desitjable (9-12º) és la que marca la mida de la falca de base lateral.

* Rentat de peus i manicura.

* Documentació fotogràfica.

Instrumental i implants

* Caixa bàsica de cirurgia de peu.

* Motor per serra i broca (full de serra de 20-30 mm de longitud i 10 mm d’ample).

* Caixa de fixació interna (placa Orthner-Lapidus, Darco Europe GMBH, zona 18, 82.399 Raisting, Alemanya; figs. 4a ib). El graó en la placa que varia entre 0 a 6 mm serveix per mantenir la posició més plantar del primer ràdio i també per compensar l’escurçament provocat a l’ressecar la superfície articular dels dos ossos. La placa és de titani. Els cargols són de 3,5 mm i de longituds 16-35 mm. Broca de 2,5 mm i guia de broca especial.

Figures 4a ib

Placa angulada “Orthner-Lapidus” per a la fixació interna de l’artròdesi.

Anestèsia i posició

* anestèsia regional (p. ex., bloqueig de nervi ciàtic distal) en combinació amb una màscara laríngia, raquianestèsia o anestèsia general amb intubació.

* Col·locació còmoda en decúbit supí amb suport sota el genoll.

* Col·locació de el peu en la vora externa de la taula.

* Isquèmia amb maneguet a la cuixa, opcional.

* Entallat deixant lliure a partir de mitja cama.

Tècnica quirúrgica

Figures 5 a 13

Figura 5

Relacions anatòmiques a nivell de la primera articulació tarsometatarsiana. Visió des dorsal. El tendó del múscul extensor propi de el dit gros té un recorregut paral·lel i dorsal respecte a l’eix del primer ràdio. Lateralment a l’tendó transcorren l’artèria demanava i el ram medial de l’nervi peroneal profund.La inserció d’tendó d’inserció de l’tibial anterior medial i plantar a la falca mitjana pot variar i les seves fibres poden arribar a la base del primer metatarsià. Dorsomedialmente pot transcórrer la branca de l’nervi cutani dorsal medial.

Figura 6

La primera articulació tarsometatarsiana es pot palpar desplaçant dorsalment el primer metatarsià. Es realitza una incisió longitudinal d’uns 4 cm dorsomedial a l’articulació.

Figura 7

Es disseca el pla subcutani aïllant la branca terminal de l’nervi cutani dorsal medial. Es secciona el retinacle extensor i les seves fibres terminals medialment a l’recorregut de l’extensor propi de el dit gros. A continuació s’identifica la primera falca i la base del primer metatarsià i es dissequen de forma estrictament subperióstica per no arriscar l’artèria demanava ni el nervi peroneal profund. Medialmente s’ha de guanyar camp quirúrgic preservant la inserció de l’tibial anterior.

Figura 8

Resecció òssia i cartilaginosa. Generalment es recomana que a l’col·locar el separador de Hohmann entre les bases de l’1 i 2 metatarsians es vagi amb compte per no lesionar l’artèria tibial anterior o l’artèria arcuata que es localitza més profunda. Es resseca el cartílag de la base del primer metatarsià de forma econòmica i perpendicular a l’eix longitudinal de l’metatarsià intentant preservar la zona subcondral esclerosada amb un petit escarpra o amb serra oscil·lant. Si s’utilitza la serra recórrer a irrigació contínua.
Es recomana a continuació obrir orificis amb un petit escarpra a la zona esclerosada per afavorir la formació d’os. Extirpar el cartílag a nivell plantar pot ser difícil si hi ha tensió capsuloligamentosa, de manera que de vegades és més fàcil després de preparar la falca.

Figura 9

el primer cuneïforme es resseca el cartílag en el mateix gest en què es realitza la presa de la falca òssia calculada. Aquest gest s’ha de realitzar preferentment amb la serra oscil·lant des medial i dorsal cuidant que la resecció sigui econòmica per evitar un excessiu escurçament del primer ràdio. És molt important prendre tant os de dorsal com plantar; això s’aconsegueix mantenint una bona orientació de la serra oscil·lant en el pla frontal i en el pla transversal.
Després de completar la osteotomia es resseca la falca òssia.

Figura 10

Abans d’intentar la reducció s’ha d’assegurar que s’ha ressecat completament el cartílag fins a la càpsula plantar. A més s’hauria alliberar la càpsula a nivell de la base més lateral del primer metatarsià amb un periostòtom per facilitar la reducció. No obstant això s’hauria d’evitar una dissecció massa àmplia de la base de l’metatarsià per a no lesionar la inserció de l’peroneal llarg. En cas de bona qualitat òssia es pot utilitzar una pinça distractora (p. Ex., La de la casa Waldemar Link GMBH & Co, Barkhausenweg 10, 22339 Hamburg, núm d’article 75- 2635); es col·loca en el buit de la osteotomia i permet una bona visió de la part plantar de la càpsula i de l’articulació.

Figura 11

Reducció de prova del primer metatarsià sobre la primera falca: compressió manual de l’avantpeu sobre el cap de els metatarsians; amb això s’obté una disminució de l’angle intermetarsiano abans augmentat. L’objectiu és col·locar el primer metatarsià paral·lel a el segon metatarsià en els plànols sagital i axial. Per a això la base del primer metatarsià s’ha de descendir una mica (2-5 mm) cap a plantar. Aquesta reducció s’ha d’assegurar amb una agulla de Kirschner temporal (no apareix en la il·lustració). Si cal es farà una confirmació amb l’escopia.

Figura 12

la placa de Orthner-Lapidus conformada anatòmicament se situa sobre el dors de la primera articulació tarsometatarsiana. Només s’ha de doblegar ocasionalment ja que la deformitat pot impedir col·locar després els cargols d’angle fix. En aquest cas s’utilitzaran cargols convencionals.

Figura 13

Col·locació dels cargols d’angle fix (3,5 mm): la guia de broca es cargola a la placa per introduir la broca de 2,5 mm. Després de mesurar la longitud es col·loca un cargol d’angle fix; aquest s’enfonsa completament a la placa. A continuació es procedeix de la mateixa manera a la resta d’orificis.

Control escòpic intraoperatori. Alliberament de l’maneguet pneumàtic, hemostàsia. Sutura de la fàscia i de les fibres terminals de l’retinacle extensor. Tancament subcutani amb pocs punts i tancament de la pell.

Consideracions especials

La artròdesi del primer articulació tarsometatarsiana es combina amb un abordatge distal de parts toves per a la correcció de la deformitat en hallux valgus14: nosaltres utilitzem una osteotomia retrocapital del primer metatarsià.

Tractament postoperatori

* Embenat corrector col·locant el primer dit en posició corregida. Documentació radiològica de el peu en dos plans.

* Elevació estricta de l’extremitat en una fèrula.

* Crioteràpia local.

* Inici d’exercicis isomètrics en els músculs de la cama i exercicis actius de turmell a partir del primer dia.

* Mobilització a partir del primer dia postoperatori després calçar un “sabata de embenat” de sola rígida.

* càrrega parcial de 20-30 kg amb dos bastons durant 6-8 setmanes.

* Tractament antiinflamatori medicamentosos durant els 5 primers dies postoperatoris (p. ex., Voltaren®).

* la profilaxi de la malaltia tromboembòlica es pot complir usant una heparina de baix pes molecular o amb aspirina durant 4 setmanes.

* Embenat per hallux valgus fet de material tèxtil que s’utilitza per mantenir el dit gros a la posició corregida durant les primeres setmanes postoperatòries.

* Retirada de sutura després de 10-14 dies. En cas de tumefacció persistent: Drenatge limfàtic.

* A les 4 setmanes de la intervenció radiologia en càrrega de l’avantpeu en dos plans: en cas de suficients signes de consolidació òssia, progressió lenta a la càrrega total de el peu en sabata de embenat durant 2 setmanes més.

* a les 6 setmanes després de la intervenció transició a sabates de confecció més còmoda de sola plana.

* a les 6 setmanes s’autoritza anar amb bicicleta.

* Reeducació de la marxa especialment de l’enlairament dit gros / atac de taló després de 6 setmanes.

* Retorn a un treball majorment sedentari després de 6 setmanes.

* Control radiològic i clínic final a les 12 setmanes postoperatòries.

* no s’autoritza la carrera abans de 12 setmanes.

* Per norma general no és necessària la retirada de material.

Errors, riscos i complicacions

* Elevació del primer metatarsià amb desenvolupament de l’anomenada metatarsàlgia de transferència: la causa principal és per la presa d i una falca amb excés de resecció dorsal del primer cuneïforme. Si la simptomatologia no es controla amb plantilles toves o amb suport encoixinat pot ser necessària una osteotomia subcapital en flexió del primer metatarsià.

* Excessiva flexió plantar del primer metatarsià amb la consegüent sobrecàrrega de el mateix (rar): un flexió plantar excessiva del primer metatarsià pot comportar una metatarsàlgia del primer ràdio. Normalment són suficients tècniques de calçat ortopèdic com ara els suports tous per controlar la clínica.

* Alteracions de la sensibilitat per lesió de la branca de l’nervi cutani dorsal medial: una tracció inadvertida amb el separador pot comportar en el postoperatori a una parestèsia o una sensibilitat disminuïda a la zona dorsomedial del primer ràdio. No és necessari un tractament especial. Si la continuïtat de l’nervi no s’ha interromput, les molèsties disminuiran notòriament en 12 setmanes. La persistència de la parestèsia no és indicació de cirurgia.

* Pseudoartrosi: les causes serien una insuficient exèresi de l’cartílag, una insuficient adaptació de les superfície articulars o un tractament ulterior insuficient. El risc d’una pseudoartrosi correspon a 5-10% de les intervenciones3,9,10. Per a les intervencions de revisió cal l’aportació d’un empelt de corticoesponjosa autòleg i continuar un tractament amb immobilització.

* Irritació de parts toves per l’implant: l’implant pot comportar irritació de parts toves o dels tendons que llisquen per sobre. No s’ha de retirar el material abans de 6 mesos.

* Afluixament o ruptura de material: es pot donar en casos rars un afluixament de l’material o un trencament del mateix. La causa més freqüent sol ser una pseudoartrosi. Està indicada una intervenció de revisió.

* En pacients majors, en cas de corticoteràpia crònica, o en cas de mal ús dels separadors poden donar-se alteracions de la cicatrització o necrosi de les vores. Amb mesures locals es pot obtenir un tancament per segona intenció.

* Infeccions de la ferida: les infeccions tant precoces com tardanes són molt rares. Es poden tractar amb un desbridament precoç quirúrgic i amb un antibiòtic dirigit per antibiograma generalment s’obté la curació.

* Síndrome de dolor regional complex tipus I ( “distròfia de Sudeck”): aquesta alteració de la regulació nerviosa és molt rara al peu. En tot cas si les dades clíniques i radiològiques sustenten el diagnòstic recomanem un tractament a l’estadi agut a força calcitonina, analgèsics, mesures físiques, com banys de contrast i drenatge limfàtic.

Resultats

Entre juny de l’any 2003 i octubre de l’any 2004 s’ha realitzat una artròdesi del primer articulació tarsometatarsiana estabilitzada amb la placa de Orthner-Lapidus en 56 pacients (42 dones, 14 homes; 64 peus). La mitjana d’edat en el moment de la cirurgia era de 51,1 anys. Les indicacions per a una artrodesi correctora van ser: una deformitat en peu pla avançada (primer angle intermetatarsiano > 18º) amb una hipermobilitat articular patològica en 58 peus i una artropatia degenerativa de la primera articulació tarsometatarsiana a sis peus.

Es va realitzar un gest de parts toves per a la correcció a nivell de la primera articulació metatarsofalàngica en tots els peus. A més si existia un angle anòmal articular distal es va practicar una osteotomia subcapital del primer metatarsià en 36 peus. Cal notar que els pacients que necessitaven una correcció de el 4t angle metatarsià no s’han inclòs en aquest estudi.

El tractament postoperatori estàndard va consistir en càrrega parcial en una sabata de sola rígida plantígrad. En alguns pacients poc col·laboradors o en pacients amb escàs reservori ossi es va col·locar una botina de guix durant 4 setmanes (total 8 pacients). No es van observar infeccions superficials o profundes. Un pacient va desenvolupar una distròfia simpàtica reflexa que ha precisat tractament durant diverses setmanes. Es va observar pseudoartrosi en 4 peus acompanyat en dos d’ells per afluixament de l’implant i els cargols. Van requerir intervenció de revisió que va consistir en retirada de material, cruentado de les superfícies, interposició d’empelt ossi autòleg corticoesponjoso, fixació interna i immobilització amb botina de guix.

Es van realitzar exploració clínica, radiològica i pedobarográfica en tots els pacients després una mitjana de 8,2 me- sos. Es va observar consolidació òssia després una mitjana de 9 setmanes. L’angle intermetatarsiano va poder millorar-se de 20,4º (18-26º) preoperatoris a 11,2º (7-13º) postoperatoris (figs. 14a ib i 15a ib). La càrrega disminuïda en el primer ràdio preoperatòriament es va poder millorar significativament amb cirurgia en 61 peus. La valoració en l’escala de l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society5 (puntuació màxima 100) va poder també millorar-se de forma significativa (p

Figures 14a ib

Imatge clínica (a) i radiològica (b) d’una deformitat avançada en peu pla amb hallux valgus i segon dit supraducto (dona de 55 anys).

Figures 15a ib

la mateixa pacient en imatge clínica (a) i radiològica (b) després de la correcció quirúrgica (artròdesi del primer articulació tarsometatarsiana, correcció de superfície articular mitjançant osteotomia subcapital, correcció de parts toves distal a nivell de metatarsofalàngica, escurçament de l’segon metatarsià, i artròdesi de la interfalàngica proximal de l’segon dit).

Tot i que el breu interval de seguiment no permet una valoració definitiva la placa en angle fix per la fixació de la primera articulació tarsometatarsiana, la incidència de pseudoartrosi és comparable a la publicada amb altres técnicas3,9,10. Un avantatge respecte a la tècnica amb cargols és la seva simplicitat i la possibilitat d’una càrrega immediata en el postoperatori.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *