Asma bronquial en l’ancià | Climent Gregori | Revista d’asma

Climent M, Martínez Moragón E. Rev Asma. 2018; 3 (3): 82-88

Autors

Maria Climent, Eva Martínez Moragón del Servei de Pneumologia. Hospital Universitari Doctor Peset. València, Espanya

Correspondència

Maria Climent a Avda. Gaspar Aguilar, 90. 46017 València, Espanya a Tel .: 626 52 96 77 a Correu electrònic: [email protected] a

Resum

El asma té una elevada prevalença en els majors de 65 anys. A més, aquests pacients presenten una alta morbimortalitat, una pitjor qualitat de vida i un pitjor control, generant amb tot això un alt consum de recursos sanitaris. Aquestes característiques són degudes possiblement al fet que en l’ancià la malaltia és més difícil de diagnosticar, s’associa a múltiples comorbiditats i el maneig terapèutic és més complicat. En aquesta població ens trobem amb dos fenotips diferents: l’asma que s’inicia en la infància i persisteix en l’edat adulta i l’asma que s’inicia en l’adult. Les característiques distintives entre els dos grups i el seu pronòstic no estan perfectament definits. En aquesta revisió analitzarem les característiques de l’asma en l’ancià per poder establir un adequat diagnòstic de la malaltia el més precoçment possible i facilitar el tractament més idoni a cada pacient.

Introducció

La incidència de l’asma en l’ancià ha anat en ascens en els últims anys a causa de la longevitat de la població global. Tot i la disminució de la mortalitat en la població asmàtica, els asmàtics ancians continuen sent un sector amb una alta morbimortalitat.

La prevalença de l’asma en l’ancià no és fàcil de conèixer, a causa de l’infradiagnòstic de la malaltia. Hi ha diversos estudis a nivell europeu i nord-americà que van estimar una prevalença variable (entre el 4% i el 8%) en els majors de 65 años1,2.

Aquesta població és la que presenta major consum de recursos sanitaris , amb múltiples exacerbacions que requereixen visites a urgències i ingressos hospitalaris, el que condiciona pitjors pronòstic, qualitat de vida i control de la enfermedad3. El cost sanitari, per tant, és més elevat, fet corroborat en diversos estudis, inclosos estudis nacionals com el AsmaCost4.

En el diagnòstic de l’asma en l’ancià hem de tenir en compte que hi ha dos fenotips diferents : l’asma que s’inicia en la infància i persisteix en l’edat adulta i l’asma que s’inicia en el adulto5-8. L’asma que s’inicia en la infància i persisteix en l’adult és el fenotip més estudiat i de què disposem de més evidència, amb un millor maneig terapèutic. En canvi, l’asma que s’inicia ja en l’edat adulta està més infradiagnosticat i de vegades és difícil de distingir de la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) en aquells pacients fumadors o amb malalties professionals relacionades amb la feina que han estat exercint al llarg de la seva vida laboral activa; per tot això disposem de menys estudis associats a aquest fenotip.

La importància de l’edat d’inici de l’asma

L’edat de començament de l’asma és un factor pronòstic important de la malaltia. En l’asma de l’ancià, la distinció entre l’asma de la infància i la que debuta a l’edat adulta ve determinada per identificar de forma clara l’edat d’inici de la malaltia, abans o després dels 40 anys. Com hem vingut assenyalant, no està clara la diferència entre aquestes dues formes d’asma, encara que segons els estudis realitzats en aquesta població es pressuposa que es tracta de dos fenotips diferenciats, amb diferent fisiopatologia, i que requereixen un maneig terapèutic i diagnòstic diferente9.

En els estudis previs realitzats s’ha comprovat que els pacients que inicien l’asma després dels 40 anys tenen una menor sensibilització al·lèrgica i menys manifestacions atópicas10. Per la seva banda, els asmàtics amb inici de la malaltia abans dels 40 anys presenten una major obstrucció irreversible a l’flux aeri amb major hiperinsuflació, possiblement a causa de l’remodelació de les vies respiratòries ia la inflamació persistent que ocorre durant el transcurs dels años11,12 . Això no obstant, es desconeixen altres característiques clíniques, funcionals i pronòstiques distintives entre els dos grups. La majoria dels estudis realitzats en aquesta línia d’investigació es veuen limitats per la seva reduïda grandària mostral i, per tant, no permeten extreure conclusions definitivas13,14.

Un estudi realitzat recientemente8 té com a objectiu entendre com afecta l’edat d’inici de l’asma en els aspectes clínics i fisiològics en l’edat adulta. Aquest estudi inclou 452 pacients majors de 60 anys dividits en dos grups, segons s’hagi produït l’inici de l’asma abans o després dels 40 anys.Es van comparar característiques funcionals, control de la malaltia, qualitat de vida i nombre d’exacerbacions. Els resultats van determinar que els pacients que iniciaven l’asma després dels 40 anys tenien menor sensibilització al·lèrgica. Per la seva banda, els pacients que iniciaven la malaltia abans dels 40 anys tenien una major obstrucció persistent de la via aèria, possiblement a causa de l’remodelamiento d’aquesta, o bé per la presència de bronquiectàsies o emfisema en alguns casos. A més, aquest grup s’associava a un major nombre de pacients amb història d’asma de risc vital amb necessitat d’intubació i amb augment dels trastorns depressius. No obstant això, tot i que existia un grup amb una pitjor funció pulmonar, no es van trobar diferències quant a control i nombre d’exacerbacions entre els dos grups de pacients.

En altres estudis previs a l’descrit també es va demostrar que hi havia una major obstrucció a l’flux aeri en els pacients que iniciaven la malaltia abans dels 40 anys. No obstant això, les diferències entre els dos fenotips pel que fa a simptomatologia i control de la malaltia són més dispars. Bramen i Cassino14,15 no van trobar diferències en el control entre els dos grups. En canvi, en l’estudi de Quadrelli16 sí que es va demostrar un pitjor control de la malaltia en els pacients que inicien la malaltia abans dels 40 anys.

Hi ha estudis que van trobar diferències pel que fa a l’associació amb patologia rinosinusal. L’estudi SARP17 va objectivar que els pacients que iniciaven la malaltia en edats primerenques s’associaven amb característiques d’asma greu i major patologia sinusal, fet que també es va corroborar en l’estudi GA2LEN18, que també associava aquest grup poblacional amb la presència de rinosinusitis crònica.

Els mecanismes implicats en aquests dos fenotips es desconeixen, encara que existeix en la literatura una proposta de possibles mecanismes implicats en els dos grups (Taula 1).

Taula 1. a Potencials mecanismes implicats en els dos fenotipos19

Asma > 65 añosEdad d’inici abans dels 40 anys

Asma > 65 anys Edat d’inici posterior als 40 anys

Genètica

Probable gen ambiental

Epigenètics , incloent estrès oxidatiu i telòmers escurçats

Infecció

In infeccions virals

Viral i bacteriana, superantígens microbians

Al·lèrgia

Probable

Improbable

Inflamació

Via Th2, eosinofílica

Via Th1 o Th2, neutrofílica i / o eosinofílica, immunitat innata, Th17, proteases

Ambiental

Al·lèrgens, guarderia, escola i lloc de treball

Lloc de treball, tipus d’habitatge

En conclusió, es necessiten més estudis que ens ajudin a comprendre i diferenciar els dos fenotips, per així poder oferir una millor atenció a l’pacient asmàtic millorant el control de la malaltia, la qualitat de vida i el pronòstic.

per aquest motiu, des del Grup Emergent d’Asma (GEA) s’ha iniciat un estudi multicèntric amb l’objectiu d’analitzar les característiques de l’asma en una sèrie consecutiva de pacients asmàtics majors de 65 anys. Els pacients es dividiran en dos grups en funció de l’edat d’inici de l’asma: inici de la malaltia en edats primerenques (abans dels 40 anys d’edat) i inici de la malaltia en edats tardanes (després dels 40 anys). En tots ells s’analitzarà la funció pulmonar, la inflamació bronquial, el control de la malaltia, la qualitat de vida, el nombre i gravetat de les exacerbacions, la presència de comorbiditats i el grau i tipus d’incompliment terapèutic.

Característiques generals de l’asma en l’ancià

sIMPTOMATOLOGIA I FORMA dE PRESENTACIÓ

la simptomatologia no difereix de la de la població jove. Es presenta amb dispnea, tos, sibilàncies i opressió toràcica de predomini nocturn i amb l’esforç. El problema principal és la manca de percepció dels símptomes per part dels pacients, que consideren dins de la “normalitat” tenir dispnea causa de la seva edat, a més d’associar altres patologies que poden tenir la mateixa simptomatologia, com són la MPOC, la insuficiència cardíaca congestiva o l’obesitat, entre d’altres, de manera que el diagnòstic diferencial pot arribar a ser dificultós en ocasions.

Les dues malalties que es poden confondre més freqüentment amb l’asma són la MPOC i la insuficiència cardíaca .

La MPOC s’ha de sospitar en aquells pacients que estan o han estat exposats a fum de tabac i que presenten una obstrucció a l’flux aeri irreversible, dades que es poden acompanyar d’altres proves respiratòries, com la difusió (DLCO ), i de proves d’imatge, com la tomografia axial computeritzada (TAC), per valorar l’existència d’emfisema.

la insuficiència cardíaca també pot produir una simptomatologia similar a la d’l’asma, amb sibilacions, dispnea, símptomes nocturns associats a la ortopnea i dispnea paroxística nocturna. Per aquesta raó, en els pacients que a més associïn factors de risc cardiovascular, com hipertensió arterial, diabetis, cardiopatia isquèmica o arítmies, s’ha de fer una avaluació cardiològica integral per descartar aquesta patologia.

Segons els estudios20, el factor desencadenant més freqüent és l’inici d’una infecció de l’tracte respiratori superior, tot i que també pot estar provocada per exposició a irritants o factors ambientals, o ser degut a la presa de medicaments com els AINES, betablocadors o IECAS, fàrmacs comunament utilitzats per aquest tipus de pacients que presenten diverses comorbiditats.

Per aquest motiu, és imprescindible realitzar una història clínica detallada, amb els possibles factors precipitants que puguin desencadenar o agreujar l’asma, realitzant un adequat diagnòstic diferencial i valorant les possibles comorbiditats associades que estiguin contribuint a un mal control de la malaltia.

DIAGNÒSTIC

a l’igual que passa amb altres òrgans, els pulmons envelleixen, produint-se una pèrdua contínua de les seves funcions a mesura que avança l’edat. Hi canvis tant a nivell de la caixa toràcica com de la funció pulmonar. La funció pulmonar disminueix amb l’avanç de l’edat.

Espirometria i prova broncodilatadora

És la prova inicial a realitzar abans de res pacient amb sospita d’asma i per avaluar la funció pulmonar en aquells ja diagnosticados21,22. No obstant això, cal tenir en compte que el FEV1 (volum espiratori forçat en el primer segon) i la FVC (capacitat vital forçada) disminueixen de forma progressiva amb el pas dels anys. La taxa estimada de disminució de l’FEV1 és de 25-30 ml / any a partir dels 35-40 anys d’edat, i es duplicarà a 60 ml / any després dels 70 años20. Aquest descens es produeix per l’augment de la rigidesa de la caixa toràcica, l’augment de l’volum residual, la reducció dels músculs respiratoris, la pèrdua de la capacitat elàstica pulmonar i el remodelamiento bronquial5,23.

Les principals alteracions funcionals de l’asma són l’obstrucció de l’flux aeri, la seva reversibilitat, la variabilitat i la hiperresposta bronquial. El diagnòstic d’asma s’estableix en base a tres pilars bàsics: símptomes de sospita de la malaltia, demostració de forma objectiva d’una obstrucció reversible i variable dels fluxos espiratoris i, finalment, comprovació de bona resposta a l’tractament antiasmàtic.

L’obstrucció a l’flux aeri es determina per una relació FEV1 / FVC per sota el límit inferior dels valors de referència, que arbitràriament se situa en 0,7. No obstant això, aquesta relació disminueix amb l’edat a causa de la disminució de la retracció elàstica, de manera que aquest criteri pot originar una sobreestimació de l’obstrucció en pacients d’edat avanzada12. D’aquí la importància de correlacionar les proves funcionals amb una clínica compatible i realitzar altres proves diagnòstiques.

La prova de reversibilitat és positiva quan es produeix un augment de l’FEV1 postbroncodilatador de el 12% i de 200 ml respecte a el valor basal després de la inhalació d’un agonista beta-adrenèrgic d’acció curta. No obstant això, hi ha una peculiaritat en la població anciana, i és que hi ha una disminució de l’nombre de receptors beta-adrenèrgics en els músculs llisos de la via respiratòria conforme avança l’edat, de manera que aquests pacients poden tenir una manca de resposta broncodilatadora. Una de les alternatives quan la prova broncodilatadora sigui negativa amb un beta-adrenèrgic és realitzar el postbroncodilatador amb anticolinèrgics d’acció ràpida, ja que, a diferència dels receptors beta-adrenèrgics, els receptors anticolinèrgics romanen estables amb el pas dels anys6.

Una prova broncodilatadora amb glucocorticoides per diagnosticar la malaltia i poder diferenciar l’asma d’altres entitats és molt interessant en la pràctica, especialment en la gent gran. Com indiquen les guies de pràctica clínica, la millora de l’FEV1 després de dues setmanes de tractament amb glucocorticoides sistèmics també demostra la reversibilitat a el flux aeri i seria diagnòstica d’asma.

La variabilitat mesura pel pic de flux espiratori (PEF) pot ser útil en el diagnòstic i el seguiment dels pacients més joves amb asma, però la mala coordinació i la debilitat muscular en alguns pacients d’edat avançada pot conduir a una lectura inexacta, pel que en general no és un procediment recomanable en la gent gran.

Prova de provocació bronquial

Davant la sospita d’asma amb una clínica compatible però amb proves funcionals normals i test broncodilatador negatiu hem de realitzar una prova de provocació bronquial. No hi ha una contraindicació per realitzar aquesta prova per l’edat de l’pacient, però aquest ha de ser capaç de realitzar maniobres espiromètriques reproduïbles.

La prova de provocació bronquial amb metacolina té una elevada sensibilitat però una limitada especificitat, per la qual que un resultat negatiu descarta la malaltia però un resultat positiu no la confirma. Cal tenir en compte que la hiperresposta bronquial també està present en altres malalties, com rinitis al·lèrgica, MPOC, bronquiectàsies, fibrosi quística o insuficiència cardíaca. A més, el grau d’hiperreactivitat augmenta amb l’edat, sobretot en aquells asmàtics que a més tenen altres factors associats, com són el tabaquisme, la presència d’atòpia i l’obstrucció de les vies respiratorias11. Per aquesta raó hem de ser cautelosos a l’hora d’interpretar els resultats d’aquesta prova en aquest tipus de pacients.

Fracció exhalat d’òxid nítric (FENO)

El paper de la FENO en la població asmàtica anciana no està establert. A l’sembla, en els pacients ancians amb asma en tractament amb corticoides inhalats la FENO no està elevada, i es desestima la seva realització rutinària en aquest grup de pacientes6,24.

Estudi inmunoalérgico

diversos estudis han demostrat que hi ha una disminució dels nivells d’IgE total i específica25-27, el que podria explicar la disminució de símptomes al·lèrgics en aquests pacients. També hi ha una disminució de la resposta a l’prick test en aquesta població. No obstant això, la relació entre la IgE total i la malaltia al·lèrgica persisteix en la gent gran, de manera que els subjectes amb nivells més alts d’IgE tenen més probabilitats de tenir rinitis al·lèrgica o asma28,29.

L’estudi TENOR30 analitzava la història natural de l’asma greu en pacients adults en comparació amb la de la població jove asmàtica, revelant com a resultat que els pacients d’edat avançada tenien menors nivells d’IgE total, menor positivitat de les proves cutànies, menor atòpia i menys rinitis al·lèrgica que la població jove.

No obstant això, l’estudi al·lergològic també s’ha de fer en els pacients ancians, de forma anàloga a com es realitza en els asmàtics joves.

INFLAMACIÓ BRONQUIAL

la disfunció de el sistema immunològic provocada per l’envelliment s’anomena inmunosenescencia31, i afecta tant a la immunitat innata com a l’adaptativa.

l’impacte clínic més important és una major susceptibilitat a les infecci ons, tant virals com bacterianes, de les vies aèries respiratòries. En asmàtics majors i en nens les infeccions respiratòries virals estan associades amb un empitjorament de l’control de l’asma.

Els estudis suggereixen que l’estrès antigènic sostingut durant tota la vida condueix a una disminució de les cèl·lules T naive en el compartiment tímic i en la perifèria, també relacionada amb la disminució en la generació de cèl·lules naive, una disminució de les cèl·lules T i de les funcions de les cèl·lules B.

Hi ha estudis que van tractar d’analitzar mitjançant rentat broncoalveolar i citologia d’esput les característiques cel·lulars en aquest tipus de pacients. Concloïen que hi havia un major percentatge de neutròfils i un menor de macròfags i un augment de cèl·lules T CD4 +, neutròfils, elastasa de l’neutrófilo, immunoglobulines i citocines, com ara IL-6 i IL-8, així com un augment en l’alliberament d’anió superòxid i altres subproductes de l’activació de neutrófilos11.

comorbiditats en l’asma de l’ancià

Les diferents comorbilitats presents en l’asma poden afectar el control de la malaltia (Figura 1). Aquestes comorbiditats poden ser part de l’procés fisiopatològic de la malaltia, canviar el fenotip de l’asma, actuar com a factors de confusió en el diagnòstic o avaluació de l’control de l’asma i / o resultar d’exposicions ambientals específicas32-35.

figura 1. a Comorbiditats al asma34

en un estudi de Soriano36 et al. es va analitzar l’associació entre l’asma en majors de 65 anys i diverses patologies (especialment, malalties cardíaques i respiratòries), objectivant un major risc d’incidència de pneumònia, infeccions respiratòries, infarts de miocardi i angines de pit.

En altres estudis s’ha objectivat que el sobrepès i la obesidad37 s’associen a un pitjor control de l’asma ja pitjor qualitat de vida, amb una resposta menor als corticoides inhalats en comparació amb els asmàtics que presenten un pes normal.

la síndrome d’apnees-hipopnees de l’sueño38, que sovint s’associa als pacients obesos, també implica un pitjor control de la malaltia.

Un gran percentatge de pacients asmàtics presenten símptomes relacionats amb el reflux gastroesofàgic (RGE). El RGE pot provocar broncoconstricció a la via aèria per diversos mecanismes, com la microaspiració crònica d’àcids gàstrics a les vies respiratòries. Havemann et al.39 van concloure que existia una associació significativa entre el RGE i l’asma.

L’ansietat i la depressió són altres comorbiditats que s’associen freqüentment en els pacients asmàtics, sobretot en aquells que presenten un asma greu persistent mal controlada. Els trastorns psicològics, a l’igual que poden desencadenar símptomes relacionats amb l’asma, poden afectar l’adherència a l’tractament, provocant un pitjor control de la malaltia i un augment dels recursos sanitaris.

Les influències d’aquestes condicions en l’asma són variables i moltes d’elles encara són incertes; però, poden alterar les respostes de l’asma a la teràpia actual. Per aquest motiu, cal una avaluació sistemàtica i un tractament adequat d’aquestes comorbiditats associades a l’asma perquè formin part de l’maneig diagnòstic / terapèutic de l’pacient asmàtic.

Maneig terapèutic de l’asma de l’ancià

el maneig terapèutic en aquesta població té certes peculiaritats, però en realitat no difereix del de la població jove. Els principals problemes que hem de tenir presents són:

  1. Presència de comorbiditats associades.
  2. Polimedicació, amb el conseqüent risc d’interaccions farmacològiques.
  3. Presa de medicaments per altres patologies que poden provocar broncoconstricció, com són els AINES, els IECAS, betabloquejants no selectius, etc..
  4. Dificultats en l’adherència i el maneig dels dispositius d’inhalació.

s’ha demostrat que l’adhesió a la teràpia inhalada pot estar influenciada per factors sociodemogràfics, ja que tenir una edat menor de 50 anys i estar en situació laboral activa són factors de risc independents per la falta d’adherència. En els pacients grans és més freqüent que la manca d’adherència sigui inconscient, per problemes d’ensinistrament en el dispositiu d’inhalació o mala interpretació de la posologia prescrita.

Al mercat hi ha massa dispositius d’inhalació i no resulta senzill , ni per al personal sanitari ni per als farmacèutics, conèixer el maneig adequat de cada un d’ells, per la qual cosa és fàcil comprendre que especialment la gent gran tinguin dificultats. A més, en la població anciana poden coexistir dèficits cognitius o físics que dificultin la utilització d’algun tipus de dispositiu. Per això hem individualitzar el tractament, intentant prescriure el dispositiu que sigui més idoni segons l’estat i situació basal de l’malalt, i per descomptat confirmar de forma periòdica que aquest és capaç de utilitzar-lo de forma adequada.

Els dispositius de pols seca precisen d’un flux inspiratori major, el que implica que alguns pacients ancians no puguin assolir-lo, especialment si a més tenen obstrucció a l’flux aeri.

Els inhaladors de cartutx pressuritzat tenen com a principal inconvenient que precisen d’una coordinació entre pulsació i inhalació, problema que es podria minimitzar-lo amb una càmera d’espai.

quant a la prescripció de l’tractament de manteniment de l’asma, no hi ha diferències pel que fa a el tractament de les persones més joves, però sí convé tenir presents i intentar evitar els possibles efectes adversos dels medicaments, ja que els pacients grans tenen més risc de patir-los. Són més sensibles a patir els efectes adversos locals dels glucocorticoides inhalats (candidiasi oral, tos o disfonia) i dels glucocorticoides orals (cataractes, osteoporosi, diabetis, infeccions, etc.). També presenten menys sensibilitat als broncodilatadors beta-adrenèrgics; per això la seva ocupació, en ocasions excessiu, podria produir-taquicàrdies, augment de l’interval QT en l’electrocardiograma i alteracions de l’potassi en sang, de manera que cal estar atents a aquests possibles efectes secundaris. Quant als anticolinèrgics, hem de tenir cura en pacients amb glaucoma o per si pogués aparèixer retenció urinària en homes. Menció especial mereix la teofil·lina, l’ús s’ha reduït considerablement en l’última dècada per qüestions de seguretat, especialment en la gent gran.L’estret rang terapèutic, les malalties concomitants que puguin alterar la cinètica de teofil·lina i les interaccions amb altres fàrmacs que afecten la seva aclariment fan que sigui necessari monitoritzar els nivells de teofilina en sang. Una toxicitat per teofil·lina pot produir convulsions i arítmies cardíaques, com la fibril·lació auricular i taquicàrdies supraventriculars o ventriculars. Finalment, recordem que els biològics no estan contraindicats per motius d’edat i, en concret, el omalizumab (fàrmac que porta més temps al mercat i sobre el qual es té més experiència) s’ha mostrat segur i eficaç en la població anciana. No obstant això, la immunoteràpia, en concret el liofilitzat oral estandarditzat d’àcars de la pols domèstica, no està indicat, segons la seva fitxa tècnica, en persones majors de 65 anys.

Bibliografia

  1. Stupka I, DeShazo R. Asthma in sèniors: Part 1. Evidence for underdiagnosis, undertreatment and increasing Morbidity and mortality. Am J Med. 2009; 122: 6-11.
  2. Oraka I, Kim HJ, King ME, Callahan DB. Asthma prevalence among US elderly by age groups: age still matters. J Asthma. 2012; 49: 593-9.
  3. Bellia V, Pedone C, Catalano F, Zito A, Davi I, Palange S, et al. Asthma in the Elderly. Mortality Rate and Associated Risk Factors for Mortality. Chest. 2007; 132: 1175-1182.
  4. Martínez-Moragón E, Serra-Batllés J, De Diego A, Palop M, Casan P, Ros-Terrés C, et al. Cost econòmic de l’pacient asmàtic a Espanya (estudi AsmaCost). Arch Bronconeumol. 2009; 45: 481-6.
  5. A el-Alawi M, Hassan T, Chotirmall SH. Advances in the diagnosi and management of Asthma in older adults. Am J Med. 2014; 127: 370-8.
  6. Hanania NA, King MJ, Bramen SS, Saltoun C, Wise RA, Enright P, et a l’.; Asthma in Elderly workshop participants. Asthma in the Elderly: Current Understanding and Future Research Needs – A Report of a National Institute on Aging (NIA) Workshop. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128 (3 Suppl): S4-24.
  7. Lindner K, Panaszek B, Machaj Z.. Pol Arch Med Wewn. 2007; 8: 350-4.
  8. HERSCHER ML, Wisnivesky JP, Busse PJ, Hanania NA, Sheng T, Wolf MS, et al. Characteristics and Outcomes of older adults with Long-standing versus Late-Onset-Asthma. J Asthma. 2017; 54: 223-9.
  9. Siroux V, Garcia-Aymerich J. The investigation of asthma phenotypes. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011; 11: 393-9.
  10. Baptist AP, Ross JA, Clark NM. Older adults with asthma: does age of asthma onset make a difference? J Asthma. 2013; 50: 836-41.
  11. Battaglia S, Benfante A, Scichilone N. Asthma in the older adult: presentation, considerations and clinical management. Expert Rev Clin Immunol. 2015; 11: 1297-308.
  12. Scichilone N, Pedone C, Battaglia S, Sorino C, Bellia V. Diagnosi and management of asthma in the elderly. Eur J Intern Med. 2014; 25: 336-42.
  13. Burrows B, Barbee RA, Cline MG, Knudson RJ, Lebowitz MD. Characteristics of asthma among elderly adults in a sample of the general population. Chest. 1991; 100: 935-42.
  14. Bramen SS, Kaemmerlen JT, Davis SM. Asthma in the elderly. A comparison between patients with recently acquired and long-standing disease. Am Rev Respir Dis. 1991; 143: 336-40.
  15. Cassino C, Berger KI, Goldring RM, Norman RG, Kammerman S, Ciotoli C, et al. Duration of asthma and physiologic outcomes in elderly nonsmokers. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1423-8.
  16. Quadrelli SA, Roncoroni AJ. Is asthma in the elderly really different? Respiration. 1998; 65: 347-53.
  17. Moore WC, Meyers DA, Wenzel ES, Teague WG, Li H, Li X, et a l’.; National Heart, Lung, and Blood Institute ‘s Severe Asthma Research Program. Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in the Severe Asthma Research Program. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: 315-23.
  18. Jarvis D, Newson R, Lotvall J, Hastan D, Tomassen P, Keil T, et al. Asthma in adults and its association with chronic rhinosinusitis: the GA2LEN survey in Europe. Allergy. 2012; 67: 91-8.
  19. King MJ, Hanania NA. Asthma in the elderly: current knowledge and future directions. Curr Opin Pulm Med. 2010; 16: 55-9.
  20. Yáñez A, Cho SH, Soriano JB, Rosenwasser LJ, Rodrigo GJ, Rabe KF, et al. Asthma in the elderly: what we know and what we have de usuaris to know. World Allergy Organ J. 2014; 7: 8.
  21. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. Disponible from: www.ginasthma.org.
  22. Guia Espanyola per al Maneig de l’Asma. En http://www.gemasma.com.
  23. Reed, CE. Asthma in the elderly: diagnosi and management. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126: 681-7.
  24. Columbo, M, Wong B, Panettieri RA Jr, Rohr AS. Asthma In The Elderly: The Role Of Exhaled Nitric Oxide Measurements. Respir Med. 2013; 107: 785-7.
  25. Hanneuse I, Delespesse G, Hudson D, De Halleux F, Jacques JM. Influence of ageing on IgE-mediated reactions in Allergic patients. Clin Allergy. 1978; 8: 165-74.
  26. Jarvis D, Luczynska C, chinn s, Burney P. L’Associació d’edat, sexe i fumar amb IgE Total i IGE específica. CLIN EXP ALLERGER. 1995; 25: 1083-91.
  27. Stoy PJ, Roitman-Johnson B, Walsh G, Gleich GJ, Mendell N, Yunis E, et al. Nivells d’envelliment i immunoglobulina de sèrum, proves immediates de la pell, Rast. J Allergy Clin Immunol. 1981; 68: 421-6.
  28. Annema JT, Sparrow D, O’Connor GT, Rijcken B, Koëter GH, Postma DS, et al. Els símptomes respiratoris crònics i la competència de les vies respiratòries a la metacolina estan associades amb l’eosinofília en els homes més grans: l’estudi d’envelliment normatiu. EUR Respir J. 1995; 8: 62-9.
  29. king mj, bukantz sc, phillips s, mohapatra ss, tamulis t, lockey rf. El sèrum total IGE i IGE específic a dermatophagoides Pteronyssinus, però no eosinòfil proteïna catiònica, són més propensos a ser elevats en pacients asmàtics ancians. Al·lèrgia a l’asma proc. 2004; 25: 321-5.
  30. Slavin Rg, Haselkorn t, Lee Jh, Zheng b, Deniz y, Wenzel Se; Grup d’estudis Tenor. Asma en adults majors: Observacions de l’epidemiologia i Història Natural de l’Asma: Estudi de resultats i règims de tractament (tenor). Ann Allergy Asma Immunol. 2006; 96: 406-14.
  31. aw d, Silva ab, palmer db. Immunosescència: reptes emergents per a una població envellida. Immunologia. 2007; 120: 435-46.
  32. boulet lp, boulay mè. Comorbiditats relacionades amb l’asma. Expert Rev Respir Med. 2011; 5: 377-93.
  33. Thomas m, preu D. Impacte de les comorbiditats sobre l’asma. Immunol expert Rev a Clin. 2008; 4: 731-42.
  34. boulet lp. Influència de les condicions comòrbides de l’asma. EUR Respir J. 2009; 33: 897-906.
  35. Pérez de Llano la, González FC, Añón OC, Perea MP, Carunco MV, Villar AB; Proyecto Camaron (Control del Asma Mediante El Anàlisi Regular del Óxido Nítrico). . Arc bronconeumol. 2010; 46: 508-13.
  36. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell Al. Patrons de comorbiditats en la nova còpia i l’asma diagnosticats de nou en atenció primària. Pit. 2005; 128: 2099-107.
  37. juel ct, Ulrik cs. Obesitat i asma: impacte en la gravetat, el control de l’asma i la resposta a la teràpia. Respireu la cura. 2013; 58: 867-73.
  38. Teodorescu m, Polomis da, Hall Sv, Teodorescu Mc, Gangnon Re, Peterson AG, et al. Associació de risc d’apnea obstructiu del son amb control d’asma en adults. Pit. 2010; 138: 543-50.
  39. havemann bd, henderson ca, el-serag hb. L’associació entre la malaltia de reflux gastro-oesofàgic i l’asma: una revisió sistemàtica. Gut. 2007; 56: 1654-64.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *