Diagnòstic tardà de la infecció per VIH

EDITORIAL

Diagnòstic tardà de la infecció per VIH

Batega diagnosi of HIV infection

Mercedes Díez

Unitat d’Epidemiologia de VIH i Conductes de Risc. Secretaria de el Pla Nacional sobre la Sida / Centre Nacional d’Epidemiologia. [email protected]

A mitjans de la dècada de 1990, l’expansió de la teràpia antiretroviral de gran activitat va tenir un impacte extraordinàriament positiu sobre la morbimortalitat causada pel virus de la immunodeficiència humana (VIH) allà on es va facilitar el tractament a la població infectada.

els països mes afectats per la pandèmia de VIH no tenien els recursos i la infraestructura necessaris per fer arribar el tractament als que ho necessitaven, per la qual cosa ONUSIDA va promoure la iniciativa “3 x 5” amb l’objectiu d’aconseguir que tres milions de malalts a tot el món tinguessin accés a tractament efectiu per a l’any 2005. Posteriorment, en una fita històrica, els governs es van comprometre a aconseguir en 2010 l’accés universal a el tractament de tots aquells que ho necessiten. Per verificar el progrés realitzat i decidir accions futures se celebrarà una Reunió d’Alt Nivell sobre Sida a Nova York, al juny de 20111.

Al costat de la manca de recursos, l’obstacle més important perquè els infectats amb VIH es beneficiïn plenament de l’tractament antiretroviral és la ignorància de la seva situació per una part important d’ells. La proporció de la població infectada que no està diagnosticada és majoritària en els països en desenvolupament, però fins i tot en la Unió Europea (UE) s’estima que representa el 30% de les persones vives amb VIH. A més de l’efecte deleteri que té aquest desconeixement per als malalts, el seu impacte sobre la salut pública és demolidor. Als Estats Units s’ha estimat que el 25% d’infectats sense diagnosticar és responsable de la transmissió en el 54% de les noves infeccions degudes a VIH. D’altra banda, el diagnòstic tardà de la infecció comporta el deteriorament de la immunitat de l’pacient i encareix enormement el tractament de les persones en aquesta situació.

Les greus repercussions individuals i socials que té l’existència de la fracció no diagnosticada han determinat que, a l’objecte de reduir-la, la promoció de la diagnosi d’hora de la infecció s’hagi convertit en una prioritat.

Idealment, la infecció per VIH hauria diagnosticar el més aviat possible després de produir-se la transmissió, però l’escassa especificitat de la malaltia per seroconversió i la llarga durada, fins i tot en absència de tractament, de l’etapa asimptomàtica, dificulta el procés. En aquest context, es considera que, com a mínim, el diagnòstic s’hauria de fer abans que la situació immunològica de l’pacient es deteriori prou com per requerir tractament; per aquest motiu les definicions més acceptades actualment assenyalin com a fets definitoris de l’diagnòstic tardà l’existència d’alguna malaltia definitòria de sida o la presència de menys de 350 cèl·lules / ml de limfòcits CD4 en el moment de diagnosticar-la infecció per VIH.

Si es defineix diagnòstic tardà com la presència de menys de 350 CD4 / ml a la diagnosi de VIH, a Espanya, el 2009, es trobaven en aquesta situació el 50,2% dels nous diagnòstics. Un 30,4% presentaven menys de 200 CD4 / ml, és a dir el seu sistema immune patia un greu deteriorament que podia causar el desenvolupament d’alguna de les malalties diagnòstiques de sida en qualsevol moment. Xifres similars a les del nostre país s’han trobat en aquells països de la UE que disposen d’aquesta información2.

La distribució de l’diagnòstic tardà no és aleatòria. A Espanya els més afectats per aquesta situació són els immigrants, en particular els procedents de Llatinoamèrica o Àfrica Subsahariana, les persones que es van infectar per compartir material d’injecció o per contacte heterosexual, els majors de 40 anys i els homes. La menor freqüència de diagnòstic tardà entre les dones s’atribueix als programes de cribratge prenatal d’VIH i s’observa en tots els països on aquests s’han implantat massivament.

Què fer davant aquesta situació? Qualsevol estratègia per disminuir el diagnòstic tardà ha de garantir que tota persona que desitgi realitzar-se la prova de VIH pugui fer-ho. Això requereix que el test sigui gratuït i accessible, i que es garanteixin la confidencialitat dels seus resultats i els drets dels pacients. No obstant això, tot i que aquests requisits es compleixin, hi ha moltes persones infectades que no perceben el seu risc, o bé temen l’estigma que assola als infectats, de manera que no sol·liciten el test. Això ha portat a impulsar polítiques que propugnen l’oferta de la prova de VIH per part dels professionals sanitaris, una cosa que es coneix en anglès com “provider iniciated testing”.En línies generals, per a països com Espanya amb epidèmies concentrades, hi ha dos grans estratègies per dur a terme aquesta iniciativa. La primera, implantada per primera vegada a Estats Units el 2006, promou que, quan s’arribi a un cert llinda de prevalença fixat allà el 0,1% a partir d’el qual el procediment és cost-efectiu, els sanitaris ofereixin sistemàticament el test de VIH a tota persona que sol·liciti assistència sanitària per qualsevol causa2. La segona opció proposa que l’oferta no es faci de forma generalitzada, sinó dirigida a aquells subgrups de població on la probabilitat d’infecció és més alta, bé per la major freqüència de conductes de risc entre ells -cas dels interns presons o perquè hi hagi signes / símptomes de malalties definitòries de sida o lligades a VIH, com la tuberculosi, les infeccions de transmissió sexual o les hepatitis3. En benefici de la factibilitat, les dues estratègies propugnen la simplificació de l’procés de realització de l’test -generalment el consentiment per part de l’pacient i el consell pre-prova- però les propostes concretes per dur a terme aquesta simplificació poden variar bastant. Les dues opcions contemplen l’oferta generalitzada de cribratge en les embarassades i la determinació obligatòria de VIH en els donants de sang i òrgans.

A més de l’oferta universal o selectiva de el test per part dels sanitaris, les polítiques de disminució de l’diagnòstic tardà de VIH solen abordar altres aspectes com són la periodicitat de realització de la prova, la implantació de programes de detecció comunitaris i l’accés a proves ràpides per a la detecció de virus.

Diferents organismes internacionals i institucions sanitàries d’alguns països recomanen que certes poblacions es facin el test periòdicament; en el cas dels homes que mantenen relacions sexuals amb altres homes s’ha indicat una periodicitat d’un any en absència de pràctiques de risc conegudes, mentre que per als injectors de drogues es suggereix un interval d’entre sis i dotze mesos.

els programes comunitaris de detecció de VIH tenen per objecte facilitar l’accés a el test de determinades poblacions mitjançant l’oferta de la prova fora dels establiments sanitaris i entre els llocs més comuns on es duen a terme estan les farmàcies i els centres comunitaris. En tots dos casos, com també en els programes d’acostament que es realitzen al carrer o en ocasió d’esdeveniments especials com el dia de l’orgull gai, les proves ràpides per a la detecció de VIH, la sensibilitat i especificitat són molt altes, són essencials per a el seu desenvolupament.

al desembre de 2010, el Centre Europeu per al Control de la Malaltia (ECDC en les seves sigles en anglès) va publicar un document-guia amb l’objectiu d’informar el procés de desenvolupament, monitorització i avaluació de les estratègies nacionals de realització de la prova de VIH en els països de la UE5. Qualsevol estratègia nacional s’ha de basar en els principis següents: a) prova voluntària i confidencial, amb consentiment informat que hauria d’estar documentat, el que no implica necessàriament la signatura de l’pacient; b) garantia d’accés a l’tractament i als serveis sanitaris i preventius; c) compromís polític, incloent provisió de recursos suficients i utilització cost-efectiva d’aquests; d) polítiques per reduir l’estigma; e) eliminació de barreres financierolegales, incloent les normes d’obligatorietat -excepte en donacions de sang i trasplantaments- i promulgació de lleis antidiscriminatòries; f) participació de tots els implicats en el desenvolupament i implantació de l’estratègia de promoció de el test; g) inclusió de el test de VIH com a part integral de tota estratègia sanitària relacionada d’una o altra manera amb el VIH.

En aplicació d’aquest últim punt, el ECDC fa especial referència a la sanitat penitenciària, assenyalant que , quan se sap o sospita que la prevalença de VIH a les presons d’un país és alta, l’accés dels interns a la prova de VIH, de forma voluntària i confidencial i afegint, si és possible, el cribratge per altres ITS i per les hepatitis víriques, ha de ser una part essencial dels programes nacionals dirigits a expandir la prova de VIH i reduir el diagnòstic tardà. Cal assenyalar que la política d’integració de les presons en les estratègies nacionals de prevenció de VIH, incloent l’accés a la diagnosi de VIH, és una realitat a Espanya des de fa ja molt de temps, i sens dubte ha contribuït de manera decisiva a que la sanitat penitenciària espanyola sigui un referent mundial.

Referències bibliogràfiques

1. ONUSIDA. Accés universal a la prevenció, tractament, atenció i suport relacionats amb el VIH: des dels països a les regions fins a la reunió d’alt nivell sobre sida i més enllà. Full de Ruta 2011. Ginebra: ONUSIDA; 2011.Disponible en: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/document/2011/2011_UA_roadmap_es.pdf.

2. Centre europeu de prevenció i control de malalties / Oficina regional per a Europa. Vigilància del VIH / SIDA a Europa 2009. Estocolm: ECDC; 2010.

3. Branson BM, Handfield HH, Lampe Ma, Janssen Rs, Taylor AW, Lys SB, Clark Je, et al. Recomanacions revisades per a proves de VIH d’adults, adolescents i dones embarassades en la configuració de la salut. MMWR 2006; 55 (RR14): 1-17.

4. Senseida / qui. Orientació sobre proves de VIH i assessorament per al proveïdor en les instal·lacions sanitàries. Ginebra: sense guia / Qui; 2007

5. Centre europeu de prevenció i control de malalties. Proves de VIH: augmentar la captació i l’eficàcia a la Unió Europea. Estocolm: ECDC; 2010.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *