Enfermedad Renal Por Depósito Idiopático de Cadenas Livianas: Cas Clínico

Casos clínicos

Enfermedad renal per dipósito idiopático de cadenes livianas. Cas Clínic

Implicació renal en malalties de la cadena de llum idiopàtica. Informe d’un cas

Hernán Trimarchi1, Fernando Lombi1, Mariano Forrester1, Vanesa Pomeranz1, Oscar Rabinovich3, Germán R. Stemmelin3, Pablo A. Ruiz2, Alejandro Iotti4, Pablo Young2

1Servicios de Nefronía,
2Clínica Médica,
3hematología y
4anatomía Patológica, Hospital Britànic de Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia A:

malaltia de la cadena de llum idiopàtica (ILCD ) És una malaltia sistèmica caracteritzada per un dipòsit en diferents òrgans de les immunoglobulines monoclonals de cadena de llum, produïdes per un clon anormal de cèl·lules de cèl·lules. Normalment es troba en el curs de la cèl·lula de plasma Dyscrasia i en altres alteracions limfoproliferatives; No obstant això, pot ocórrer en absència de qualsevol malaltia hematològica i es denomina idiopàtica. Informem d’un mol de 51 anys admesos a l’hospital a causa d’Anasarca. L’avaluació de laboratori va mostrar una creatinina sèrum de 1,4 mg / dl, una albumina sèrum de 14,6 g / dl, un colesterol sèric de 687 mg / dl i una proteinúria de 5,3 g / dia cadenes lleugeres amb predomini d’un component monoclonal es van identificar Les proteïnes urinàries per les cadenes d’electroforesi i Kappa van ser identificats per la immunofixació. Una biòpsia renal va mostrar una glomerulopatia nodular difusa amb una atròfia tubular del 35% i l’esclerosi intersticial. La microscòpia elèctrònica va confirmar la deposició de la cadena de llum. La biòpsia de medul·la òssia va mostrar una hiperplàsia mieloide. L’patient va ser tractat inicialment amb metilprednissolona i plasmapherisis amb una reducció de la creatinina sèrica i la desaparició del component urinari de Kappa. Àlbuminuriapersisted i es va diagnosticar una síndrome complexa inflamatòria de la desnutrició. Hemodiàlisi amb ultrafiltració es va iniciar juntament amb el ciclofosfamida. Patient rebenthemodialysisforsixmonths i continuat amb metilprednisolona.

Paraules clau: cadenes lleugeres d’immunoglobulina; Proteinúria; Plasmapherisis; Diàlisi renal.

La enfermedad por cadenes livianas (ECL) es una enfermedad sistémica caracteritzada por el dipósito de cadenes Livianas de inmunoglobulinas monoclonales en varios a Varios Producidos Por Un clon anormal de célules B. Antonovych va descriure Las Cadenas Livianas monoclonales El Año 1973 i la Enfermedad Por Depósito de Cadenas Livianas Fue Confirmada Por Randall Y Col 19 1966. Se Suele Encontrar en el curso de Células Plasmáticas, en Otros trastornos linfoproliferativos, pecat Embargo, puede ocurrir en ausencia de Cualquier Trastorno Hematológico, denominándose idiopática1. La ECL SE Encuentra en 5% dels pacients con mieloma. En una sèrie de 7.241 Biopsias Renales Se Hallaron 12 Casos de Cadenas Livianas lo que representa 0,33% en un período de 18 anys. El Rango de Edad VA de 26 A 94 AÑOS, amb un media de 57 anys i predomina en sexe masculí1,2. Presentamos UN CAS CASO INTERNADO EN EL HOSPITAL BRITÀNICA CON ECL, Y UNA REVISIÓ DE LA LITERATURA CON EL OBJETIVO DE ILLART A LOS INTERISTES SOST PATOLOGÍA DE BAJA FRECUENCIA.

Cas Clínico

Paciente de Sexo masculí, de 51 anys d’Edad, internado Debido A UN CUADRO D’ANASARCA Crónica. Al Examen Físico No Mostró Otros Hallazgos de Relevància Como Linfadenopatías U Organomegalias. Peso Corporal: 90 kg, Presión Arterial 110/70 MMHG, Diuresis Conservada. Laboratori: Hematocrito 36%, Leucocitos 6.500 mm3, Velocidad de eritrosedimentación globular (VSG) 120 mm en 1 h (normal < 20), creatinina 1,4 mg / dl {Clearence de Creatinina Medido: 69 ml / min), Albúmina 1,6 g / dl, sodi 128 meq / l, potasio 3,9 meq / l, calcio 7,1 mg / dl, colesterol 687 mg / dl, proteinúria 5,3 g / día. SE Identificaron Cadenas Livianas con predomini de component Mediante monoclonal Uroproteigograma electro-forético i cadenes Kappa por inmunofijación, con resultados negatius en sangs periférica. Serologia de l’HBV, HCV, VIH, anticuerpos antinucleares i anticuerpos Anticuflasma de neutrófilos negatius. Niveles de Complement Normals. Criocrito < 1%. Ecocardiograma Doppler: normal. LABIOPSIA RENAL REVELÓ UNA GLOMERULOPATÍA DIFUSA NODULAR 3 35% DE ATROFIA TUBULAR I ESCLEROSI INTERTINICIAL (FIGURA 1), CON TINCIÓ DE ROJO CONGO NEGATIVA, LA MORFOLOGÍA DE LA MITJOPÍA DE LUZ SE SE SE A LA GLOMERULOESCLEROSISES DE KIMMELSTIEL WILSON DE LA DIABETES MELLITES. LA INMUNOFLUORESCENCIA FUE POSITIVA PER CADENAS KAPPA (FIGURA 2) I LA MICRISCOPÍA ELECTRÓNICA CONFIRMÓ LA EXISTÈNCIA DE DEPOSITOS DE CADENAS LIVIMERAS, NO EXISTIENDO ELEMENTOS QUE HICIERAN PENSAR EN AMILOIDE, CRIO GLIODULES, TACTO OTRAS FIBRILLAS TAMBIÉN RELACIONADES A TRASTORNOS Clòniques de linfocitos-plasmocitos (Figura 3). Biopsia de Médula Ósea: Hiperplasia Mieloide.

El pacient va evolucionar amb increment de la creatinina a 2,2 mg / dl, iniciant tractament amb meprednisona 0,5 mg / kGy plasmafèresi. Després de deu sessions consecutives, i amb albúmina com reposició, la albúminemia es va elevar a 3,1 g / dl, la creatinina va disminuir a 1,5 mg / dl i el component monoclonal kappa urinari pràcticament va desaparèixer, però la albuminúria es va elevar a 80 g / dia, possiblement a causa de l’albúmina de reposició, tot i que el motiu d’aquest increment no va quedar de el tot clar. Va iniciar tractament amb polsos mensuals de ciclofosfamida 1 g / iv amb una projecció de sis aplicacions. El pacient va tenir un MIS (score de malnutrició i inflamació) de 26 (rang de 0 a 30) el que implica malnutrició greu, sumat a l’elevació de marcadors inflamatoris, amb la VSG que es va esmentar prèviament i una proteïna C reactiva (PCR) 3,7 mg / di (normal < 0,3). Malgrat que els marcadors inflamatoris elevats podrien deure a la patologia de base i la hipoalbuminèmia és atribuïble principalment a la síndrome nefròtica, es va realitzar diagnòstic deMICS {malnutrition-inflammatory complex syndrome) secundari a síndrome nefròtica per malaltia de cadenes lleugeres, i va començar hemodiàlisi amb ultrafiltració diària tot i els nivells gairebé normals de creatinina. Es va prescriure dieta hipercalòrica (35 calories / kg / dia). El seu estat clínic va millorar, objectivant una pèrdua de 23 kg de pes corporal, sense edemes i una millora significativa de l’estat nutricional. La creatinina va disminuir a 1,6 mg / dl {cleareance de creatinina mesurat: 52 ml / min). Després de la tercera infusió mensual de ciclofosfamida el component monoclonal de la cadena kappa urinària va desaparèixer per complet, sense presentar component monoclonal en sang. Es va emprar enalapril, furosemida i dosis baixes d’indometacina per tal d’aconseguir una nefrectomia química i reduir la proteïnúria massiva amb acceptables resultats. Aquesta última va disminuir gradualment a nivells mitjana de 7 g / dia en 1 litre d’diüresi diària i la albúminemia es va elevar a 2,6 g / dl. El pacient va continuar amb hemodiàlisi per un període de sis mesos, i va continuar rebent meprednisona 10 mg / dia.

Figura 1. glomeruloesclerosis nodular. Microscòpia òptica, PAS 400X.

Figura 2. intensa Immunofluorescència positiva per a cadenes ‘Vianas Kappa en glomèrul, per túbuls i membranes basals vasculars 400X.

Figura 3. Dipòsit electró dens puntlforme al llarg de la membrana basal tubular. 36000X.

Discussió

La malaltia per cadenes lleugeres es caracteritza per ser una malaltia sistèmica amb dipòsit de cadenes lleugeres d’immunoglobulines monoclonals en diversos òrgans produïts per un clon anormal de cèl·lules B1. Els òrgans freqüentment compromesos són cor (cardiomiopatia restrictiva, infart de miocardi), fetge (icterícia colestàsica, insuficiència hepàtica), cervell (infart i / o hemorràgia cerebral), sistema nerviós perifèric (neuropatia perifèrica i mononeuritis múltiple), pulmó, ronyó i múscul entre otros2,3. Aquesta alteració es pot trobar en el curs d’una discràsia de cèl·lules plasmàtiques (mieloma múltiple), 50% dels pacients, en trastorns limfoproliferatius o com s’informa en el nostre pacient, en absència de qualsevol trastorn hematològic denominant idiopàtica, entre d’altres quadres (Taula 1).

en el present cas la paraproteína monoclonal només es va trobar en l’orina. Això està en consonància amb les observacions que afirmen que l’afinitat als teixits de les cadenes lleugeres és més important que els seus nivells circulants per determinar el seu dipòsit i el seu nivell de injuria3,4. D’altra banda, durant la hipoalbuminemia severa, la tècnica d’electroforesi pot portar a resultats confusos, segons alguns autors, en la identificació de petites quantitats de cadenes livianas15. En un estudi retrospectiu de 63 pacients amb malaltia de dipòsits de cadena lleugeres, les proteïnes monoclonals van poder ser identificades per immunofixació en el sèrum en 76% dels casos de la malaltia i en l’orina en 90%, en 6% no es va poder trobar cap paraproteína i 32% van ser classificats com a idiopàtica.

El ronyó es troba compromès en 96% dels casos de cadenes lleugeres; la insuficiència renal és la norma en la presentació i amb una proteïnúria superior a 3,5 g / dia en més de 50% dels pacientes3,6. Les tres principals entitats resultat de el dipòsit de cadenes lleugeres són: nefropatia per proteïnes de Bence Jones (en general associats amb mieloma múltiple), malaltia de dipòsits de cadenes lleugeres (idiopàtica) i l’amiloïdosi al7.

Com les cadenes lleugeres són normalment filtrades pels glomèruls, reabsorbides per endocitosi en els túbuls proximals i degradades en les cèl·lules tubulars, el ronyó està generalment involucrat en aquesta patologia.Els glomèruls no només presenten prominents nòduls intercapilares i esclerosi focal causa de l’compromís mesangial, sinó també les membranes basals, els túbuls, interstici i les artèries estan molt distorsionats i modificats pel dipòsit anòmal de cadenes lleugeres. Al seu torn, aquesta pèrdua de proteïnes en l’interstici condueix a fibrosi i atròfia tubular amb la consegüent disminució gradual i progressiva de la funció renal. Per microscòpia òptica es poden observar lesions nodulars, patró de glomerulonefritis membranoproliferativa tipus I, glomerulonefritis amb semillunes, i fins i tot glomé-rul·los normals (Taula 2). La immunofluorescència és mandatòria, ja que el diagnòstic es basa en la documentació d’una sola cadena lleugera en la mostra de la biopsia3,7,8. L’esclerosi nodular intercapilar també pot ser observada en la nefropatia diabètica, amiloïdosi i crioglobulinèmia.

Taula 1. Classificació de malalties associades a l’dipòsit de cadenes lleugeres

Els nòduls estan conformats per col·lagen tipus IV, laminina, fibronectina i tenascina911. Aquesta última és un component de l’mesangio normal que tendeix a acumular-se al centre dels nòduls mesangiales estimulats pel transforminggrowth factor fil (TGF-fí) 12. La incubació de cèl·lules mesangials amb les cadenes lleugeres indueix l’activació de l’platelet derived growth factor (PDGF) i el seu receptor, la producció de la proteïna quimiotàctica de l’monòcits-1 (MCP-1), i l’expressió de Ki-67, un marcador de proliferació. El fenotip resultant és similar a un fenotip miofibroblástico, el que suggereix que l’exposició de l’mesangio a les cadenes lleugeres augmenta la producció de TGF-fí, que al seu torn inhibeix la proliferació de la cèl·lula mesangial, i afavoreix l’augment i acumulació de proteïnes de la matriz13,14.

en aquest cas, el mecanisme fisiopatològic responsable de l’edema es relaciona amb la proteïnúria severa, la qual cosa va incrementar la sospita pel que fa a l’origen glomerular de la mateixa. Posteriorment, va ser confirmat mitjançant la realització de l’uro-proteinograma electroforètic amb resultat positiu per albúmina i cadenes lleugeres policlonals. Amb tècnica de immunofixació es van caracteritzar les cadenes lleugeres com kappa (Kp), encara que sense evidència de component plasmàtic monoclonal. La biòpsia renal va confirmar el diagnòstic de Glomerulopatía nodular secundària a malaltia per cadenes lleugeres kappa.

Finalment, el maneig de la proteïnúria és difícil de resoldre. Quan es tracta d’un pacient amb una paraproteína i síndrome nefròtica, dues estratègies terapèutiques poden ser delineades: tractar de disminuir la producció de cadenes lleugeres amb quimioteràpia (en el nostre cas, esteroides més ciclofosfamida) i emprar la plasmafèresi per eliminar les cadenes de la circulació a més de l’hemodiàlisi amb filtres d’alt “cutoff. tot i les noves estratègies terapèutiques disponibles, en aquest cas van ser utilitzats els esteroides més ciclofosfamida causa de la fràgil condició clínica de l’pacient. el tractament amb quimioteràpia, que és indiscutible en pacients amb mieloma , és controvertit quan no hi ha una malaltia maligna. no obstant la pràctica general ha estat tractar amb corticoides més melfalan, independentment de la malaltia hematològica acompanyant, tot i que els pacients amb mieloma reben amb més freqüència cicles de vincristina, doxorubicina i dexametasona (VAD), que sembla tenir un efecte protector sobre la supervivenci a de l’paciente15. Estudis recents mostren la desaparició dels dipòsits de cadenes lleugeres al ronyó després de tractament amb quimioteràpia i trasplantament de medul·la ósea16. L’ús de nous agents com el bortezomib han mostrat una ràpida resposta amb un dramàtic descens dels nivells de cadenes lleugeres en sèrum i orina en petites sèries de casos4. No obstant això, la resposta i l’elecció de la quimioteràpia convencional, està limitada pels efectes adversos a nivell renal.

Taula 2. Alteracions histològiques glomerulars associades a el dipòsit de cadenes lleugeres

la plasmafèresi com a estratègia aïllada pot no ser útil en el maneig de la malaltia per dipòsits de cadenes lleugeres. Les cadenes lleugeres lliures són molècules de 25-50 kDa distribuïdes per igual en els compartiments intravascular i extravascular17. Només 20% de les cadenes lleugeres estan disponibles per ser esborrat. Per tant, la quimioteràpia és un complement necessari. Com ha suggerit recentment per Clark i Garg, la plasmafèresi ha de ser considerada en aquesta població fins a disposar de major evidència clínica18.

En el nostre pacient, la plasmafèresi amb reposició d’albúmina resultar útil per a l’eliminació de paraproteínas i la millora en la albúminemia.

Es va constatar una millora en la hemodinàmia renal i en la diüresi, però la proteïnúria va aconseguir nivells excepcionalment elevats (80 g / dia) el que podria haver contribuït amb el desenvolupament de MICS i el deteriorament progressiu de la funció renal. Creiem que la plasmafèresi podria haver disminuït el dipòsit de cadenes lleugeres en el glomèrul d’haver estat iniciada precozmente19. L’hemodiàlisi diària (usant filtres d’alt “cutoff, com per exemple, el Gambro HCO-1100, per a l’extracció de cadenes lleugeres) amb ultrafiltració va ser indicada amb diversos propòsits tot i nivells de creatinina i clearance normals: aconseguir gradualment el pes sec , disminuir la morbiditat i millorar el seu estat nutricional20. Això també remarca el fet que sota certes circumstàncies la creatinina sèrica no és un marcador fiable de funció renal i que l’hemodiàlisi, amb ultrafiltració pot ser útil per millorar la malnutrició i la massa muscular secundària a l’ MICS, encara amb clearance de creatinina normales20. Hauria estat impossible gestionar volumètricament al nostre pacient, sense l’hemodiàlisi, tot i haver pogut accelerar el deteriorament de la funció renal.

la immunofluorescència és clau per al diagnòstic. la detecció d’cadenes lleugeres en plasma i / o orina és un mètode específic per establir el diagnòstic, encara que amb sensibilitat variable. Gairebé tots els pacients progressen a malaltia renal terminal, i la recidiva de la malaltia és molt freqüent després de l’trasplantament renal8. El pronòstic dels pacients amb aquest diagnòstic sol ser ominós. La supervivència depèn de l’dipòsit de cadenes lleugeres, especialment al cor, sent a l’any de 90%, 70% als 5 anys, amb una mitjana de 46 mesos i només de 31% als 8 anys de l’diagnóstico3,6. La supervivència renal és de 67% a l’any i 37% als 5 anys21. La malaltia renal per cadenes lleugeres kappa cursa en aparença amb un millor pronòstic pel que fa a la supervivència que lambda5. El autotrasplantament de cèl·lules mares pot ser una opció terapèutica vàlida ja que indueix la remissió hematològica en una proporció considerable de pacients seleccionats. El trasplantament renal no ha de ser indicat llevat que hi hagi una remissió hematològica completa8.

D’acord amb el que diu aquest treball, l’ECL ha de ser considerada pels internistes dins el diagnòstic diferencial en un pacient adult amb proteïnúria de causa no aclarida.

Referències

1. Randall RE, Williamson WC Jr, Mullinax F, Tung MI, Still WJ. Manifestations of systemic light chain deposition. Am J Med 1976; 60: 293-9.

2. Lin J, Markowitz GS, Valeri AM, Kambham N, Sherman WH, Appel GB. Renal monoclonal immunoglobulin deposition disease: the disease spectrum. J Am Soc Nephrol 2001, 12: 1482-1492.

3. Pozzi C, Damico M, Fogazzi GB, Curioni S, Ferrario F, Pasquali S. Light chain deposition disease with renal involvement: clinical characteristics and Prognostic factors. Am J Kidney Dis 2003; 42: 1154-1163.

4. Jiménez-Zepeda VH. Light chain deposition disease: novell biological insights and treatment advances. Int J Lab Hematol 2012; 34: 347-55.

5. Shustik C, Bergsagel DE, Pruzanski W. Kappa and lambda light chain disease: Survival rates and clinical manifestations. Blood 1976; 48: 41-51.

6. Nasr SH, Valeri AM, Cornell LD, Fidler ME, Sethi S, DAgati VD. Renal monoclonal immunoglobulin deposition disease: a report of 64 patients from a single institution. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 231-9.

7. Cohen AH. The kidney in plasma cell dyserasias: Bence-Jones cat nephropathy and light chain deposition disease. Am J Kidney Dis 1998; 32: 529-32.

8. Salant DJ, Sanchorawala V, DAgati VD. A case of Atypical light chain deposition disease-diagnosi and treatment. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 858-67.

9. Khamlichi AA, Aucouturier P, Preud’homme JL, Cogne M. Structure of Abnormal heavy chains in human heavy-chain-deposition disease. Eur J Biochem 1995; 229: 54-60.

10. Bruneval P, Foidart JM, Nochy D, Camilleri JP, Bariety J. Glomerular matrix proteins in nodular glomeru-losclerosis in association with light chain deposition disease and diabetis mellitus. Hum Pathol 1985; 16: 477-84.

11. Truong LD, Pindur J, Barris R, DAgati V, Lechago J, Suki WN. Tenascin is an important component of the glomerular extracel·lular matrix in normal and pathologic conditions. Kidney Int 1994; 45: 201-10.

12. Ronco P, Plaisier I, Mougenot B, Aucouturier R. Immunoglobulin light (heavy) chain deposition disease: from molecular medicine to pathophysiology driven therapy Clin I. Am Soc Nephrol 2006; 1: 1342-1350.

13. Zhu L, Herrera GA, Murphy-Ullrich JE, Huang ZQ, Sanders PW. Pathogenesis of glomerulosclerosis in light chain deposition disease: Role for transforming growth factor beta. Am J Pathol 1995; 147: 375-85.

14. Russell WJ, Cardelli J, Harris I, Baier RJ, Herrera GA.Cadena de llum monoclonal interaccions cel·lulars mesangials: esdeveniments de senyalització anticipada i efectes posatològics posteriors. Lab Invest 2001; 81: 689-703.

15. Royer B, Arnulf B, Martínez F, Roy L, Flageul B, Etienne I. Quemoteràpia alta de dosi en cadena de llum o la malaltia de la cadena lleugera i pesada. Kidney Int 2004; 65: 642-8.

16. Firkin F, Hill PA, Dwyer K, Gock H. Reversió de la fallada renal dependent de la diàlisi en la malaltia de la cadena de la cadena de llum per a la transplantació de cèl·lules de la sang perifèrica autòloga. Am j ronyo dis 2004; 44: 551-5.

17. Csertti C, Haspel R, Stowell C, Dzik W. Cadena Light Re Moval per plasmapherisis en la fallada renal de mieloma-asscociada. Transfusión 2007; 47: 511-4.

18. Clark WF, Garg Axe. Intercanvi de plasma per al meu ronyó de mieloma: allunyat (s)?. Kidney In 2008; 73: 1211-3.

19. McLeod BC, Viernes al, Sassetti RJ. Anàlisi de cadena de llum lliure de sèrum mitjançant immunoelectroforesi creuada: correlació amb plasmapherisis en la malaltia de la cadena de llum de la nefropatia. Am J Hematol 1983; 15: 75-88.

20. Young P, Lombi F, Finn aC, Forrester M, Campolo-Girard V, Pomeranz V. “Síndrome Complejo de Malnutrició i Inflamació” En hemodiàlisis crónica. Medicina b.Aires 2011; 71: 66-72.

21. Heilman Rl, Velosa Ja, Holley Ke, Offord KP, Kyle Ra. Seguiment de seguiment i resposta a la quimioteràpia en pacients amb malaltia de la cadena de cadena de cadena de cadena de la cadena de la cadena de la cadena lleugera. Am j ronyó Dis 1992; 20: 34-41.

Recibido el 30 d’octubre de 2011, Acceptado el 8 d’octubre de 2012.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *