Laparoscòpia davant de laparotomia per al tractament quirúrgic de el càncer d’endometri | Progressos d’Obstetrícia i Ginecologia

Introducció

El càncer d’endometri és el més freqüent entre els tumors genitals femenins en nombrosos països occidentals i la seva aparició ha augmentat al llarg dels últims 30 anys, sent els llocs de major incidència Canadà i Estats Units, on constitueix la quarta causa de càncer entre les dones i és la neoplàsia més comuna de l’aparell genital femenino1. A Espanya, representa al voltant de el 7% dels càncers en la dona i la seva incidència és de 10,4 casos cada 100.000 dones any, el que el converteix en la tercera neoplàsia en la dona per darrere de l’carcinoma de mama i dels tumors de còlon-recto2. L’edat a la qual s’observa amb més freqüència és la compresa entre els 55 i 59 anys3. Tot i l’augment de casos, és el càncer ginecològic de major taxa de curació, hagut de sobretot a la diagnosi d’hora, ja que en un 75% de les pacients apareix clínica d’metrorràgia en estadis iniciales3.

El tractament primari de el càncer d’endometri és quirúrgic, amb finalitat tant terapèutica com de estadificació. Tradicionalment, la cirurgia es realitzava mitjançant laparotomia mitjana suprainfraumbilical, amb exploració quirúrgica de la cavitat abdominal, presa de mostra de líquid peritoneal per citologia, histerectomia total amb doble anexectomia, extirpació de qualsevol lesió sospitosa i limfadenectomia ilíaca bilateral i / o paraaòrtica, encara que el estudi ASTEC4, aleatoritzat i multicèntric realitzat en 4 països i publicat el 2009, ha creat controvèrsia ja que conclou que la limfadenectomia sistemàtica no presenta evidència clara de cap benefici sobre la cirurgia estàndard sola augmentant la taxa de limfedema; i que no es justifica el seu ús a el menys en el càncer d’endometri limitat a úter. Tot i això se segueix realitzant en molts centres i es necessiten futures investigacions per arribar a un acord en aquest aspecte.

Alguns autores5,6 van demostrar la superioritat de la laparoscòpia en comparació amb la laparotomia a la histerectomia per malaltia benigna. Amb els avenços en cirurgia oncològica, es va intentar buscar també a la laparoscòpia com una alternativa igual d’efectiva que la cirurgia convencional per al càncer endometrial, però amb menor morbiditat. Magriña et al.7 va ser un dels primers a comunicar l’ús de la laparoscòpia en la cirurgia dels tumors endometrials, i des de llavors moltes han estat les publicacions que han descrit els seus avantatges i l’han comparat amb la cirurgia laparotòmica.

Nombrosos estudis retrospectivos8-10 han comparat la combinació de cirurgia laparoscòpica i vaginal amb la laparotomia en la neoplàsia d’endometri, amb resultats equiparables pel que fa a supervivència, temps lliure de malaltia i adequada estadificació quirúrgica. A més s’han realitzat estudis prospectius i aleatoritzats com el LAP-2, de l’Gynecologic Oncology Group (GOG) 11, per al tractament de l’carcinoma d’endometri i sarcoma en estadis inicials en què es aleatoriza la cirurgia laparoscòpica i laparotòmica i es realitza cirurgia de estadificació completa; i conclou que la laparoscòpia és una alternativa a la laparotomia segura en termes de supervivència i temps lliure de malaltia amb menys complicacions i estada hospitalària, sempre en mans expertes.

La hipòtesi del nostre estudi planteja que en el nostre medi hospitalari i amb la nostra experiència, els resultats en laparoscòpia per al càncer d’endometri estan en la línia dels treballs ja publicats, és a dir, la laparoscòpia pot aconseguir resultats equiparables a la cirurgia laparotòmica pel que fa a supervivència i temps lliure de malaltia, sense un major nombre de complicacions.

l’objectiu principal d’l’estudi és comparar la supervivència global, específica per al càncer d’endometri i el període lliure de malaltia de les pacients amb carcinoma d’endometri en estadi clínic limitat a l’úter, tractades mitjançant abordatge laparoscòpic-vaginal davant abordatge laparotómico tradicional. Com a objectius secundaris, es comparen les dues vies d’abordatge en termes de complicacions intra i post-operatòries, temps operatori, ganglis pèlvics obtinguts i estada mitjana hospitalària.

Material i mètodes

Hem realitzat un estudi observacional, de cohorts, retrospectiu, que compara els resultats obtinguts després de la cirurgia d’estadificació i tractament per laparoscòpia enfront de l’realitzat per laparotomia en el càncer primari d’endometri en 2 grups de pacients: un grup intervingudes mitjançant laparotomia i l’altre per abordatge laparoscòpic, a l’Hospital General Universitari d’Albacete des de gener de 2001 fins a desembre de 2010. en 2001 és l’any en què es comença a realitzar l’abordatge laparoscòpic per al càncer d’endometri al nostre hospital.

En els dos grups, l’estadificació quirúrgica va consistir en la realització d’exploració de cavitat pèlvica i abdominal, presa de mostra per a estudi de líquid peritoneal, histerectomia total més doble anexectomia, limfadenectomia pèlvica i / o paraaòrtica i exèresi de qualsevol nòdul sospitós. La cirurgia laparoscòpica va consistir en limfadenectomia i salpingo-ooforectomia via laparoscòpia i histerectomia vaginal assistida per laparoscòpia. Com a part de l’protocol del nostre hospital, la intenció de realitzar limfadenectomia pèlvica és generalitzada a totes les pacients i la no realització de la mateixa, així com la realització de limfadenectomia radical o selectiva (mostreig ganglionar) es deixa a criteri de l’cirurgià que va a realitzar la intervenció. La limfadenectomia paraaòrtica es realitza en els casos en què hi ha un pitjor pronòstic en l’estudi d’extensió (tipus histològic diferent a l’endometrioide o grau de diferenciació 3) o quan en el moment de la cirurgia es sospiten ganglis afectats i sempre es realitza per via laparotòmica, optant per una reconversió de la laparoscòpia en laparotomia si es decideix realitzar limfadenectomia preaórtica. L’elecció de la via d’abordatge depèn de l’experiència de l’cirurgià. En cas d’afectació cervical es va permetre l’abordatge laparoscòpic quan aquesta afectació es limitava a el teixit glandular endocervical (antic estadi IIA de la FIGO), i no quan afectava l’estroma cervical. Totes les pacients van signar el consentiment informat de l’procediment concret, on es van explicar els avantatges i les complicacions; així com el consentiment proporcionat pel servei d’anestesiologia. El tipus d’anestèsia utilitzat va ser general i en alguns casos es va col·locar catèter epidural per al posterior control de el dolor postoperatori.

Prèviament a la cirurgia, l’estudi per a diagnòstic de càncer d’endometri inclou exploració ginecològica, ecografia transvaginal i presa de mostra endometrial per a estudi anatomopatològic. L’estudi d’extensió consisteix en la realització d’una ressonància magnètica (RM) que hem sol·licitat sistemàticament, encara que en un petit nombre de pacients no va ser possible la seva pràctica ja que es tractava de malaltes amb obesitat mòrbida, el que va generar problemes tècnics irresolubles en el servei de radiologia.

En el nostre treball hem considerat els següents criteris d’inclusió:

  • Pacients amb diagnòstic anatomopatològic de càncer d’endometri primari (mitjançant biòpsia endometrial de Cornier, presa de mostra per histeroscòpia o raspat).

  • Tractades quirúrgicament en el nostre centre amb intenció terapèutica i d’estadificació entre l’1 de gener de 2001 i el 31 de desembre de 2010.

  • Pacients que mitjançant l’estudi d’extensió per RM prèvia a la cirurgia es objectiva malaltia limitada a l’úter.

No hem inclòs a les pacients amb un estadi clínic que suggereix disseminació local o més a vanzada, és a dir, afectació d’òrgans veïns (bufeta, ovaris, vagina o recte), ganglis pèlvics, carcinomatosi peritoneal, metàstasi a distància o que van rebre tractament radioteràpic o quimioteràpic previ a la cirurgia. Tampoc incloem pacients intervingudes inicialment en un altre centre que van acudir al nostre hospital per completar cirurgia ni les que presentaven una altra neoplàsia sincrònica en el moment de la cirurgia.

Hem exclòs a aquelles pacients que no van a la consulta a realitzar el seguiment o posterior tractament després de la cirurgia, o les dades sobre el seguiment ens resulten desconeguts.

després d’aplicar els criteris d’inclusió i exclusió, el nombre de casos total ha estat de 235 pacients. Van ser intervinguts mitjançant abordatge laparoscòpic 104 casos i 131 mitjançant laparotomia.

Hem obtingut les dades de les pacients mitjançant la revisió de la història clínica. Es recullen dades sobre característiques basals i antecedents personals de les pacients. Definim malaltia cardiovascular com malalties cardíaques (infart de miocardi, angina, arítmies cardíaques que necessitin o no tractament anticoagulant) o vasculars (història de trombosi o tromboembòlia pulmonar). Com malaltia respiratòria hem considerat qualsevol malaltia pulmonar obstructiva crònica (emfisema o bronquitis crònica) i asma. Hem revisat els resultats de l’estudi prequirúrgic, les dades quirúrgics i postquirúrgics. Definim temps quirúrgic com el període en minuts transcorregut des de la inducció anestèsica fins a la finalització de la intervenció. La estadificació posterior a la cirurgia s’ha adaptat a l’estadificació anatomoquirúrgica de la FIGO 2009. S’ha mesurat l’estada hospitalària en dies.Finalment, hem obtingut les dades sobre el seguiment posterior de les pacients pel que fa a tractament complementari amb ràdio o quimioteràpia, si hi va haver recidiva o mort des de la intervenció fins l’esdeveniment final (alta mèdica, defunció o cap de l’estudi) i la causa de la mort en cas de produir-se.

les dades s’obtenen de les històries clíniques de les pacients i són introduïts en una base de dades de Microsoft Access per ser analitzats posteriorment amb el programa estadístic SPSS.

quant a l’anàlisi estadística, la descripció de la població s’ha realitzat mitjançant la mitjana i la desviació estàndard en les variables quantitatives, i mitjançant proporcions en les qualitatives. Per estudiar la relació entre les variables nominals s’empra el test de χ2, i la prova exacta de Fisher quan sigui apropiat. Per determinar l’associació estadística entre les variables quantitatives vam realitzar la prova de Mann-Whitney, atès que la majoria de les variables que fem servir no tenen una distribució normal.

Per estudiar els resultats dels 2 abordatges quirúrgics hem estudiat la supervivència lliure de malaltia, la mortalitat específica per càncer d’endometri i la mortalitat global. La supervivència es determina pel temps transcorregut, mesurat en mesos, des de la intervenció quirúrgica fins a arribar al final de l’estudi, que ve determinat per l’aparició de l’esdeveniment final considerat: recurrència de malaltia, mort com a conseqüència de càncer d’endometri i mort per qualsevol causa. En els casos en què no apareix aquest esdeveniment final, el final de l’seguiment s’estableix per l’últim control disponible, on es coneix l’estat de les pacients. S’ha determinat la probabilitat acumulada de supervivència, i l’interval de confiança a l’95%.

Per estudiar la supervivència s’ha emprat el mètode de Kaplan-Meier, amb el mètode de log rank per determinar si hi ha diferències estadístiques entre les diferents corbes. Després de realitzar l’anàlisi de supervivència, i per tal d’ajustar les variables que siguin diferents entre els 2 grups, s’ha emprat el mètode de regressió de Cox, introduint com covariables el tipus d’intervenció i les variables que siguin diferents entre els 2 tipus d’abordatge.

Finalment, hem considerat com estadísticament significatiu un valor de p

ResultadosDescripción de la població estudiada

hem estudiat 235 casos. D’ells, un total de 131 casos (55,7%) van rebre abordatge laparotómico i 104 casos (44,3%), abordatge laparoscòpic-vaginal. Es va realitzar limfadenectomia pèlvica a 233 pacients (99,1%).

La RM per establir l’extensió tumoral es va realitzar a un total de 227 pacients (96,6%), trobant-se amb més freqüència una afectació miometrial de 50% en 71 casos (30,2%).

El temps de seguiment mitjà va ser de 43,59 mesos (± 60; rang 1-120); 198 (84,3% de) de les pacients segueixen vives sense recidiva; 7 (2,97%) pacients estan vives amb malaltia. Van morir 30 dones (12,8%) a causa de el càncer d’endometri i 9 (3,8%) van morir per una altra causa o per causa desconeguda. Es van produir en total 37 recidives (15,74%). El 82,25% de les recidives van ocórrer en els estadis III-IV i el 17,74% en pacients en estadi postquirúrgic III.

Comparació entre laparoscòpia i laparotomia pel que fa a les característiques basals de les pacients

Com es recull en la taula 1 no s’han trobat diferències entre els dos grups en la majoria de les característiques de les pacients i antecedents personals, excepte en el nombre de nulípares en ambdós grups, no existint en el cas de la laparoscòpia pacients sense parts vaginals. S’ha trobat més major nombre de pacients amb malalties cardiovasculars en el grup d’abordatge laparotómico, sent aquesta diferència estadísticament significativa (p

0,001); també s’ha trobat en el grup laparotómico un major nombre de pacients amb risc anestèsic ASA elevat (ASA III).

Taula 1.

Característiques De les Pacients En dos Grups de Tractament

/ div>

laparoscòpia (n) = 104)

Edad * Instruccions * /augavitatsososososososososososososososos ouresius oug objectiu 65,46 (± 9,5)

67,02 (± 9,) 0192

– Pes 76,51 (± 11,7) 79,60 (± 13,3) 0115 0 (0%) 34 (26%) – HTA 58 (55,8%) 79 (60,3%) 0484 0,8 (0,5-1,4) DM 25 (24%) 34 (26 %) 0737 0,9 (0,5-1,6) Neoplàsia Prèvia 2 (1,9%) 2 (1,5%) 0,816 1,3 (0,2-9,1) Malaltia Respiratòria

5 (4,8%) 5 (3,8%)

0709

1,2 (0 , 3-4,5) Malaltia Cardiovascular 4 (3,8%) 33 (25,2%) 0,1 (0,04-0,3) laparotomia Prèvia

24 (23,1%) 33 (25,2%) 0707

0, 9 (0,5-1,6) Afectació

31 (24,4%)

38 (38%)

42 (33,1) Afectació miometrial > 50% 30 (30%) 41 (32 , 3%) Afectació de Coll uterí

8 (8%)

13 (10,2%)

t

p = 0,912 td t colspan = “5”>

ASA I 17 (16,3%) 9 (6,9%) ASA II 73 (70,2%) 85 (64,9%) ASA III 14 (13,5%) 37 (28,2% ) p = 0,05

Variables Quantitatives Expressats Com Mitjana (Desviació Estàndard).

/ div>

Comparación entre laparoscòpia y laparot OMÍA EN CUANTO A VARIABLES QUIRÚRGICAS I POSQUIRÚRGICAS

La morbilidad intra y post-operpera en tèrries de complicaciones hemorràgiques i transfusión sanguínia, infecciones, complicacions tromboembólicas ytras complicaciones Como Íleo, fístules i muerte por complicar-se quirúrgica es similar en ambos Grups d’abordaje , Sin Encontrar Diferencia estadísticamente Significativa Como Se Muestra en la Tabla 2. SE Produjeron 2 muertes una consecució de una complicació-quirúrgica; en Uno de los Casos Por una tromboembolia pulmonar Ocurrida A Los 30 días de la Intervenció Quirúrgica, y en el otro Como Consecuencia de una perforación amb abordaje laparoscòpic no detectada, que es manifestó con sepsis generalitzada falleciendo la paciente. Tampoco se Encontraron Diferencias en el Número de Ganglios Obtenidos (Grupo laparoscopia 13,89 (± 6,7) Ganglios de Media Y 12,42 (± 7,4) en el Grup Laparotomía, p = 0,105). Sí Hemos Encontrado Diferencias en Uno y Otros Grups en El Número de Pacientes en las que es obtuvieron Ganglios positivos; 2 pacients en el Grupo laparoscòpia i 10 pacients en el gruixo laparotomía (p

0,001) (Tabla 2).

tabla 2.

Commiracy i posquicroscopia i laproscopia

div7″ div7 ” div7″> div7 “> variables div7”> Varroscopia

div7″> div7 “> div7 “> div7”> div7 “> div7”

div3 “

5 (4, 8%) 9 (6,9%) 0,67 (0,2-2,1) /tr> Transfupusión pàgina pàgina pàgina pàgina pàgina pàgina pàgina pàgina pàgina pàgina pàgina pàgina pàgina pàgina p1.> 0,6 (0,1-3,4) 7 (6,7%) 10 (7,6%) 0,791

3

Finlacemaclas 1 (1%)

07-20,4) lesió de Órragan 7 (6,7%) 1 (0,8) 4 0,4 (1,4- 77,5)

í í í í \ 1 (0,8%)

2 (0, 8%)

2 (0,8%) 1 (0,8%) 1 (0,8%) )

0,208 3,9 (0,4-38)

1 (1%) 1 ( 1%) / p>

4 (3,1%)

0.270

0,3 (0,03-2,8)

deshiscència / evisceració 1 (1%) 1 (0,48-12) ESTPP> Wasset prr complicaión

1 (1% 8%)

0,870 1,3 (0 , 07-20,4) 3

184 (± 29,9) 120 (± 24,6)

gngglos obtennos 13,79 (± 7,4) 7) 25 pacients gos ganglios positivos

2

10

estància hospitalària

5,5 (± 4,4)

7,1 (± 5, 9)

0,016 –

td tipo histológico endometrioide

90 (86,5%)

120 (91,6%)

sense endometrioide

14 (13,4%)

11 (8,4%)

d cospan = “5”

grado histológico G1 2% (49,6%) 3% 7 (10,75%) 7% 7%)

*

11 (11,5%)

11 (8,4%)

p = 0.144

d cospan = “5” d colspan = “5” esta Figlish entstadio i pàgina> 89 (75%) 5-15 (39% (39% (39%))

46 ( 35,1%)

(5,8%)

12 (9,2%)

estadio iii

8 (7,7%)

20 (15 , 3%)

estadio IV

1 (1,0%)

2 (1,5%)

p = 0.242

69%, 7%) 0,701

0,9 (0,5-1, 6)

quimioterapia posterior 3 (2,9%) 3 (2,3%) 274

274 (0,3-6 4) recidivas

p1.

0,115 0,5 (0,2-116)

± 25,1)

43,1 (± 24,7) 0.737

a

variables cuantitativas expresadas com suports (desviació estándar).

en 7 (3%) de Los Cures de pèrdua de pèrdua de pèrdues de la pèrdua pra pra difrobann phitaru p> hemos enntranto diferremas enstinificament signavas enlin De les mares, Enconranze (6,7% intestinales, 3 lesions 2 lesions d’una Verria Urina, Uni lesidón de la una lesió de Vena Iríaca.Totes aquestes complicacions es van resoldre excepte un cas ja comentat, en el qual una lesió intestinal amb cirurgia laparoscòpica va passar desapercebuda i es va manifestar amb un quadre de sèpsia morint la pacient als 45 dies de la intervenció.

Com a mostra la taula 2, s’ha trobat també diferència significativa entre els dos grups en el nombre de dehiscència / evisceració, sent superior en el grup d’abordatge per laparotomia. Hem trobat diferències en el temps quirúrgic mitjà, que és significativament més gran en el grup laparoscòpic (fig. 1), i en l’estada mitjana hospitalària, que és major en el grup laparotómico.

Temps quirúrgic en funció de l'tipus d'intervenció. a
Figura 1.

Temps quirúrgic en funció de l’tipus d’intervenció.

(0,11MB).

No s’han trobat diferències significatives en els 2 grups pel que fa a l’estadi postquirúrgic (p = 0,242), tipus i grau histològic (p = 0,408 ip = 0,144, respectivament ). Pel que fa a el tractament posterior a la cirurgia, no trobem diferències en la necessitat d’administració de radioteràpia o quimioteràpia en el grup laparotómico i laparoscòpic (p = 0,701 ip = 0,774), en el nombre de recidives (p = 0,115) ni en el nombre mitjà de mesos de seguiment (p = 0,737) (taula 2).

Interval lliure de malaltia i estudi de supervivència

el temps mitjà de seguiment en el grup laparoscòpia va ser de 44,2 (± 25,1) mesos i per al grup laparotomia de 43,1 (± 24,7) mesos, sense trobar diferències significatives (p = 0,737). En el grup de pacients amb abordatge laparoscòpic s’han produït 12 (11,5%) recidives i en el grup d’abordatge laparotómico 25 (14,5%), sense trobar diferències estadísticament significatives (p = 0,115).

la supervivència acumulada lliure de malaltia als 60 mesos de seguiment en les dones a les que se’ls va practicar laparotomia és de el 77,9% (IC 95%: 69,7-86,0%), la de laparoscòpia és de 85,5% (IC 95%: 77,8-93,2%), diferència que no és significativa (p = 0,1015) (fig. 2). Ni el risc ASA de les pacients, ni la presència de malaltia cardiovascular o la Nul·liparitat alteren aquest resultat, en l’anàlisi de la Cox. Després d’ajustar per aquestes dades, el risc relatiu de recidiva és menor en la laparoscòpia (RR: 0,6; IC 95%: 0,3-1,3), però sense resultar estadísticament significatiu.

Interval lliure de malaltia. a
Figura 2.

Interval lliure de malaltia.

(0,09MB).

Després de 120 mesos de seguiment, la supervivència acumulada de morts per càncer d’endometri és de 82,3% (IC: 74,9-89,7%) entre les pacients intervingudes per laparotomia, i de 80,2% (IC: 68,3-92,2%) entre les que van rebre laparoscòpia, diferències que no són estadísticament significatives (p = 0,3825); sense modificar aquests resultats amb l’ajust de variables mitjançant l’anàlisi de la Cox (fig. 3). Després 120 mesos de seguiment, la supervivència global és global de 79,1% (IC: 71,1-87,2%) entre les pacients intervingudes per laparotomia, i de 74,1% de (IC: 62,0-86,1 %), entre les operades per laparoscòpia, diferències que no són estadísticament significatives (p = 0,9126) (fig. 4). Tampoc hi ha diferències, quan en l’anàlisi de la Cox ajustem per les variables anteriorment esmentades, amb RR de mort de 1,5 (IC: 0,7-2,4) de les intervingudes per laparoscòpia enfront de les operades per laparotomia.

Supervivència específica per al càncer d'endometri. a
Figura 3.

Supervivència específica per al càncer d’endometri.

(0,09MB).

Supervivència global.
Figura 4.

Supervivència global.

(0,09MB).

Discussió

l’objectiu principal que plantegem a el principi de l’estudi va ser establir la supervivència i el temps lliure de malaltia a les dues vies d’abordatge quirúrgic, i no hem trobat diferències significatives entre els dos grups. Aquests resultats coincideixen tant amb l’estudi LAP211,12 com amb altres treballs publicats en els quals s’han inclòs anàlisi de supervivencia10,12-14. La nostra supervivència lliure de malaltia és de 77,9% pel grup laparotomia i de 85,5% per al grup laparoscòpia (sense diferències significatives), una mica menor en el grup laparotomia que en aquests estudis revisats, a causa d’una recurrència tardana produïda en nostre medi en aquest grup de pacients que ens varia el percentatge.Els nostres resultats de supervivència global i específica, que se situen al voltant de l’80-85% per a ambdós grups d’abordatge, són equiparables als estudis citados10-14.

A l’realitzar la comparació dels dos grups pel que fa a les característiques basals de les pacients, hem trobat que es tracta de grups homogenis en edat i pes, si bé és cert que obtindríem més informació si haguéssim registrat l’índex de massa corporal de les nostres pacients, cosa que no hem pogut conèixer a causa de la falta de registre en la història clínica de la talla de les pacients. Els dos grups són així mateix homogenis pel que fa a malalties de base de les pacients, excepte en el cas de les malalties cardiovasculars, que són més freqüents en el grup laparotómico, cosa que també passa amb el risc anestèsic alt ASA III que és més freqüent en l’abordatge laparotómico. Això és explicable per la no recomanació de realització de laparoscòpia en pacients amb malaltia cardíaca important o elevat risc quirúrgic causa de les complicacions que poden ocasionar en aquest tipus de pacients les elevades pressions de CO2 intraabdominals i la posició en Trendelemburg durant llarg període de temps. No obstant això, el pronòstic d’un i altre grup ajustat per a totes les variables no canvia, de manera que creiem que aquest aspecte no constitueix una alteració dels nostres resultats.

Quant a complicacions quirúrgiques, en el nostre estudi el percentatge de reconversió de la laparoscòpia en laparotomia se situa en el 3%, més baix que l’aparegut en la literatura mèdica, que oscil·la entre un 2 i un 15% 11,13,15-17. Aquest percentatge tan ampli entre els diversos estudis i el nostre es pot explicar per l’elegibilitat de les pacients segons la facilitat o dificultat de la tècnica. És a dir, en els assajos clínics com el LAP211, l’aleatorització es produeix a l’atzar mentre que en els estudis no aleatoritzats com el nostre poden existir raons per part de l’cirurgià per triar una o altra tècnica quirúrgica, el que disminuiria la taxa de reconversió de la laparoscòpia.

Així com en alguns treballs s’han trobat diferències a favor de la laparoscòpia pel que fa a menor necessitat de transfusió i menors complicacions infeccioses o íleo10,12-14,18, en el nostre treball no hem trobat diferències a aquest nivell. Sí que hem observat una diferència estadísticament significativa pel que fa a nombre de lesions d’òrgans i de la complicació dehiscència / evisceració. En el grup laparoscòpic es van produir la major part de lesions a òrgans, cosa que també ha estat publicat de manera recent en algun estudi aleatorizado15. En el nostre estudi d’aquestes complicacions va donar lloc a més a una mort postquirúrgica, cosa a la qual no hem de restar importància i que hem de tenir en compte a l’hora de triar una o altra tècnica quirúrgica. Pel que fa a nombre de dehiscència / evisceració, la realització d’una laparotomia, amb major lesió de teixit de la paret abdominal, explica aquest augment en el nombre de casos en el grup laparotómico en el nostre treball i en altres ja presents en la literatura médica10, 13,15,19; això és important ja que aquesta complicació és greu i molt freqüent en les pacients a les quals se’ls ha realitzat una laparotomia, requerint en nombroses ocasions noves reintervencions. Amb l’ús de la laparoscòpia aquesta complicació ha estat pràcticament anecdòtica (un cas) en la nostra experiència, així com en els treballs publicats.

De manera similar al que estableix publicacions anteriors, no hem trobat diferències en el nombre de ganglis obtinguts en la limfadenectomia per una o altra vía10,12,13,15,16,18,20. Sí que s’han trobat diferències en el nombre de pacients amb ganglis positius, que és major en les pacients intervingudes mitjançant laparotomia, una cosa explicable segurament per l’elegibilitat subjectiva de les pacients per part de l’cirurgià (estudi no aleatoritzat). El major temps operatori és una de les clares desavantatges de la laparoscòpia i, en el nostre estudi, els minuts en una i altra via d’abordatge han estat similars als descrits en els treballs publicados10,12,13,15,16,18. Per contra, l’estada hospitalària resulta significativament menor en el cas d’abordatge laparoscòpic, l’estada se situa en la literatura mèdica entre els 2-5 días15,20 i en el nostre estudi en 5,5 dies. El major nombre de dies d’estada hospitalària al nostre hospital per a tots dos grups, si ho comparem amb els resultats obtinguts en altres treballs, es podria explicar per la relativa escassa experiència en el nostre centre en aquest tipus d’intervencions, que feia que les pacients romanguessin en observació ingressades durant més temps.

La principal força del nostre estudi rau en el fet que els resultats són equiparables als que han obtingut altres autors al llarg dels anys, el nombre de casos igual o superior als estudis revisats, el fet de comptar en el treball amb tots els casos de laparoscòpia realitzats en el nostre medi fins a l’actualitat i el llarg període de seguiment. Una limitació del nostre estudi és el que es tracti d’un treball retrospectiu no aleatoritzat amb els biaixos que això pugui comportar.

Tot i no ser aleatoritzat, hem trobat que els dos grups van resultar bastant homogenis, excepte en els aspectes ja comentats, relacionats amb malaltia cardíaca o risc anestèsic, alguna cosa que pensem que és poc probable que pugui canviar tot i augmentar l’experiència en l’ús de la laparoscòpia.

Com a conclusió, el nostre estudi mostra que la laparoscòpia és segura com a tècnica d’estadificació i tractament de el càncer d’endometri en ús clínic, amb similars taxes de supervivència i interval lliure de malaltia, i menor estada hospitalària. Els desavantatges de la laparoscòpia serien el major temps operatori, i l’aparició en la nostra població de major nombre de lesions d’òrgans, una cosa que hem de tenir molt en compte a l’hora de triar una o altra tècnica. Amb aquest treball no podem establir la superioritat d’una o altra tècnica.

Conflicte d’interessos

Els autors declaren no tenir cap conflicte d’interessos.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *