Nefrectomia radical laparoscòpica per càncer renal. Hospital NacionalGuillermo Almenara Irigoyenl_Disc

a

Nefrectomia radical laparoscòpica per càncer renal. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Arrus Soldi, José Antonio Martín.

qual

DISCUSSIÓ a

La primera nefrectomia laparoscòpica va ser realitzada per Clayman i el seu equip el 1990. Des llavors, la nefrectomia laparoscòpica s’ha practicat en multitud de centres de tot el món, en patologies renals simptomàtiques benignes, tant en adults com en nens. Les indicacions per a la nefrectomia simple laparoscòpica inclouen la remoció de ronyons no funcionants o poc funcionants a causa de malaltia vascular renal o obstructiva. A la vista dels excel·lents resultats de la nefrectomia simple laparoscòpica en la patologia benigna, en alguns centres s’ha començat a realitzar acuradament la Nefrectomia Radical Laparoscòpica (NRL) en carcinomes de cèl·lules renals. Si bé el maneig laparoscòpic de el càncer renal és encara controversial, l’experiència en alguns centres indica que la NRL permet un tractament tècnicament correcte, amb menor morbiditat i amb un control de el càncer a mitjà termini equivalent a el de la cirurgia oberta. (13, 14, 21, 24, 30).: Els passats conceptes sobre el temps operatori prolongat, costos, completa resecció, i metàstasi en el port d’entrada van sent canviats amb l’experiència guanyada en NRL: les habilitats necessàries són desenvolupades, els temps operatoris s’acosten als utilitzats en cirurgia oberta, i una diferència de 14% en els costos és balancejada pel reduït temps postoperatori. Els avantatges en la qualitat de vida (morbiditat reduïda i avantatges cosmètiques) són notòries per a la NRL. Les complicacions menors són acceptades entre 8-35%, i 3-19% per complicacions severes. La conversió a cirurgia oberta ocorre entre 0-10% dels casos. El procés d’aprenentatge és de 20 pacients aproximadament. En aquests centres, la NRL s’està convertint amb rapidesa en la primera opció terapèutica per a pacients amb tumors renals de mida mitjana (fins a 8 cms). A la NRL pot practicar abordatge transperitoneal o retroperitoneal. (5, 20, 21, 37).
Recentment, s’ha emprat la mà de l’cirurgià o de l’ajudant per facilitar la dissecció intraoperatòria, encunyant el terme “manoscopía” o “mà assistida”. El Pneumosleeve consta d’un maneguet de plàstic aplicat a la paret abdominal anterior de l’pacient amb un anell adhesiu, i un protector plàstic per a la ferida. En primer lloc, es practica una incisió de 7-8 cm, col·locant-hi el maneguet. Es crea el neumoperitoneu i s’introdueix una mà transperitonealmente, utilitzant-la, juntament amb l’instrumental laparoscòpic, per dissecar els teixits. Els avantatges atribuïdes inclouen una major sensació de seguretat i una major informació tàctil. (14, 33). En general, la Laparoscòpia Mà Assistida (LMA) és considerada una tècnica segura, reproduïble, fàcil, mínimament invasiva, amb curta corba d’aprenentatge, que respecta els principis oncològics i que permet la remosión de grans ronyons. (33). Tanaka et al el reporten la seva experiència inicial en NRL mà assistida i comparen els seus resultats amb la tècnica convencional oberta, amb una població inicial de 6 casos demostren la utilitat de la tècnica quirúrgica per tumors renals T1N0M0, demostrant resultats molt similars per a ambdues tècniques, finalment recomanen la utilització d’aquesta tècnica. (34).
CARACTERÍSTIQUES GENERALS
A casa nostra, al Servei d’Urologia de l’Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen – EsSalud, es ve comprovant la viabilitat quirúrgica de l’maneig laparoscòpic de el càncer renal. El primer pacient va ser intervingut en Setembre de l’any 2000, i des de llavors fins a Març de l’any 2002 un total de 14 pacients han estat intervinguts a través de tècnica laparoscòpica, que són motiu de el present estudi.
Com ja va ser esmentat anteriorment, són tres les variants laparoscòpiques utilitzades a nivell mundial en el maneig laparoscòpic de el càncer renal, cadascuna amb les seves respectives avantatges i desavantatges; l’elecció de la variant laparoscòpica es realitza segons l’experiència i formació de cada cirurgià, i es basa principalment en dos objectius clars: reproduir els principis de la cirurgia oberta convencional i millorar resultats (pèrdua sanguínia, estètica, qualitat de vida i retorn aviat a l’activitat normal). La bibliografia mundial reporta diversos èxits amb l’experiència utilitzada en cada centre segons la tècnica utilitzada. En el nostre servei s’han utilitzat en un 35.7% la NRL transperitoneal, i en un 64.3% la NRL Mà Assistida, no havent-se intentat encara la NRL retroperitoneal, i això a causa de que necessita una corba d’aprenentatge més prolongada, degut principalment a la necessitat de crear un espai de treball, que normalment és reduït, a la major proximitat entre els trocars, a l’absència d’objeccions anatòmics i a l’difícil maneig de grans òrgans. (1, 15, 23). La NRL transperitoneal té l’avantatge de ser més anatòmica, més semblant a la cirurgia oberta convencional per la presència de referències anatòmiques convencionals (fetge, melsa, còlon), amb camp quirúrgic ampli, i la distància entre els orificis dels trocars augmenta la capacitat de maniobra de l’instrumental, atorgant comoditat per extreure la peça anatòmica pel major espai de la cavitat peritoneal. (14, 18, 30). La NRL Mà Assistida conserva els avantatges de la cirurgia oberta convencional, permetent a més la palpació, retracció i dissecció utilitzant la mà de l’cirurgià, útil principalment en el maneig de l’pedicle vascular, amb moviment de canell que restaura l’orientació espacial tridimensional (bidimensional en laparoscòpia estàndard) permetent incloure la sensació tàctil i el control manual, a més d’una corba d’aprenentatge menor, el que fa possible que sigui una tècnica fàcilment reproduïble i difundible a l’inici entre uròlegs. (33, 34). a La literatura mundial refereix una major incidència de càncer renal en la sisena dècada, sent més freqüent entre homes en una relació 2 a 1 respecte a l’sexe femení. Per ser aquests els primers casos intervinguts en el nostre Servei, els nostres pacients van ser seleccionats amb cura, per això els nostres dades sobre grup etáreo i sexe no poden ser comparats amb la literatura mundial. La nostra població d’estudi està composta per 8 dones (57.1%) i 6 homes (42.9%), amb una edat mitjana de 65.9 anys, és a dir setena dècada de vida. L’edat mitjana per sexe no varia molt, sent de 65.3 anys en dones i de 66.7 anys en els homes. Tal com assenyala la literatura, és rar trobar càncer renal en menors de 40 anys, i això és comprovat a l’revisar la distribució etárea de la nostra població d’estudi. (8, 25).
L’edat mitjana a la nostra població tampoc va variar molt entre el grup sotmès a NRL Mà Assistida (65.8 anys) i el sotmès a NRL transperitoneal (66.0 anys).
A la literatura mundial es troben estudis sobre la NRL en poblacions especials, tal és el cas de l’estudi de Hsu (17) que compara en forma retrospectiva 11 casos de nefrectomia o Nefroureterectomia radical laparoscòpica per via retroperitoneal per tumors localitzats en pacients octogenaris, respecte a 6 casos de cirurgia oberta estàndard en pacients d’ell mateix grup etáreo, concloent en l’excel·lent alternativa quirúrgica de la laparoscòpica en aquest grup etáreo, sent molt ben tolerada.
Pel que fa als símptomes referits per la població d’estudi, el símptoma predominant va ser l’hematúria (50.0%), valor similar a l’reportat per la literatura, que assenyala un 40-50% de casos amb presència de sang en orina. Altres símptomes referits, amb menor freqüència van ser: dolor lumbar (35.7%), baixa de pes (35.7%) i sensació de massa (14.3%). La literatura ens revela que la tríada clàssica dels símptomes urològics en el càncer renal (hematúria, massa abdominal i dolor lumbar) ocorre en el 10-20% dels pacients i generalment indica malaltia avançada, però el 14.3% dels nostres pacients la van presentar, tot i ser casos amb malaltia localitzada. (25).
Una altra dada que cal ressaltar és la presència de 6 pacients asimptomàtics (42.9%), és a dir pacients el diagnòstic va ser incidental, que per altres motius van ser sotmesos a estudis imagenológicos d’abdomen (ecografia i / o tomografia axial computada) on se’ls va trobar una tumoració renal, motiu pel qual van ser transferits a el servei on van ser estudiats amb més amplitud. El diagnòstic incidental a nivell mundial ha variat de l’13% el 1973 a l’61% en 1998, el que ens permet trobar major nombre de casos de càncer renal en estadis inicials, i són susceptibles a maneig laparoscòpic reeixit. (29).
La literatura ens assenyala la importància de l’apropiada selecció dels pacients, la qual cosa ens evitarà complicacions intraoperatòries i / o postoperatòries, permetent que la laparoscòpia sigui un procediment segur i reeixit. (2, 3, 21, 22). És important esbrinar durant l’anamnesi la presència de malaltia mèdica associada; a l’ésser una malaltia incident en l’adult gran, aquests pacients posseeixen freqüentment patologia mèdica associada, 57.1% dels nostres pacients les tenien, sent de lluny les cardiovasculars les més freqüents.
Una altra dada que ha de ser esbrinat és l’antecedent de cirurgia abdominal prèvia, si bé no és una contraindicació absoluta per laparoscòpia, és considerat per alguns laparoscopistas com contraindicació relativa en casos de cirurgia prèvia complicada, de causa inflamatòria o traumàtica i de llarga data, per la possibilitat de trobar brides i adherències capaços de dificultar una dissecció adequada. (2, 3, 22). En aquests casos, la laparoscòpia “mà assistida” podria beneficiar. Quatre dels nostres pacients (28.6%) tenien antecedents de cirurgia abdominal prèvia, destacant les colecistectomies (tant convencionals com laparoscòpiques); però, tres d’ells van ser sotmesos a NRL Transabdominal, i només un a través de NRL Mà Assistida.
Respecte a el compromís renal, l’ajuda tomogràfica va ser fonamental, el 64.3% dels nostres casos van ser de ronyó dret i el 35.7% restant de ronyó esquerre. El pol inferior es va veure compromès al 64.3% dels casos, i el pol superior al 35.7% restant. a La tomografia axial computeritzada també ens va permetre classificar als nostres pacients en el preoperatori, estadiándolos segons Classificació TNM 1997: T1N0M0 85.7% i T2N0M0 14.3%, equivalents a un 100.0% a l’Periodontitis I segons Classificació Clínica de Robson Modificada (limitat a l’ronyó ). La literatura ens assenyala que la NRL és reservada per als estadis I de Robson, complint tots els nostres casos amb la premissa principal per NRL. (3, 25).
TÈCNICA QUIRÚRGICA a La preparació de l’pacient per a la NRL és similar a l’utilitzat en laparoscòpia convencional. El pacient pren una dieta líquida el dia anterior a la cirurgia, un ènema evacuant la nit anterior, dejuni de 8 hores prèvies a la cirurgia, ús d’antibiòtics preoperatoris (usualment cefalosporina de tercera generació) i embenat de membres inferiors en un intent de reduir el risc de formació de trombes venosos. Cap dels nostres pacients va ser sotmès a preparació intestinal rutinària. S’utilitza anestèsia general en tots els nostres casos, amb col·locació de sonda nasogàstrica i sonda foley prèvia a la cirurgia per descomprimir l’estómac i la bufeta respectivament. La literatura recomana la col·locació de catèter ureteral per facilitar la identificació de l’urèter, però aquest procediment no és utilitzat en el nostre Servei. (2, 3, 14, 18, 30).
Es compta a més amb tot un equip familiaritzat amb el procediment, amb un anestesiòleg amb experiència en hipercápnea, embolisme gasós o sagnats importants; amb infermeres amb coneixement dels equips, fonts de llum, monitors, insufladores i esterilització; i amb un equip estàndard de cirurgia laparoscòpica: òptica de 30 o 45 graus (0 graus si no), pinces Grasper i Maryland, irrigador-aspirador, clipadores amb clips large o medium-large, electrocauteri monopolar i / o bipolar, sent opcionals : separador laparoscòpic de fetge, autosutura vascular (Endo GIA) i bisturí harmònic. (2, 14, 30). A El pacient sol ser col·locat en decúbit lateral de 60 graus, amb elevació renal i la taula lleugerament flexionada, deixant la possibilitat de canviar la posició de la taula d’operacions sobretot en la manera lateral (side). El membre inferior contralateral a l’ronyó afectat és flexionat i l’altre estirat, col·locant entre tots dos un coixinet. La protecció acurada de les parts toves i vores ossis, juntament amb la col·locació adequada de coll, aixelles, braços i cames en una posició ergonòmicament neutra, és de gran importància per prevenir lesions neuromusculars. El pacient és fixat amb esparadrap de tela ample. La posició de l’pacient i els moviments de la mateixa durant la cirurgia dependran de les necessitats pròpies de l’acte quirúrgic. Es procedeix a el rentat de l’àrea operatòria, per a això s’usa povidona iodada escuma i després s’aplica povidona iodada solució; es col·loquen els camps estèrils i es procedeix a iniciar la cirurgia laparoscòpica. (2, 14, 18, 30).
A la NRL transperitoneal l’accés peritoneal es pot obtenir mitjançant una agulla de Veress (tècnica tancada) o sota visió directa, aquesta última és preferida quan es sospiten adherències intraabdominals o fibrosi postquirúrgica. El neumoperitoneu s’ha de fer sota una pressió de 15 mmHg. Es van emprar tres (3 casos) o quatre (2 casos) trocars. Per introduir el laparoscopi es col·loca un trócar primari de 10 mm al melic o en la vora lateral de l’recte anterior, un o dos travessos de dit per sobre de l’melic. A continuació es col·loquen dos o tres trocars secundaris sota visió: un trocar de 12 mm en la vora lateral de l’recte anterior, prop de l’vorell costal, 1 trócar de 5 mm en la vora lateral de l’recte, un o dos travessos de dit per sota de l’melic, i un trócar opcional de 5 mm, per retreure lateralment el ronyó, en la línia axil·lar anterior, a prop de l’vorell paner.A la part dreta, s’incideix la línia de Told per desplaçar medialment el còlon ascendent. Aquesta incisió de l’peritoneu parietal posterior s’amplia transversalment en sentit medial, per la cara inferior de l’fetge, fins a la vena cava. Mitjançant dissecció roma, es desplacen medialment el còlon ascendent, la flexura hepàtica i el duodè, fins exposar clarament la cara anterior de la vena cava inferior. S’identifiquen l’urèter i la vena gonadal, a l’entrada de la pelvis, immediatament per sobre de l’artèria ilíaca comuna, i es retreuen lateralment. La dissecció roma entre la vena cava inferior i el conjunt urèter més vena gonadal, retret lateralment, facilita la identificació de l’múscul psoes. Es fixa i secciona l’urèter. El pol inferior renal, cobert per la fàscia de Gerota i la seva respectiva greix perirenal, és alliberat mitjançant dissecció roma, retret i rotat en sentit anterolateral. La retracció lateral tensa el hil renal, facilitant la dissecció de la vena renal. La rotació anterolateral de l’pol inferior, completament alliberat, ajuda a veure millor l’artèria renal, facilitant molt la dissecció d’aquest got, de localització posterior. L’artèria renal s’allibera circunferencialmente, es grapa i es secciona. La vena renal es lliga amb una grapadora. La nefrectomia esquerra presenta algunes diferències tècniques importants. Atès que la melsa, la flexura esplènica i el pàncrees cobreixen gairebé del tot la cara anterior de la fàscia de Gerota, l’alliberament d’aquestes estructures porta més temps. La incisió al llarg de la línia de Told és més àmplia, i es incideixen també les connexions fascials esplenocólica, esplenorrenal i esplenofrénica. L’alliberament completa de la vora lateral de la melsa facilita el seu desplaçament medial per simple gravetat durant la resta de la cirurgia. Tant en el costat dret com, sobretot, en l’esquerre, la clau resideix a entrar en el pla avascular correcte, entre la cara anterior de la fàscia de Gerota i la cara posterior de l’mesocolon respectiu. De vegades, si el còlon descendent està molt distès, cal retraerlo medialment amb un separador en ventall especial. El urèter i la vena gonadal es desplacen lateralment, de manera similar a la part dreta. Es disseca el hil renal, i es controlen i seccionen per separat l’artèria i la vena renal. La retirada de la peça operatòria, inclosa el greix perirenal, serà discutit posteriorment. (2, 9, 14, 18, 30).
A la NRL Mà Assistida, el neumoperitoneu es realitza igualment utilitzant l’agulla de Veress o sota visió directa, buscant obtenir una pressió abdominal de 15 mmHg. Una altra forma és realitzant una incisió obliqua de 5 a 6 cm a la fossa ilíaca corresponent per a la introducció de la mà i després s’introdueix el primer trócar sota guia tàctil, sense perill de lesionar vísceres abdominals. Un cop introduïda l’òptica s’introdueixen els altres trocars sota visió. En els nostres pacients, en 8 casos es van utilitzar només 2 trocars i en els casos restants es van utilitzar tres trocars. Per no col·locar trócar addicional ens va servir l’enginyosa idea d’introduir una seda 0 dins de la cavitat abdominal a través d’una agulla recta i extreure els dos caps de el fil fora de la cavitat, a l’traccionar l’urèter es fa més fàcil la ubicació de l’pedicle vascular. Les escoles estrangeres utilitzen un dispositiu que permet l’ingrés còmode de la mà permetent a més estabilitzar el neumoperitoneu (Pneumosleeve); en el nostre cas, a causa de el cost de el dispositiu i al no tenir-lo a disposició al nostre Hospital, vam decidir no usar-lo, practiquem una incisió petita de tal manera que a l’introduir la mà enguantada no és possible la fugida de l’neumoperitoneu. El procediment quirúrgic no difereix del que s’ha exposat per a la NRL transperitoneal. (33, 34).
CARACTERÍSTIQUES DEL intraoperatori a La literatura mundial ens mostra diversos informes de centres i institucions on es realitza NRL en forma rutinària. Gill (14, 15) reporta la seva experiència per via retroperitoneal, nomenant com a millor alternativa pel que fa a la transperitoneal causa de el menor temps operatori i menor estada intrahospitalària, dada que és recolzat per diversos autors. A causa de la nostra encara nul·la experiència amb aquesta via d’abordatge, compararem la nostra experiència amb estudis que reportin resultats només per via transperitoneal.
NRL transperitoneal
El nostre temps operatori mitjana va ser de 3.9 hores, amb un rang entre 3.7 i 4.1 hores . Aquest valor és superior a l’reportat per alguns autors: Barrett i cols (14) al Canadà van realitzar NRL en 72 pacients amb una mitjana de 2.9 hores i Janetschek (19) a Àustria va intervenir a 73 pacients reportant 2.4 hores com a mitjana. Així mateix, el nostre valor és inferior a l’reportat per altres sèries: Ono i cols (28) al Japó van intervenir a 91 pacients, al llarg de 6 anys amb una mitjana de 5.2 hores i Dunn (10) que publica les dades de Clayman a EUA reporta maig.5 hores de mitjana.
Respecte a la sagnia intraoperatori estimat, els nostres pacients van sagnar 290 mls de mitjana, amb un rang entre 150 i 500 mls. Aquest valor és encara superior als reportats per Ono (28) 255 mls, Janetschek (19) 170 mls i Dunn (10) 172 mls.
NRL Mà Assistida: Els informes sobre la utilització de la tècnica laparoscòpica amb assistència manual en càncer renal, són encara escassos. En els nostres pacients, el temps operatori mitjana va ser de 2.9 hores, menor a l’reportat per altres autors: Tanaka (34) reporta la seva experiència inicial en la NRL Mà Assistida amb 6 casos consecutius T1N0M0, referint un temps operatori mitjana de 5.1 hores; mentre que Stifelman (33) reporta seus 74 casos de NRL Mà Assistida amb un temps operatori mitjana de 3.9 hores; Wolf (36) amb només 3 casos de NRL Mà Assistida, també reporta 3.9 hores.
Respecte a l’sagnat mitjana de la cirurgia, la nostra casuística revela 277.8 ml, similar a el referit per Tanaka (34) 264 mls; i major als anotats per: Stifelman (33) 164 mls i Wolf (36) 192 mls.
EXTRACCIÓ DE LA PEÇA OPERATORIA
A la NRL, l’extracció de la peça és mitjançant una bossa i pot realitzar-se de dues maneres: fragmentada o íntegra. El principal avantatge de l’extracció fragmentada és que permet extreure tota la peça a través d’un dels orificis dels trocars sense ampliar-los. L’extracció íntegra exigeix la creació d’una incisió a través de la qual es pugui extreure la peça tumoral, sent la longitud de la incisió proporcional a la mida de la peça extirpada. El pitjor resultat estètic és el principal inconvenient de l’extracció íntegra. Ono i cols, al Japó, van comprovar que la morbiditat postoperatòria, segons les necessitats analgèsiques i la convalescència, van ser similars en el grup amb extracció íntegra i en el grup amb extracció fraccionada. De la mateixa manera, l’estada hospitalària, necessitats analgèsiques i convalescència són comparables amb els resultats de sèries que practiquen la fragmentació. (21, 27, 30).
A la totalitat dels nostres pacients es va extreure la peça operatòria en forma íntegra; en aquells pacients sotmesos a NRL Mà Assistida, la peça va ser extreta a través del forat utilitzat com assistència manual; mentre que en aquells sotmesos a NRL transperitoneal es va realitzar una ampliació de l’orifici de l’trócar més inferior amb separació muscular. : Els informes mundials són diversos pel que fa a la forma d’extracció de les peces operatòries, Barrett, Ono i Dunn reporten la seva casuística amb extracció fraccionada de peces, mentre que Janetschek la prefereix en forma íntegra. (10, 14, 19, 28).
CARACTERÍSTIQUES anatomopatològiques a Dunn (10) reporta una sèrie de NRL transperitoneal a 61 pacients, en el 77% es va confirmar histopatológicamente carcinoma de cèl·lules renals. En el nostre estudi, en el 92.9% de la nostra població es va confirmar histopatológicamente carcinoma de cèl·lules renals; el cas restant (7.1%) va ser catalogat com pieloureteritis crònica no trobant-se focus tumoral malgrat una evidència tomogràfica, el cas va ser revisat posteriorment pel Departament d’Anatomia Patològica i serà publicat properament.
A la Taula 14 es detallen les característiques histològiques de les peces operatòries de la nostra població d’estudi, això ens permet distribuir a la nostra població per estadis, comprovant que 2 pacients (14.3%) pertanyien a l’Periodontitis II segons Classificació Clínica de Robson Modificada (travessa càpsula renal, limitada a fàscia de Gerota) , estadi no reservat per NRL segons es va explicar anteriorment (3, 25).
No obstant això, si bé la presència de trombe tumoral en vena de pacients amb càncer renal és una contraindicació de cirurgia laparoscòpica, Savage (31) reporta el primer cas de NRL en una pacient amb càncer renal Periodontitis preoperatori IIIA segons Classificació Clínica de Robson Modificada (compromís de vena renal), la via utilitzada va ser la retroperitoneal amb tres trocars; la vena renal va ser clampada en forma proximal a l’trombe, incloent la respectiva vena gonadal. L’estudi anatomopatològic de la peça operatòria revelar carcinoma de cèl·lules clares grau II amb extensió a greix perirenal i trombe tumoral grau I en vena renal, amb marge quirúrgic i infiltració vascular negatius. No obstant això, la comunitat científica encara espera els resultats de el seguiment d’aquesta pacient.
El pes de la peça operatòria en els nostres casos d’NRL transperitoneal va ser de 408.0 grams, mentre que en els casos de NRL Mà Assistida va ser de 477.8 grams. La mitjana total de l’pes de la peça operatòria dels nostres pacients va ser de 452.9 grams; xifra comparable amb el reportat per Barrett (14) amb una mitjana de 402 grams, i més gran que la per Wolf (36) amb 271 grams. a Igualment, pel que fa a la mida de l’diàmetre major de l’tumor a la nostra població d’estudi, aquest va ser de 5.7 cm, xifra major a les reportades per: Barrett (14) amb una mitjana de 4.5 cm, i Janetschek (19) 3.8 cms.
MANEIG POSTOPERATORI
A tots els nostres pacients deixem un dren tubular (sonda Nelaton 18) en llit operatori, el temps de permanència mitjana de l’dren va ser de 3.7 dies, valor exactament igual a l’reportat per Tanaka (34).
Tots els pacients van rebre antibiòtics parenterals (cefalosporines de primera o tercera generació) des d’una hora abans de l’operació fins al tercer dia postoperatori de mitjana; després van rebre antibiòtic via oral (quinolones o cefalosporina de primera generació) fins al seu primer control ambulatori. a La dieta es va iniciar dins de les primeres 48 hores al 71.4% dels casos, aquesta va ser gradual, des d’una dieta líquida àmplia, dieta tova i finalment dieta completa. Només una pacient (pacient 4) no va ingerir dieta fins al cinquè dia, i va romandre amb sonda nasogàstrica, a causa d’una complicació intraoperatòria que comentem posteriorment. Tanaka (34) reporta l’inici de la via oral als 2.2 dies de mitjana. a La deambulació es va iniciar dins de les primeres 48 hores al 92.9% dels casos, només una pacient (paciente14) no va deambular, a causa d’una complicació postoperatòria que va motivar la seva transferència a UCI, tal com ho comentarem després. Tanaka (34) reporta l’inici de la deambulació als 2.3 dies de mitjana.
L’alta a domicili es va produir durant els 6 primers dies de l’postoperatori al 69.2% dels casos, sent de mitjana 8.1 dies amb un rang entre 3 i 30 dies. L’estada intrahospitalària mitjana dels pacients sotmesos a NRL transperitoneal va ser de 5.4 dies (rang entre 4 i 8 dies), mentre que per als pacients sotmesos a NRL Mà Assistida va ser més prolongada (9.8 dies, rang entre 3 i 30 dies) això a causa principalment a la major taxa de complicacions postoperatòries, tal com ho comentarem després. a la literatura mundial refereix valors d’estada intrahospitalària alguna cosa menors per als seus pacients sotmesos a NRL transperitoneal: Barrett (14) reporta una estada hospitalària mitjana de 4.4 dies, Janetschek (19) 7.4 dies (rang entre 3 i 32 dies) i Dunn (10) 3.6 dies. Pel que fa als centres que reporten NRL Mà Assistida, aquests són molt diferents entre si: Stifelman (33) reporta a una estada intrahospitalària de 3.7 dies, Tanaka (34) 9.3 dies. a La reincorporació a la feina o a les activitats quotidianes de l’pacient es va produir dins dels primers 20 dies de l’postoperatori al 84.6% dels casos, sent de mitjana 18.6 dies amb un rang entre 12 i 35 dies. El període de convalescència mitjana dels pacients sotmesos a NRL transperitoneal va ser de 16.8 dies (rang entre 12 i 19 dies), mentre que per als pacients sotmesos a NRL Mà Assistida va ser més prolongada (19.8 dies, rang entre 14 i 35 dies) això a causa de l’motiu abans exposat.
Respecte a el període de convalescència, la literatura mundial revela temps similars o majors, així Ono (28) refereix una convalescència de 3 setmanes, i Dunn (10) 8.4 setmanes per a la seva població d’estudi. Segons Stifelman (33), els pacients sotmesos a NRL Mà Assistida requereixen un període de convalescència menor de 4 setmanes.
COMPLICACIONS I MORTALITAT
A la cirurgia laparoscòpica urològica ha quedat demostrada la relació inversa entre experiència de l’cirurgià i morbiditat de la cirurgia. La corba d’aprenentatge és important per al desenvolupament de qualitats quirúrgiques diferents a les de cirurgia oberta: apreciació anatòmica des d’una altra perspectiva, coordinació ull-mà, pèrdua d’impressió tàctil, etc. Per això és important iniciar l’experiència laparoscòpica amb cirurgies simples abans d’entrar a tècniques més complexes. És important mantenir en ment sempre la possibilitat de conversió a tècnica oberta, i no veure-la com a últim recurs. (2, 22, 32).
Alguns autors classifiquen les complicacions de la cirurgia laparoscòpica en: Mèdiques, Tècniques i Oncològiques; altres ho fan en intraoperatòries i postoperatòries, com a continuació. (2, 32). Dins de les complicacions intraoperatòries tenim: Posició de l’Pacient (injúria neuromuscular), Accés (insuflat extraperitoneal, sagnat de la paret abdominal, embolisme gasós), neumoperitoneu (efectes cardiovasculars, disrítmies cardíaques, efectes pulmonars, funció renal), Dissecció i Instrumentació (dany tèrmic, dany vascular, dany de víscera sòlida, dany de víscera buida). Com a complicacions postoperatòries destaquen: peritonitis i infecció de ferida, hemorràgia tardana, hèrnia incisional, metàstasi a port d’entrada, azoemia postoperatòria. a El cirurgià ha de conèixer el mecanisme fisiopatològic de les complicacions mèdiques producte de la cirurgia laparoscòpica per poder manejar-les de manera adequada. (22). En una anàlisi retrospectiva de 2400 cirurgies urològiques per laparoscòpia, el Grup de Treball Alemany va trobar una taxa de complicacions de 4.4%, requerint una reoperació 0.8% dels casos, amb 2 morts (0,08%). La majoria de les complicacions van ocórrer durant la dissecció, i són típics de qualsevol cirurgia: dany vascular, lesió visceral i posterior infecció de ferida. Les complicacions producte de la inserció de l’trócar són reportades en baix percentatge. Finalment, el grau de complicacions va disminuir amb la familiaritat de la tècnica quirúrgica. (12). a Les complicacions en la cirurgia laparoscòpica poden estar associades a la posició de l’pacient, atès que la cirurgia laparoscòpica dura més que la cirurgia oberta, és important col·locar a l’pacient en posició adequada a la taula quirúrgica protegint les zones de pressió. (22). A més, l’anestesiòleg ha d’estar previngut d’algunes complicacions intraoperatòries, com la reabsorció de CO2 que podria interferir amb alguns agents anestèsics, així mateix haurà de tenir cura de la funció renal a causa de l’augment de la pressió intraabdominal, de manera que ocasionalment són necessaris fluids intravenosos addicionals. (22).
També s’han de reconèixer els riscos potencials de l’ús d’agents tèrmics, i evitar contactes amb intestí i grans vasos, ja que moltes vegades no són advertides durant la cirurgia. Una revisió realitzada en diversos instituts urològics mundials revela que la lesió intestinal durant cirurgia laparoscòpica és rara (1%), sent tres vegades més freqüent l’abrasió que la perforació, recomanant la solució immediata de el problema, a causa de la dificultat diagnòstica i la seqüela devastadora si és reparada en el postoperatori. (4).
Per minimitzar les complicacions postoperatòries és important comprovar tots els ports d’entrada i suturar l’aponeurosis dels ports més grans o iguals a 10 mm per evitar les hèrnies. Ileo pot presentar fins a les 48 hores, i si es prolonga més temps pot suggerir-nos algun problema intestinal. (22).
En una anàlisi multicèntric realitzat als EUA, d’un grup inicial de 185 pacients, es va observar una proporció de complicacions més elevada després de la NRL (34%) que després de la nefrectomia simple laparoscòpica (12%). A l’augmentar l’experiència, les taxes de complicacions de la NRL han baixat fins a xifres acceptables. La incidència global de complicacions per a la NRL transperitoneal és de l’23% (greus 7% i lleus 16%). La taxa de conversió en cirurgia oberta va ser de el 4%. Entre els 266 casos publicats, al menys 3 pacients (1%) van morir, a causa de infart de miocardi (2) i a causes desconegudes (1). (14).
A la nostra població d’estudi vam tenir complicacions intraoperatòries (35.7%) i complicacions postoperatòries (42.9%), valors superiors als descrits per altres autors, i en éso influeix la nostra encara curta experiència en cirurgia laparoscòpica.
Com complicacions intraoperatòries vam tenir 4 sagnats, 3 d’ells van ser perfectament controlats en forma laparoscòpica tot i ser gots de gran importància i gravetat com la vena renal, i un únic cas va obligar a la conversió a cirurgia oberta (taxa de conversió: 7.1%), aquest va ser en el pacient 2 quan es va tenir un sagnat d’artèria renal a causa de clipatge incomplet, se li realitzava una NRL Mà Assistida amb òptica de 0 graus i es va evidenciar pèrdua de l’neumoperitoneu just a l’clipar l’artèria renal, a l’hora de seccionar es va evidenciar sagnat seguit d’hipotensió arterial el que va motivar la conversió immediata a cirurgia oberta, controlant el problema en pocs minuts.
Respecte a la nostra taxa de conversió (7.1%), una revisió realitzada per Higashihara i cols (16) refereixen una taxa de conversió de 8.3% en NRL i la consideren com a taxa estàndard per aquesta cirurgia laparoscòpica. La principal causa de conversió és el sagnat (45%), reporten a més una taxa de mortalitat de 0%. Barrett (14) en el seu casuística reporta una mort intraoperatori inexplicat, i sis pacients (12%) van requerir conversió a cirurgia oberta. Ono (28) assenyala una taxa de conversió de 4%. Janetschek (19) no reporta conversió a cirurgia oberta en la seva experiència.
Una altra complicació intraoperatòria important va ser la que es va donar a la pacient 4, a l’introduir el primer trócar es Caner accidentalment la cara anterior de l’estómac, això ens va obligar a reparar el dany en forma laparoscòpica amb vycril, solucionant el problema, la pacient va demorar més temps a iniciar via oral tal com es va detallar anteriorment. a Finalment, tal com s’evidencia a la Taula 13, la taxa de complicació intraoperatòria en NRL transperitoneal (60%) va ser major a el de la NRL Mà Assistida (33.3%), com es va descriure anteriorment.
Per contra , les complicacions postoperatòries en la nostra població d’estudi van ser més freqüents en els pacients sotmesos a NRL Mà Assistida (55.6%) respecte als sotmesos a NRL transperitoneal (20.0%).Es van evidenciar 4 infeccions de ferida operatòria, 2 d’elles van ser considerades com moderades, justament un va ser el pacient que va motivar la conversió a cirurgia oberta, l’altre pacient era diabètic i va cursar amb glicèmia elevada que no va poder ser controlada inicialment; tots dos pacients van tenir una estada intrahospitalària més prolongada que la mitjana, per requerir curacions diàries. També vam tenir una pacient que va cursar amb un episodi ansiós-depressiu important, amb antecedent psiquiàtric previ que rebia medicació, la qual va ser suspesa durant el postoperatori immediat. No obstant això el cas més complicat va ser el de la pacient 14, de 85 anys, transferida de el Departament de Medicina, que va cursar amb un defecte ventilatori des del postoperatori immediat, va ser transferida a UCI i catalogada com una pneumònia intrahospitalària, es va complicar amb un quadre d’hemorràgia digestiva alta, morint al dia 19 de l’postoperatori; aquesta és l’única pacient que va morir, encara que la causa va ser mèdica, la nostra taxa de mortalitat és de 7.1%. a La literatura mundial reporta casos específics on es van evidenciar complicacions no observades en els nostres pacients. Wolf i cols (35) reporten 2.7% d’injúria neuromuscular producte principalment de la posició de l’pacient durant la cirurgia i de la durada de la mateixa, refereixen haver evidenciat neuràlgia de la paret abdominal, injúria de nervis perifèrics i injúria articular. Elashry i cols (11) reporten 5 casos d’hèrnia incisional després de nefrectomia laparoscòpica amb extracció íntegra de peça operatòria, ells recomanen suspendre la incisió en fossa ilíaca i suggereixen utilitzar incisions mitjanes o subcostals. Castilho i cols (7) reporten un cas de sembra tumoral al port d’ingrés de l’trócar 5 mesos després d’una NRL per càncer renal T1N0M0, la via va ser transperitoneal amb morcelación de la peça operatòria, suggereixen descartar l’extracció fraccionada de la peça operatòria pel risc de metàstasi al port de l’trócar per on es retira l’òrgan fraccionat.
EFICÀCIA ONCOLÒGICA a Perquè qualsevol modalitat terapèutica pugui considerar eficaç en el tractament de el càncer, cal estudiar els seus resultats a llarg termini (5 anys). Atès que la NRL s’ha desenvolupat fa molt poc temps, no hi ha dades uniformes sobre els resultats a 5 anys. No obstant això, es coneix la seva eficàcia a mig termini. (14, 24, 37).
Cadeddu i cols (6) han publicat una experiència multicèntrica amb la nefrectomia radical per carcinoma de cèl·lules renals confirmat anatomopatológicamente i clínicament localitzat, en 157 pacients, tractats en cinc centres. El seguiment mitjà va ser de 19.2 mesos (límits, 1-72 mesos), amb 101 pacients (64%) observats durant al menys 12 mesos. La majoria de les intervencions (89%) van ser transperitoneales, i un 90% de les peces es van sotmetre a fragmentació. En el moment de la publicació, cap pacient havia presentat recidiva a la fossa renal o en els orificis laparoscòpics, i no s’havia produït cap mort per càncer. Un pacient va presentar recidiva local al monyó ureteral-quatre pacients, malaltia metastàsica. Les taxes actuarials d’absència de malaltia als 5 anys en els diversos subgrups van ser les següents: tots els pacients (n = 157), 91%; pacients amb malaltia T2 (n = 124), el 89%; i pacients amb T2 d’alt grau (graus II i III, n = 72), 86%. Encara que les dades de supervivència als 2, 5 i 10 anys de la NRL seran fonamentals per ratificar la validesa d’aquesta tècnica mínimament cruenta, les taxes actuarials d’absència de malaltia i de supervivència específica per càncer, a mig termini, trobades per aquest estudi són comparables amb les taxes d’altres sèries publicades de nefrectomia radical oberta. (6, 24, 30, 37).
En forma similar, Abbou (1) mostra corbes de progressió molt semblants per a pacients sotmesos a cirurgia oberta vs NRL per tumors amb T1N0M0 i T2N0M0. Aquests resultats són oncológicamente comparables amb informes de cirurgia radical oberta i nefrectomia parcial. a Ono (28) reporta una taxa de supervivència lliure de malaltia als 5 anys de 95.5%. En el seu grup, no es van observar recidives locals ni en els orificis dels trocars després d’un seguiment mitjà de 22 mesos. Tres pacients van presentar metàstasi sistèmiques als 3, 19 i 61 mesos, respectivament. Aquest grup ha incorporat recentment la limfadenectomia local durant la realització de la NRL. Entre els 65 pacients sotmesos a limfadenectomia, es va detectar afectació limfàtica microscòpica en un. a Segons Janetschek (19), després d’un seguiment mitjà de 13.3 mesos, cap pacient presentava recidiva local, i només un patia malaltia metastàtica. Per Dunn (10) la recidiva tumoral és de l’13% en el seu grup laparoscòpic i de l’10% en el grup sotmès a cirurgia oberta.
En la nostra població d’estudi , encara és molt d’hora per demostrar l’eficàcia oncològica de la NRL , però aquests pacients continuen sent observats per consultori extern , se’ls realitza el seguiment adequat ; fins al moment actual, no s’han evidenciat recidives en els orificis dels trocars , ni progressió local ni sistèmica de la malaltia a

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *