Procediments híbrids per patologia aòrtica complexa. Experiència inicial d’un centre | Revista Espanyola de Cardiologia

INTRODUCCIÓ

El tractament quirúrgic estàndard dels aneurismes de l’aorta toràcica (AAT) comporta morbiditat i mortalidad1,2 elevades. En l’última dècada, el tractament endovascular d’aquests aneurismes ha sorgit com una nova opció, amb diversos avantatges sobre l’abordatge tradicional3. És una tècnica menys invasiva, evita la toracotomia i el pinçament aòrtic, així com les seves conseqüències.

Amb les noves tècniques han aparegut desafiaments en el tractament dels aneurismes de l’aorta toràcica que han requerit ser superats. Les endopròtesi tenen algunes limitacions per la pròpia anatomia de l’arc aòrtic, la tortuositat i la calcificació de l’aorta i els seus accessos, les adequades fixació i alliberament de la endopròtesi, especialment en l’arc, les diferents malalties de la paret aòrtica i, finalment, la durabilitat dels materials.

En alguns casos, el tractament endovascular dels aneurismes toràcics pot ser un desafiament. Les tècniques usades en la cirurgia híbrida, que és una combinació de la cirurgia oberta amb la reparació endovascular, van ser desenvolupades amb l’objectiu de tractar casos complexos. A grans trets, la cirurgia híbrida té dues modalitats: la variant que compromet l’arc aòrtic i les seves branques, i la variant que compromet el segment toracoabdominal i les seves branques viscerals. Aquesta nova tècnica té com a principal avantatge teòric evitar el pinçament complet de l’aorta i les seves conseqüències mòrbides. L’objectiu d’aquest treball és revisar l’experiència inicial del nostre centre amb tècniques híbrides per al tractament dels aneurismes complexos d’aorta toràcica, que comprometen les branques supraaorticas o viscerals.

MÈTODES

L’experiència de centre en tractament endovascular d’aneurismes de l’aorta toràcica des de març de 1998 fins a març de 2007 va ser de 158 pacients; 41 tenien aneurismes veritables amb afecció de les branques supraórticas o viscerals i es van sotmetre a procediments híbrids. No es van incloure els accessos ilíacs transitoris ni els pacients tractats amb pròtesis híbrides (frozen elephant trunk) abril ni amb altres afeccions aòrtiques diferents de la aneurismática. En aquest mateix període, 183 pacients amb aneurisma d’aorta toràcica van ser sotmesos a cirurgia oberta convencional.

Es van analitzar retrospectivament les dades prospectius corresponents a aquesta cohort de pacients. Els anestesiòlegs van classificar de ASA IV a tots els pacients en la visita preoperatòria. Per tant, es va considerar no aptes per al tractament quirúrgic tradicional per greus comorbiditats mèdiques. Les comorbiditats registrades van ser: diabetis mellitus tipus 2 (12,2%), malaltia coronària (24,4%), malaltia pulmonar obstructiva crònica (73,1%), insuficiència cardíaca congestiva (9,7%), tòrax hostil (4 , 8%), insuficiència renal terminal (7,3%) i trasplantament renal (4,8%). Els pacients van ser valorats mitjançant anamnesi i exploració física i analítica, radiografia de tòrax, espirometria d’esforç i ecocardiograma. Es va definir com a complex l’aneurisma que involucrava plenament el ostium de branques supraaorticas o viscerals, o amb una distància centroluminal entre el ostium i l’inici de l’aneurisma menor de 2 cm o, el que és el mateix, amb coll de segell per endopròtesi

Per a la seva anàlisi es va dividir els pacients en 2 grups: grup a, pacients amb afecció de l’arc aòrtic, i grup B, pacients amb afecció de l’aorta descendent que involucrava troncs viscerals.

el grup A estava constituït per 32 pacients, 31 homes, amb edat mitjana de 69,3 ± 1,3 anys (interval, 62-73), i el grup B, per 9 pacients amb edat mitjana de 71,5 ± 5, 0 anys (interval, 68-74). La mida dels aneurismes va ser de 6,8 ± 2,0 cm (interval, 5,9-8,2) i 6,8 ± 2,1 cm (interval, 6,4-10,1) per al grup A i B, respectivament. Els 32 pacients de el grup A van ser tractats en dos temps, amb interval mitjana entre els dos procediments de 6,2 dies (interval, 2-30). Tres havien estat intervinguts prèviament d’aneurisma d’aorta ascendent (3 reconstruccions de hemiarco anterior). A 13 pacients se’ls va practicar derivació carótidacarótida pretraqueal. A 12 pacients se’ls va practicar una derivació caròtida-subclàvia, i els 4 restants es van sotmetre a una transposició total de troncs supraaòrtics. En el grup B, es va realitzar transposició parcial dels troncs viscerals i implant de endopròtesi en dos temps quirúrgics (lapse mitjana, 4,5 dies; interval, 2-7 dies) a 4 pacients. Els 5 pacients restants de el grup B van precisar transposició visceral total i implant de endopròtesi toràcica en el mateix temps quirúrgic.

Totes les cirurgies van ser realitzades electivamente, amb anestèsia general.Els temps quirúrgics convencionals es van practicar al quiròfan de cirurgia vascular a l’igual que les reparacions simultànies. En aquestes últimes, per als implants de les endopròtesis, es va utilitzar un arc de RX mòbil BV 300 (Philips, Eindhoven, Països Baixos). Els implants de endopròtesi corresponents als segons temps es van realitzar a la sala endovascular habilitada al departament de angioradiologia, equipada quirúrgicament i amb un arc de RX fix d’altes prestacions Axion Artis (Siemens, Erlangen, Alemanya). Les endopròtesi van ser sobredimensionades en diàmetre en un 15-20% en tots els casos. Els criteris d’exclusió van ser presentar malalties de el teixit connectiu, aorta greument calcificada i comorbiditats que fessin previsible una expectativa de vida de menys de 2 anys.

Tots els pacients tenien consentiment informat. Aquest treball forma part d’el projecte integral de l’tractament endovascular de l’aorta aprovat pel Comitè d’Ètica de l’Hospital Clínic el 1997.

RESULTATS

L’exclusió dels aneurismes sense endofugas es va obtenir en tots els casos programats, el que va suposar una taxa d’èxit tècnic de el 100%.

en els pacients de el grup a, segons la classificació per zones de l’aorta torácica5, es van implantar abril endopròtesi a la zona 0 ( fig. 1), 13 a la zona 1, 12 a la zona 2 i 3 a la zona 3. dels 9 pacients de el grup B, 5 es van sotmetre a revascularització dels quatre troncs viscerals (2 renals, tronc celíac i mesentèrica superior ) per presentar aneurismes toracoabdominales tipus II (2 pacients) i tipus III (3 pacients). Dels 4 pacients restants de el grup B, 3 presentaven aneurisma toracoabdominal tipus IV i 1, de tipus V. Aquests només van precisar la revascularització parcial dels troncs. Dues, a manera de derivació retrògrada aorto-tronc supraceliaco, a un se li van aplicar 3 derivacions retrògrades des de l’aorta a la renal dreta, mesentèrica superior i a tronc celíac (fig. 2). A l’últim se li va practicar una doble derivació des de l’aorta abdominal a tronc celíac ja mesentèrica superior.

Fig. 1. Transposició total dels troncs supraaòrtics. Empelt donant des aorta ascendent.

Fig. 2. Transposició d’artèries renal dreta, mesentèrica superior i tronc celíac en un pacient monorreno i amb un empelt bifurcat previ.

La mitjana d’estada a la unitat de cures intensives ser 5 ± 6 dies (interval, 2 -28) en el grup a i 4 ± 3,2 dies (interval, 1-10) en el grup B. La mitjana d’estada hospitalària va ser 18 ± 7,1 dies (interval, 5-35) en el grup a i 12 ± 8,2 dies (interval, 2-15) en el grup B.

en el curs postoperatori, 2 pacients de el grup a van presentar pneumònia i 1 va desenvolupar linforragia cervical després d’una derivació carótido-subclàvia. En el grup B, hi va haver 1 cas d’insuficiència renal i 3 de complicacions gastrointestinals greus (2 pancreatitis i 1 infart mesentèric). En 2 pacients de la sèrie es va registrar morbiditat neurològica general, el que representa una incidència total de l’4,8% (el 3,4 i el 11,1% per als grups A i B, respectivament). En detall, 1 pacient el grup A va patir múltiples embòlies en territoris cerebrals i cerebel·losos bilaterals, en el context d’un arc amb aterotrombosi i calcificació severa6 i 1 pacient de el grup B, una paraplegia no recuperada seguida d’insuficiència multiorgànica i defunció. Així, la morbiditat total va ser de l’21,9% (el 12,5 i el 55,5% per als grups A i B, respectivament). La mortalitat general als 30 dies en la sèrie va ser de l’12,2% (taula 1). Es va registrar 1 (3,4%) mort en el grup A i 4 (44,4%) en el grup B. Durant el seguiment mitjana de 6,2 anys (interval, 1-10) s’ha produït un decúbit d’una derivació carótido-carotídia a l’any del seu implant que es va corregir amb èxit amb una mioplastia de esternocleidomastoideo7.

No s’han registrat altres complicacions ni s’han practicat reintervencions sobre l’aorta. No es van objectivar oclusions de les derivacions en el postoperatori.

DISCUSSIÓ

La prevalença dels aneurismes de l’aorta toràcica en el món occidental té tendència a incrementar-se a causa de l’envelliment de la població i l’ús expansiu de tècniques diagnòstiques per la imagen8. Des de la passada dècada, el tractament quirúrgic, que tradicionalment comporta elevades taxes de mortalitat i morbiditat, compta amb noves estratègies terapéuticas3. La mortalitat de la cirurgia publicada arriba fins a un 34% en alguns centros9.Rigberg et al10, en un estudi retrospectiu, van mostrar que la taxa de mortalitat als 30 dies en les cirurgies electives obertes de reparació d’aneurismes aòrtics toracoabdominales a Califòrnia va ser de l’19%, i augmenta fins a un 31% als 365 dies. Les complicacions majors van ser isquèmia de la medul·la espinal, problemes pulmonars i dany renal.

No és menys cert que el risc de trencament de les lesions aneurismáticas d’aorta toràcica és elevat si no es sotmeten a tratamiento11. Elefteriades12 va identificar la mida de l’aneurisma toràcic com a factor predictiu de complicacions (trencament o dissecció), i el diàmetre ≥ 6 cm per l’aorta ascendent i 7 cm per a la descendent. En aquestes dimensions crítiques la probabilitat de trencament o dissecció és de el 31% per l’ascendent i el 43% per l’aorta descendent. Crawford et al13 van observar que, de 94 pacients en els que no es va realitzar el tractament quirúrgic, el 76% va morir després de 2 anys; la meitat va morir per trencament.

Recentment, el tractament endovascular ha irromput en l’escenari terapèutic amb l’objectiu de reduir la mortalitat i les complicacions perioperatòries. Amb l’abordatge endovascular s’elimina el pinçament aòrtic i la toracotomia i s’evita la pèrdua excessiva de sang, l’ús de circulació extracorpòria i / o parada circulatòria, i la conseqüent inestabilitat hemodinàmica i coagulopatia. Però hi ha algunes dificultats, com la inadequada adaptació de les endopròtesis a la curvatura interna de l’arc aòrtic o la presència de branques supraaorticas o viscerals a la zona de segellat i fixació. Les tècniques híbrides representen una solució per tractar els aneurismes que involucren aquestes àrees crítiques, sense necessitat de pinçament complet de l’aorta.

La nostra reduïda experiència, descrita en aquest estudi retrospectiu, recull un grup especial de pacients amb severes comorbiditats. No es van incloure en aquesta casuística altres malalties aòrtiques diferents de la aneurismática, com seudoaneurismas o disseccions d’aorta. Aquests pacients van ser tractats amb diferents estratègies segons la condició anatòmica presentada. Els pacients amb afecció de l’arc aòrtic tractats amb tècniques híbrides van obtenir uns resultats molt acceptables: una mortalitat de l’3,4%, amb una morbiditat de l’12,5%, i tan sols 1 va precisar de reintervenció per exteriorització d’empelt carótido-carotidi. L’escenari va ser clarament pitjor per als pacients que van precisar revascularització dels troncs viscerals, amb una mortalitat de el 44,4%, i una morbiditat de l’55,5%. Especialment, els pacients sotmesos a revascularització total dels quatre troncs i implant simultani d’endopròtesis van patir una mortalitat inacceptable de l’80% (4 de 5 pacients van morir en el postoperatori immediat). Aquestes diferències en el resultat radiquen a la part quirúrgica de l’tractament híbrid. Mentre que la majoria de les derivacions supraaorticas són extraanatómicas i sense necessitat de esternotomia, les revascularitzacions viscerals precisen d’laparotomia amb disseccions àmplies i temps quirúrgics molt prolongats. A això s’afegeix l’implant de endopròtesi molt extenses amb contrast iodat, que empitjoraria la funció renal de parènquimes renals que han patit una recent isquèmia durant les seves respectives derivacions. Probablement, amb una major experiència quirúrgica i l’ús de recursos tècnics com el VORTEC (Viabahn, Open, Rebranching, Technique, descrit per Lachat, comunicació durant SITE 2007, Barcelona), podríem millorar aquests resultats.

En la literatura s’identifiquen altres experiències modestes amb les tècniques híbrides aplicades en la solució de l’procés patològic de l’arc. Així, Saleh et al14, en una sèrie de 15 pacients amb aneurismes de l’arc aòrtic tractats amb procediments híbrids, van registrar un 26% de resultats adversos en el període perioperatori, a manera de trombosi de l’artèria en el lloc de l’accés, “síndrome de postimplantació “(mal d’esquena, febre, leucocitosi i disminució del compte plaquetària), linforragia cervical després d’una transposició de subclàvia esquerra i complicacions pulmonars (pneumònia) que van resultar en la mort d’1 pacient 2 mesos més tard. Greenberg et al15, en 22 pacients que van requerir d’una “trompa d’elefant”, complementada amb procediment endovascular, van observar esdeveniments neurològics transitoris en el 13,6% dels casos. Czerny et al16, en 27 pacients sotmesos a transposició supraaórtica, van comunicar 2 morts, una per infart de miocardi i una altra per trencament de l’aneurisma mentre esperava per al procediment endovascular.

En el futur pròxim podrem disposar d’avenços tecnològics que facilitaran el maneig d’aneurismes de l’arc. Ens referim a el desenvolupament d’endopròtesi amb una sola branca.Això permetrà obviar la esternotomia en el cas de necessitat de transposició de tots els troncs supraaòrtics a poder dirigir la branca cap al tronc braquiocefàlic i completar les revascularitzacions extraanatómicas cervicals cap a la resta dels troncs supraaòrtics. En aquest sentit, cal destacar experiències com les de Chuter et al17, que van descriure la endopròtesi modular ramificada desenvolupada inicialment en un model de goma per usar-la en el tractament d’aneurismes de l’arc aòrtic. Schneider et al18 van comunicar un cas de correcció d’un arc aòrtic seudoaneurismático amb l’ús d’aquest procediment. Una altra proposta de recurs és utilitzar stents paral·lels a les endopròtesis cavalcant entre l’aorta i la branca corresponent. Aquesta tècnica, encara controvertida, es coneix, internacionalment, amb el nom de chimney technique (presentat per Malina a SITE 2007, Barcelona).

En aquest punt, mereix un comentari l’encara controvertida necessitat de revascularitzar l’artèria subclàvia izquierda19. Actualment, el nostre grup practica revascularització selectiva. És a dir, en presència d’una artèria vertebral dreta aberrant o una artèria vertebral esquerra dominant, o una derivació mamari-coronària permeable, o d’una fístula arteriovenosa funcionant a l’extremitat superior esquerra, o l’antecedent de cirurgia vascular abdominal aòrtica, o davant la planificació d’una cobertura endoprotésica extensa de l’aorta toràcica descendent, o en professionals esquerrans. La conseqüència més temible de l’oclusió deliberada de l’artèria subclàvia esquerra és l’aparició de paraplejía20. Per això, cal ser molt exigent en la selecció d’aquests casos.

No obstant això, en la literatura es recullen experiències que desmitifiquen l’oclusió de la subclàvia esquerra. Així, Palma et al21 van comunicar una sèrie de 14 pacients sotmesos a l’oclusió deliberada de la subclàvia per endopròtesi i no van obtenir cap efecte advers. En una altra sèrie de 24 casos, de Riesenman et al22, només 1 pacient va requerir de reintervenció, per tractar una extremitat esquerra amb claudicació. També en la nostra experiència, en 12 casos seleccionats vam poder cloure l’artèria subclàvia esquerra sense revascularització prèvia i sense conseqüències clínicas23.

També la literatura recull experiències híbrides en el tractament d’aneurismes toracoabdominales. Chiesa et al24, en una sèrie de 32 pacients, van tenir una morbiditat de l’30,8%, amb una mortalitat de l’23%. Black et al 9, en 29 procediments, van comunicar 21 complicacions majors que van incloure suport respiratori prolongat, suport inotròpic, insuficiència renal que requeria o no de suport temporal, ili prolongat, accident cerebral vascular en l’hemisferi esquerre i resecció d’un còlon esquerre isquèmic. Si acudim a sèries de cirurgia oberta de centres d’excel·lència, com el de Achouh et al25, observarem una incidència de complicacions gastrointestinals de el 7% en 1.159 aneurismes toràcics. Per a aquest grup de pacients complicats la mortalitat es va elevar a el 39,9%, l’infart intestinal, en el 62% dels casos, va ser la causa més freqüent de mort.

Una revisió recent sobre l’experiència en reparació híbrida d’aneurismes toracoabdominales posa de manifest que les sèries publicades són molt curtes, el que no permet extreure conclusions sòlides. No obstant això, es proposa com a alternativa per a pacients d’alt risc quirúrgico26. En la nostra experiència, reservem aquesta tècnica híbrida per a casos d’revascularitzacions parcials i, preferiblement, de manera seqüenciat.

Altres opcions per tractar aquests aneurismes toracoabdominales són les endopròtesis amb branques. Greenberg et al27, en una sèrie inicial de 9 pacients amb aneurismes toracoabdominales, tractats amb empelts endovasculars ramificats, van registrar una dissecció de l’artèria mesentèrica superior, una reintervenció per a realitzar una fenestració celíaca i la mort de 2 pacients en el postoperatori immediat. El futur desenvolupament de endopròtesi amb branques més senzilles de maneig i l’increment de l’experiència clínica faran d’aquesta tècnica una alternativa de primera opció en pacients seleccionats.

CONCLUSIONS

Provisionalment, vam concloure que, tot i reconèixer que el tractament endovascular és menys agressiu que la cirurgia oberta tradicional, fins no disposar de resultats de seguiment a llarg termini, les tècniques híbrides han de ser reservades per a pacients amb alt risc quirúrgic. En la nostra experiència, els resultats demostren que els tractaments híbrids a la zona de l’arc aòrtic són acceptables i comparables amb la cirurgia convencional en pacients de menor risc en centres d’excel·lència. No obstant això, les reparacions toracoabdominales amb revascularització completa de les branques viscerals comporten una mortalitat elevada.Per això, la reparació híbrida és una alternativa vàlida per a pacients d’alt risc que no necessitin de revascularització completa de l’àrea visceral. Major experiència en aquestes tècniques milloraria els nostres resultats actuals. És desitjable que la tecnologia endovascular segueixi desenvolupant noves idees per simplificar aquests procediments en el futur pròxim.

Full English text available from : www.revespcardiol.org

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *