Queratomileusi in situ assistida per Làser de excímeros en la correcció de l’Astigmatisme miòpic

ARTICLE ORIGINAL

queratomileusi in situ assistida per Làser de excímeros en la correcció de l’Astigmatisme miòpic

Excimer làser-assisted in situ keratomileusis for La correcció de of myopic astigmatism

Dra. Manuela de Jesús Escalona Tamayo; Dra. Haydée Reis Valdés; MSc. Manuel Ceballo Barrera; Dra. GelenWelch Ruiz; MSc.Tania Zerquera Rodríguez

Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay. L’Havana, Cuba.

RESUM

Introducció: la queratomielusis és un procediment quirúrgic de valor en el tractament de les ametropies.
Objectiu: determinar els resultats de la queratomileusi “in situ” assistida per làser de excímeros (LASIK) en la correcció de l’astigmatisme miòpic.
Mètodes: es va realitzar un estudi retrospectiu de 73 pacients amb astigmatisme miòpic, operats amb la tècnica LASIK durant l’any 2013 a l’Hospital Militar “Dr. Carlos J. Finlay”. Les variables van ser: edat, sexe, agudesa visual amb correcció pre i postoperatòries, equivalent esfèric, complicacions trans-operatòries, postoperatòries immediates i tardanes. Per al processament de la informació es va utilitzar programa SPSS.
resultats: es va mantenir l’agudesa visual prèvia corregida i no es van detectar complicacions greus o irreversibles. Es van observar canvis significatius en les variables estudiades amb tendència a la emetropia per a un 92,3%.
Conclusió: LASIK és una tècnica segura i útil per a la correcció de l’astigmatisme miòpic, que permet millorar l’agudesa visual.

Paraules clau: astigmatisme miòpic, LASIK, agudesa visual, equivalent esfèric.

ABSTRACT

Objetive: to determinate the results of excímer làser assisted “in situ” keratomileusis (LASIK) in the correcció de of myopic astigmatism.
Methods: a descriptive, retrospective study of the results was performed after surgery LASIK in 73 patients with myopic astigmatism. The variables were: age, sex, pre and postoperative visual Acuity without La correcció de spherical equivalent, intraoperative Complications, postoperative immediate and batega Complications. Significant changes were observed in all the variables studied tending to emmetropia and 92.3%.
Results: with the use of this surgical technique the corrected previous visual Acuity remained and not serious or irreversible Complications were detected.
Conclusions: Lasik is a safe and useful technique for the La correcció de of myopic astigmatism that Improves visual Acuity.

Keywords: myopic astigmatism, LASIK, visual Acuity, spherical equivalent.

INTRODUCCIÓ

Les alteracions vis uals per defectes refractius es presenten amb freqüència en la pràctica clínica oftalmològica. En aquest grup de trastorns o ametropies per mal funcionament òptic, l’ull no és capaç de proporcionar una bona imatge sobre la retina.1

Amb excepció de la miopia progressiva amb component axial, els defectes refractius o ametropies ( miopia, hipermetropia i astigmatisme) no són considerats veritables malalties sinó vicis o trastorns de la refracció que impliquen variacions de la forma i mida de les estructures òptiques, que unides a altres variacions en les potències de la lent de l’ull donen com a resultat el dèficit visual .2

el 2008, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va incloure als defectes refractius sense correcció entre les causes de discapacitat visual, amb un estimat de 153 milions de persones afectades, de les quals 13 milions de nens entre 5 i 15 anys de edad.3

l’astigmatisme és aquell defecte refractiu en el qual els raigs de llum procedents de l’infinit no s’enfoquen en un sol punt a la retina, sinó en un nombre indefin anat de ellos.1 Dels astigmatismes, el miòpic és el més prevalent i el que més molèsties ocasiona.4

La cirurgia refractiva va sorgir davant la necessitat de garantir la correcció visual amb bons resultats estètics i amb menys complicacions que les derivades de les lents de contacto.5

La cirurgia laminar refractiva es va iniciar a mitjan el segle XX quan, tractant de solucionar els problemes de visió dels pacients amb queratocon, el Dr. Barraquer Moner va poder observar la gran disminució de el defecte miòpic que patien després de realitzar sobre els grans cons un empelt de còrnia laminar de 12 mm de diàmetre. Va identificar els canvis refractius que ocorrien en les diferents afeccions cornials i va emprar la tècnica anomenada queratomileusi miòpic amb el criolato. El 1990, Buratto va practicar l’ablació sobre la lamel·la amb excímer i el 1991, Pallikaris la va realitzar “in situ” (sobre el llit estromal) amb penjoll o “flap” unit a la còrnia mitjançant frontissa i que va denominar Laser Assisted intraestromal Keratomileusis (LASIK ).6

Nombroses tècniques quirúrgiques que busquen modificar l’estat refractiu ocular han estat emprades, entre elles les tècniques corneals no subtractives (sense eliminar teixit corneal) i les subtractives que tracten de modificar l’estructura de la còrnia mitjançant l’eliminació de teixits, incloent les laminars com LASIK (queratomileusi in situ). Altres modalitats en ascens són la correcció intraocular de les ametropies, com l’implant de lents fàquiques o pseudofáquicas amb extracció de l’cristal·lí transparent. Una altra alternativa del disc corneal durant la tècnica LASIK consisteix en l’ús de moderns làsers basats en la tecnologia de femtosegundo.7

El LASIK és una de les tècniques quirúrgiques més utilitzades per a la correcció dels defectes refractius, el qual ha estimulat l’interès de milers d’oftalmòlegs a tot el món, tot i que els alts costos de compra i manteniment dels equips necessaris per a aquesta cirurgia fan el seu ús limitat en la majoria dels països. Aquesta és una cirurgia electiva, demandada per la població, per millorar la qualitat de vida.8

A l’Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” s’han realitzat diferents estudis per determinar els resultats refractius que s’aconsegueixen amb l’ús de la tècnica LASIK, principalment en la correcció de la miopia i la hipermetropia, no sent així en el astigmatisme miòpic, motiu pel qual es va decidir emprendre un estudi per determinar els resultats de la queratomileusi “in situ” assistida per làser de excímeros (LASIK) en la correcció de l’astigmatisme miòpic.

MÈTODES

Es va realitzar un estudi retrospectiu en 143 ulls de 73 pacients operats d’astigmatisme miòpic mitjançant LASIK en el Servei de Cirurgia Refractiva de l’Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” , de gener a desembre de 2013, a partir de la revisió de les històries clíniques dels casos operats en aquest període.

Per a la selecció dels casos es van tenir en compte els següents criteris d’inclusió i exclusió.

Criteris d’inclusió:

Motivació per no fer servir correcció òptica, edat de l’pacient major de vint anys, queratometria mitjana final entre 36 i 48 diòptries (D), paquimetria inicial major de 500 micres, agudesa visual sense correcció menor de 0,5, agudesa visual amb correcció a l’ull de menor visió superior a 0,3, pacients esportistes amb gran dificultat per a l’ús de lents de contacte o ulleres, pacients amb astigmatisme miòpic amb cilindre de fins a 6 diòptries (D).

Criteris d’exclusió:

Pacients que no van acudir a l’total de consultes postoperatòries programadas.9

Cada pacient tenia un estudi oftalmològic que va incloure antecedents personals i oftalmològics, agudesa visual (AV) sense correcció, amb la cartilla de optotip de Snellen, refracció dinàmica i estàtica amb Autorefractor Humphrey i Unitat Oftalmològica Carl Zeiss Visu II, queratometria amb Autoref-kerato-Tonometer RKT 7700, topografia corneal computada amb topògraf corneal OPTICON AMF510P, paquimetria amb el paquímetre OPTIKON PACLINE, biometria amb biòmetre OPTIKON BIOLINE, pressió ocular amb tonòmetre d’aplanament de Perkins, examen de l’segment anterior mitjançant la llum d’esquerda Carl Zeiss, microscòpia endotelial amb microscopi especular SP 3000P. Pupil·lòmetre escotópica i fotòpica, dominància ocular, test de Schirmer, oftalmoscòpia amb oftalmoscopi indirecte HEINE OMEGA 180, test de sensibilitat a l’contrast amb cartilla de Pelli Robson.

Les dades reflectides en la història clínica oftalmològica van ser recopilats en una planilla confeccionada amb aquest propòsit i van ser registrats en un full de càlcul de Microsoft Office Excel 2007.

Totes les intervencions quirúrgiques es van realitzar amb l’equip de làser de excímeros d’argó – fluor marca ESIRIS, de fabricació alemanya. El càlcul de la cirurgia a realitzar es va obtenir mitjançant el programari Schwind Cam.

Es van revisar les consultes de seguiment realitzades als pacients durant un any.

Per al processament de la informació es va utilitzar el processador estadístic SPSS versió 19.0. Per determinar el grau d’associació estadística entre les variables, es va emprar el Chi quadrat (x2) de Pearson amb un nivell de seguretat de l’95%.

La confidencialitat en el maneig de les dades, es va realitzar d’acord amb les normes bioètiques de respecte a la privacitat i en les dades empleats no es fa servir la identificació dels pacients.

RESULTATS

Com s’observa a la taula 1, el 56,2% dels pacients inclosos en l’estudi es trobaven en el rang d’edats compreses entre 20 i 29 anys. L’edat mitjana va ser de 30,7 + 7,7 anys (entre 20 – 49 anys). El percentatge d’homes i dones va ser de 42,5%, i el 57,5% respectivament.

De l’total de 143 ulls operats, l’astigmatisme miòpic compost (AMC) va ser l’ametropia predominant i es va presentar en 96 ulls (67,1%), seguit pel astigmatisme miòpic simple (AMS) amb 24 i el mixt amb cilindre negatiu amb 23 pel 16,8 i 16,1% respectivament (taula 2).

A la taula 3 s’exposen l’agudesa visual preoperatòria i postoperatòria sense correcció. En 97 ulls (67,8%) el rang d’agudesa visual sense vidres en el preoperatori va ser de 0,2-0,3, a 27 ulls (18,9%) i en 19 (13,3%) de menys de el 0 , 1.

En el postoperatori, el nombre d’ulls amb AV de 0,3 o menys es va reduir a zero a l’completar l’any, i el major percentatge (132 ulls per al 92,3%) va obtenir una agudesa visual sense correcció entre 0,8 i 1,0. En 11 ulls l’AV (7,7%) va correspondre a valors entre 0,4 i 0,7. La relació entre AV pre i postoperatòria va resultar significativa (X2 = 267,56) per p ≤ 0,05.

La taula 4 representa l’equivalent esfèric preoperatori i el postoperatori en 143 ulls, que va correspondre a valors de -5,690 i – 0,634 respectivament, on aquest últim que es va inclinar a zero, va aconseguir la emetropización i la p = 0,000 va ser significativa. El rang d’agudesa visual va variar de -2,720 a -8,682 en el preoperatori i de 0,806 a -2,074 en el postoperatori.

En 22 pacients (ulls) es va presentar alguna complicació després de la cirurgia (30,1%). La queratitis superficial va ser la complicació postoperatòria més freqüent (en 16 ulls per al 21,9%) i es va tractar amb llàgrimes artificials, obtenint-se una evolució favorable. Altres complicacions van ser: plecs en “flap” (3 pel 4,1%), hipercorrecció en 2 (2,7%) i queratitis lamelar difusa en 1 per al 1,4%. No es va presentar cap complicació trans-operatòria (taula 5).

DISCUSSIÓ

A l’analitzar l’edat i el sexe dels pacients amb astigmatisme miòpic sotmesos a LASIK , es va observar una tendència descendent a l’incrementar-se l’edat, amb predomini de el grup de 20-29 anys (56,2%), en el sexe femení (57,5%), la qual cosa concorda amb el referit per Alberro Hernández.10 Tots els pacients sotmesos a LASIK comptaven amb 20 anys o més per haver aconseguit un complet desenvolupament visual.

Pel que fa a l’sexe, alguns autors coincideixen en una major freqüència i motivació de l’sexe femení per la cirurgia refractiva. Dades poblacionals mundials mostren diferències entre la quantitat de dones i homes que conformen la població mundial amb prevalença de les dones. A Cuba, segons dades de l’últim cens, els índexs són similars, encara que no tan significatius, el que pot explicar-se en el major interès dels pacients femenins per la cirurgia refractiva, per tal de millorar la seva funcionalitat i aparença estètica, i no per la distribució de l’sexe a la pobla- ció.11

el fet que l’astigmatisme miòpic compost hagi estat l’ametropia prevalent en la mostra, es correspon amb estudis clínics epidemiològics dels defectes refractius realitzat per altres autors. Curbelo Cunill i cols.12 van realitzar un estudi amb una mostra aleatòria de 9.513 pacients seleccionats (19.026 ulls), que presentaven ametropies i que van assistir a la consulta de cirurgia refractiva a l’Institut Cubà d’Oftalmologia “Ramón Pando Ferrer”, trobant que l’astigmatisme miòpic compost va ser l’ametropia més freqüent en la mostra.

Com es va constatar en la casuística, es va aconseguir un guany en línies d’agudesa visual sense correcció molt significativa en el període postoperatori, amb el 92,3% d’ulls en el rang de 0,8 a la unitat de visió (1,0), demostrant l’efectivitat de la tècnica LASIK en la correcció de l’astigmatisme miòpic; tendència que coincideix amb la bibliografia analizada.13

L’equivalent esfèric (EE) mostra amb alta fidelitat les dades refractius pre i postoperatoris, el qual va disminuir significativament als sis mesos de l’postoperatori d’un valor mitjà de 5690 a -0,634 i es va mantenir a l’any de la cirurgia, mostrant tendència a la emetropia, comportament que es correspon amb la majoria dels estudis realitzats per altres autores.13 no es va aconseguir la emetropización total, ja que en alguns pacients no es pot eliminar de inici tot el defecte, perquè s’ha d’evitar que l’ablació excessiva alteri la integritat corneal i provoqui una èctasi.

El LASIK, tot i ser una tècnica popular per les seves avantatges, no està exempta de complicacions. Atribuïm l’absència de complicacions transoperatorias, la baixa incidència de complicacions postoperatòries (30,1%) i l’absència de complicacions greus a la rigorosa selecció preoperatòria, a l’estricte control de l’equip de l’làser excímer, de l’microqueràtom i de la resta dels passos de la cirurgia.

La complicació postoperatòria més freqüent va ser la queratitis puntejada superficial (QPS), amb el 21,9% de l’total de pacients operats, la qual cosa coincideix amb altres autores.14 Els casos que van presentar aquesta complicació es van tractar en conseqüència amb l’augment en la freqüència d’aplicació de les llàgrimes artificials, amb evolució favorable, sense que interferís en l’agudesa visual dels pacients.

La cirurgia refractiva destrueix la innervació sensitiva de la còrnia i aquesta és la raó més important que condueix a l’aparició d’ull sec. La superfície ocular i les glàndules lacrimals funcionen com una unitat integrada. La comunicació entre la superfície ocular i les glàndules lacrimals té lloc a través d’un circuit nerviós sensitiu autònom reflex. Els nervis sensitius que innerven la superfície ocular es connecten amb nervis autònoms eferents de l’tronc encefàlic, que estimulen la secreció de el líquid lacrimal i proteïnes per les glàndules lacrimals. La denervació corneal per cirurgia refractiva no només altera el reflex que controla la glàndula lacrimal, sinó també el reflex que controla les glàndules de Meibomio i el parpelleig, aquest últim controla indirectament la secreció de les glàndules de Meibomio. Això coincideix amb el concepte d’integració neuroanatòmica dels annexos externs i les parpelles per mantenir una pel·lícula lacrimal estable.15

La complicació menys freqüent la va constituir la queratitis lamel·lar difusa (QLD) o síndrome de les sorres de l’Sàhara , com també se li coneix, presentant-se en un cas (1,4% de l’total de pacients operats). Va correspondre a l’estadi 1, per trobar-se a l’examen la presència d’un infiltrat granular blanquinós a la perifèria de l’penjoll, fora de l’eix visual, que va estar present en les primeres 24 hores i va respondre satisfactòriament a l’ús d’antiinflamatoris asteroideos tòpics sense repercussió posterior sobre l’agudesa visual.

És difícil de determinar amb exactitud la incidència total de la QLD; existeixen diversos autors que estableixen que el quadre amb afectació severa de la visió pot ocórrer en 1/5 000 casos i l’afectació lleu pot ocórrer en 1/50 casos. Altres assenyalen gener entre 30-400 procediments de LASIK. La seva etiologia es considera multifactorial, incerta i actualment desconeguda. Es invoquen diverses causes, dins de les quals s’esmenten agents químics com el talc dels guants, solució de povidona – iodat, solució salina balancejada, medicacions tòpiques, anestèsics i en altres ocasions ha estat relacionada amb contaminants procedents de les parpelles, glàndules de Meibomio o hematies en la interfase.15

en les primeres 24 hores de la cirurgia es van constatar tres casos amb plecs en el “flap” per al 4,1% de l’total de pacients operats. Prenent una actitud conseqüent, es va aixecar el flap, es hidratar amb aigua destil·lada i es va col·locar sense complicacions posteriors.

Com a complicació postoperatòria tardana es van presentar dos casos d’hipercorrecció per a un 2,7% de l’total de pacients operats.

Es descriu que les correccions pla cilíndriques estan associades a una alta incidència de hipercorreccions, això es deu potser a que l’aplanament de l’meridià més corb genera un lleu, encara que no desitjat, aplanament de l’meridià més pla ( efecte d’acoblament). Altres causes s’atribueixen a les variacions de la cicatrització corneal, la pressió atmosfèrica, la humitat i la temperatura ambiental. També poden estar donades per errors en la refracció manifesta, les equivocacions a l’entrada de dades en el làser i la manca o insuficient lapse de suspensió de l’ús de lents de contacto.8

En conclusió, LASIK va resultar, per a la mostra estudiada, una tècnica segura a la correcció de l’astigmatisme miòpic. Va predominar el sexe femení en la tercera dècada de la vida. L’agudesa visual sense correcció va millorar en el postoperatori. L’equivalent esfèric es va acostar a la emetropización, demostrant que amb el LASIK es van aconseguir excel·lents resultats refractius postoperatoris. La complicació més freqüent va ser la queratitis puntejada superficial, sense repercussió en la visió final dels pacients.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES

1. Lasale de l’Amo AR. Manual de refracció i lents de contacte. Sant Salvador: Impremta Universitària; 2003.

2. Riu Torres M, Capote Cabrera A, Hernández Silva JR, Eguías Martínez F, Padilla González CM. Oftalmologia. Criteris i tendències actuals. L’Havana: ECIMED; 2009.

3. Tirado Martínez OM, Hernández Pérez A, Rivas Caní MC, Linares Guerra M. La ceguesa des de la perspectiva dels estudis de Ciència-Tecnologia-Societat. Rev Hum Med. 2011; 11 (3): 413-32. Disponible a: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727-81202011000300002&script=sci_arttext&tlng=en

4. López Fortuny M. Correcció de l’astigmatisme amb làser d’excímer: Revisió i actualització bibliogràfica. Barcelona: Universitat Autònoma de Barcelona; 2010.Disponible a: http://ddd.uab.cat/record/85565/

5. Pesudovs K, Garamendi I, Elliot DB. A quality of life comparison of people wearing spectacles or contact lenses or having undergone Refractive surgery. J Refract Surg. 2006; 22 (1): 19-27.

6. Charadía P. La còrnia en dificultats. Buenos Aires: Edicions Científiques Argentines; 2006.

7. Cabrera Martínez A, Cabrera Martínez JA, Tirado Martínez OM. Resultats refractius en pacients operats per Lasik versus Lasek amb mitomicina C. Rev. Cubana Oftalmol. 2009; 22 (1) ;. Disponible a: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762009000100003

8. Barraquer JI. Method for cutting lamellar grafs in frozen còrnies: new orientations for Refractive surgery. Arch Soc Am Ophthalmol. 1958; 1: 237.

9. Pérez Candelaria I, Sarmiento Nogales XP, Lantigua Maldonado IC, García Martín M, Ortega Díaz L. Làser in situ keratomileusis en la correcció de miopia i astigmatisme residual pos queratotomía radial en casos seleccionats. Rev. Cubana Oftalmol. 2010; 23 (Suppl 2) ;. Disponible a: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-21762010000400012&script=sci_arttext

10. ASBELL PA. Corneal Refractive therapy and the corneal surface. Eye & Contact Lens 2004; 30 (4): 236-7.

11. Alberro Hernández M. Cirurgia Refractiva a Llatinoamèrica: Necessitat de molts, oportunitat de pocs. Rev. Cubana Oftalmol. 2010; 23 (2); 423-33. Disponible a: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762010000200014

12. Curbelo Cunill L, Hernández Silva JR, Machado Fernández EJ, Padilla González CM, Ramos López M, Rius Torres M, et a l’ . Freqüència de ametropies. Rev. Cubana Oftalmol. 2005; 18 :. Disponible a: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762005000100006

13. Chiseliţă D, Cantemir A, Stogrea A. Laser Refractive surgery for moderate or high myopic astigmatism-1 year outcome. Oftalmologia 2012; 56 (1): 77-85. Disponible from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22888691

14. Castanera de Molina J, Serra Castanera A, Izquierdo Kinder M. Correcció de l’astigmatisme miòpic amb Lasik i màscara abatible. Rev. Cubana Oftalmol. 2009:. Disponible a: http://www.oftalmo.com/secoir/secoir1998/rev98-1/98a-ab03.htm

15. Ortega Díaz L, Machado Fernández E, Benítez Meriño MC, Lantigua Maldonado IC, García Martín N, González Duc Y. Queratitis lamelar difusa. Rev. Cubana Oftalmol. 2010; 23 (2): 249-59. Disponible a: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-21762010000200008&script=sci_arttext

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *