Enfermedad Renal Par Depósito Idiopático de Cadenas Livianas: Caso Clínico

Casos Clínicos

Enfermedad Renal Por deparpósito Idiopático de Cadenas Livianas. Caso CLÍNICO

Implication rénale dans la maladie de la chaîne lumineuse idiopathique. Rapport d’un cas

Hernán Trimarchi1, Fernando Lombi1, Mariano Forrester1, Vanesa Pomeranz1, Oscar Rabinovich3, Germán R. Stemmelin3, Pablo A. Ruiz2, Alejandro Iotti4, Pablo Young2

1Servicios de Nefrología,
2Clínica Médica,
3Hematología Y
4Anatomía Patológica, hôpital Britannico de Buenos Aires, Argentine.

Correspondcie A:

maladie de la chaîne lumineuse idiopathique (ILCD ) est une maladie systémique caractérisée par un dépôt dans différents organes d’immunoglobulines monoclonales à chaîne de lumière, produite par une clone anormale des cellules de l’OFB. On le trouve généralement dans le cours de la dyscrasie cellulaire plasmatique et d’autres altérations lymphoprolifératives; Cependant, cela peut survenir en l’absence de toute maladie hématologique et est libellée comme idiopathie. Nous rapportons une taupe de 51 ans admis à l’hôpital à cause d’Anasarca. L’évaluation de laboratoire a montré une créatinine sérique de 1,4 mg / DL, une albumine sérique de 1,6 g / dL, un cholestérol sérique de 687 mg / dl et une protéinurie de chaînes de lumière de 5,3 g / jour avec une prédominance d’un composant monoclonal ont été identifiées dans Les protéines urinaires par électrophorèse et les chaînes de kappa ont été identifiées par une immunofixation. Une biopsie rénale a montré une gloméropathie nodulaire diffuse avec une atrophie tubulaire de 35% et une sclérose interstitielle. Microscopie Electrón a confirmé les dépôts de la chaîne légère. La biopsie de la moelle osseuse a montré une hyperplasie myéloïde. Le hospitalier a été traité initialement avec une méthylprédnisolone et une plasmaphérèse avec une réduction de la créatinine sérique et de la disparition du composant kappa urinaire. Albuminuriapersisisisisé et un syndrome complexe inflammatoire de malnutrition a été diagnostiqué. L’hémodialyse avec ultrafiltration a été lancée avec le cyclophosphamide. Les Gatières ont été confié à la méthylodiosité et ont continué avec la méthylprédnisolone.

mots clés: chaînes lumineuses d’immunoglobuline; Protéinurie; Plasmaphérèse; Dialyse rénale.

La Enfermedad Por Cadenas Livianas (ECL) ES UNA ENFERMEDAD SISTMICA CARACTERIZADA POR EL DEPÓSITO DE CADENAS LIVIANAS DE INMUNOGLOBULINAS MONOCLONES DE INMUNOGLOBULINES POR UNE CLON ANORMAL DE CÉLULES B. Antonovych Décririó Las Cadenas Livianas Monoclonales el año 1973 y LA ENFERMEDAD Por Deparasito de Cadenas Livianas Fue Confirmada Par Randall Y Col FR 19761. SE SULELE ENCONTRAR EN EL CURSO DE UNA DISCONSIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS, EN OTROS TRASTORNOS LINFOPROPROTIVOS, PIN EMBARGO, PURE OCURRIR EN AUSENCIA DE CALALQUIER TRASTORNO HEMATOLÓGICO, Denominándose idiopática1. LA ECL SE ENGUENTRA EN 5% DE LOS PACIENTES CONIIEOMA. FR UNA SERIE DE 7.241 BIOPSIAS RENALES SE HALLARON 12 CASOS DE CADENAS LIVIANAS LO QUE QUE COMPTECTIONS 0,33% EN NATIONS PERÍODO DE 18 AÑOS2. El Rango de EDAD VA DE 26 A 94 AÑOS, CONC UNA MEDIA DE 57 AÑOS Y PREDOMINA EN SEXO MASCULINO1,2. PRÉSENTAMOS UNS CASO INTERNADO EN ECL BRITÁNICO CONCL, Y UNA Revisión de la Literatura Con El Objettivo de Ilustrarra A Los Internistas Sobre Esta Patología de Baja Frecuencia.

Caso CLÍNICO

PACIENTE DE Sexo Masculino, de 51 Años de Edad, Internado Debido A Un Cuadro de Anasarca Crónica. Al Examen Físico Aucun Mostró Otros Hallazgos de Péchomancia Côme Linfadenopatías U organomégalias. Peso Caporal: 90 kg, Presión Artériel 110/70 mmHg, Diasis Conservada. Laboratorio: hematocrito 36%, leucocitos 6.500 mm3, velocidad de Eritroseimión globulaire (VSG) 120 mm FR 1 h (normal < 20), créatinina 1,4 mg / dl {mm / dl {CARDENCE DE CRETININA Medido: 69 ml / min), Albúmina 1,6 g / dl, Sodio 128 MEQ / L, PotaSio 3,9 MEQ / L, Calcio 7,1 mg / DL, Colesterol 687 mg / DL, Protéinurie 5,3 g / Día. SE Identificaron Cadenas Livianas Contredominio de Componente Monoclonal Mediante UrotioGama Electro-Forético Y Cadenas Kappa por Inmunofijación, Conduit de Negativos en Sangre Periférica. Serología de Hbv, VHC, VIH, Anticuerpos Antinuclees Y AntiCuerpos Antiticoplasma de Neutrófilos Negativos. Niveles de complément normales. Criocrito < 1%. Écocardiograme Doppler: Normal. Labiopsia Renal Reveló Una Glomerulopatía Nodular Difusa Con 35% de Atrofia Tubulaire Y Esclerose Interstical (Figura 1), Conte Tinción de Rojo Congo Negativa, La Morfología de la Microscopie SE SEMEJA A LA GLOMERULOECLEROSE DE KIMMELSTIL WILSON DE LA DIBÈTES Mellitus. La Inmunofluorescencia Fue Positiva Para Las Cadenas Kappa (Figura 2) Y LA Microscopía Electrónica Confirmónica de Depósitos de Cadenas Livianas, Sans existiendo Élementos que hicieran Pensar en Amiloide, Crio Globulinas, Tacoide U Otras Fibrillas También Relacionadas de Linfocitos-Plasmocitos (Figura 3). Biopsia de Médula Ósea: Hiperplasia Mieloide.

Le patient a évolué avec une créatinine accrue à 2,2 mg / dL, initiant un traitement avec une plasmaphérèse de 0,5 mg / kgy Meprédondnisone. Après dix sessions consécutives, et avec albumine comme remplacement, l’albuminémie est élevée à 3,1 g / dL, la créatinine a diminué à 1,5 mg / DL et le composant monoclonal kappa urinaire a pratiquement disparu, mais albuminurie a augmenté de 80 g / jour, éventuellement due à une albumine de remplacement. , bien que la raison de cette augmentation n’était pas complètement claire. Il a commencé le traitement avec des impulsions mensuelles de cyclophosphamide 1 g / iv avec une projection de six applications. Le patient a eu mon (score de malnutrition et d’inflammation) de 26 (allant de 0 à 30) qui implique une malnutrition sévère, ajoutée à l’élévation des marqueurs inflammatoires, avec la VSG qui a déjà été mentionnée et une protéine C-réactive (PCR) 3.7 mg / di (normal < 0.3). Bien que des marqueurs inflammatoires élevés puissent être dus à la pathologie de base et à l’hypoalbuminémie, il est principalement attribuable au syndrome néphrotique, le diagnostic a été diagnostiqué avec un syndrome néphrotique due à une maladie de la chaîne de lumière et l’hémodialyse a commencé avec ultrafiltration quotidiennement malgré les niveaux de créatinine presque normaux. Un régime hypercalorique a été prescrit (35 calories / kg / jour). Son état clinique s’est amélioré, vidant une perte de 23 kg de poids corporel, sans œdème et une amélioration significative du statut nutritionnel. La créatinine a diminué à 1,6 mg / dl {Clétine mesurée: 52 ml / min). Après la troisième perfusion mensuelle de cyclophosphamide, la composante monoclonale de la chaîne de kappa urinaire a complètement disparu, sans avoir un composant monoclonal dans le sang. L’énalapril, le furosémide et les basses doses d’indométhacine ont été utilisées pour atteindre la néphrectomie chimique et réduire la protéinurie massive avec des résultats acceptables. Ces derniers ont progressivement diminué à des niveaux moyens de 7 g / jour dans 1 litre de diurines quotidiennes et d’albuminémie ont augmenté de 2,6 g / dl. Le patient a continué avec une hémodialyse pendant six mois et a continué à recevoir Meprédonisone 10 mg / jour.

. Glomérulosclerose nodulaire. Microscopie optique, 400x.

Figure 2. Immunofluorescence intense positif pour les chaînes Kappa Vianos en glomérulo,
tubules et vasculaire Membranes basales 400x.

Figure 3. Parc de dépôt d’électrons dense le long de la membrane basale tubulaire. 36000x.

Discussion

La maladie par des chaînes légères est caractérisée par une maladie systémique avec un réservoir de chaînes lumineuses d’immunoglobulines monoclonales dans plusieurs organes produits par un clone anormal de cellules B1. Les organes fréquemment compromis sont coeur (cardiomyopathie restrictive, infarctus du myocarde), foie (jaunisse cholestatique, insuffisance hépatique), cerveau (infarctus et / ou hémorragie cérébrale), système nerveux périphérique (neuropathie périphérique et mononeurite multiple), poumon, rein et muscle parmi d’autres2 .3. Cette modification peut être trouvée au cours d’une discrasie de cellules plasmatiques (myélome multiple), 50% des patients, de troubles lymphoprolifératifs ou informés de notre patient, en l’absence de tout trouble hématologique, qui est d’une idiopathie, entre autres Tables (Tableau 1).

Dans le cas présent, la paraprotéine monoclonale n’a été trouvée que dans l’urine. Ceci est conforme aux observations qui affirment que l’affinité des tissus des chaînes légères est plus importante que leurs niveaux de circulation pour déterminer leur dépôt et leur niveau de blessure3,4. D’autre part, lors de l’hypoalbuminémie sévère, la technique d’électrophorèse peut entraîner des résultats déroutants, selon certains auteurs, dans l’identification de petites quantités de chaînes de lumière15. Dans une étude rétrospective de 63 patients atteints de dépôts de la chaîne légère, des protéines monoclonales pourraient être identifiées par l’immunophe sérique dans 76% des cas de maladie et d’urine à 90%, à 6% ne pouvaient être trouvés aucune paraprotéine et 32% ont été classés comme idiopathiques. .

Le Riñon est déterminé à 96% des cas de chaînes légères; L’insuffisance rénale est la norme dans la présentation et avec une protéinurie supérieure à 3,5 g / jour de plus de 50% des patients3.6. Les trois entités principales résultant du réservoir de chaînes légères sont les suivantes: Néphropathie de la protéine de Bence Jones (généralement associée à plusieurs myélome), maladie de la chaîne aimante (idiopathie) et amylose al7.

comme des chaînes légères sont normalement filtrées par Glomeruli, réabsorbés par endocytose chez des tubules proximaux et dégradés dans des cellules tubulaires, le rein est généralement impliqué dans cette pathologie.Les glomérules non seulement présentent des nodules intercapillaires éminents et la sclérose focale en raison de l’engagement mésangial, mais également des membranes basales, les tubules, l’interstice et les artères sont très déformés et modifiés par le réservoir anormal des chaînes de lumière. À son tour, cette perte de protéines dans l’interstitium conduit à la fibrose et à l’atrophie tubulaire avec la diminution progressive et progressive de la fonction rénale résultant. Microscopie optique, les lésions nodulaires peuvent être observées, motif de glomérulonéphrite membreulonéphrite de type I, glomérulonéphrite à Semiluna, et même glomébrum normal (tableau 2). L’immunofluorescence est obligatoire, car le diagnostic est basé sur la documentation d’une seule chaîne de lumière de l’échantillon de la biopsie3,7,8. La sclérose nodulaire intercapillaire peut également être observée dans la néphropathie diabétique, l’amylose et la cryoglobulinémie.

Tableau 1. Classification des maladies associées au réservoir de chaînes lumineuses

Les nodules sont constitués de collagène de type IV, de la laminine, de la fibronectine et de la tenascina911. Ce dernier est un composant du mésangium normal qui a tendance à s’accumuler au centre des nœuds mésangiaux stimulés par le FI de transformationGrowth (TGF-FI) 12. L’incubation de cellules mésangiales avec des chaînes légères induit l’activation du facteur de croissance dérivé de plaquettes (PDGF) et de son récepteur, la production de la protéine chimiotactique monocyte-1 (MCP-1) et de l’expression de KI-67, un marqueur de prolifération . Le phénotype résultant est similaire à celui d’un phénotype myofibroblastique, suggérant que l’exposition de mésangium aux chaînes de lumière augmente la production de TGF-FI, qui inhibe à son tour la prolifération de la cellule mésangiale et favorise l’augmentation et l’accumulation de protéines de la matrice13, 14.

Dans ce cas, le mécanisme physiopathologique responsable de l’œdème est lié à une protéinurie sévère, ce qui augmente la suspicion quant à l’origine glomérulaire de celle-ci. Ensuite, il a été confirmé en effectuant un uro-protéinogramme électrophorétique avec un résultat positif pour les chaînes de lumière polyclonale et polyclonale. Avec une technique d’immunophature, des chaînes légères telles que Kappa (KP) ont été caractérisées, sans aucune preuve de composant plasma monoclonal. La biopsie rénale a confirmé le diagnostic de la gloméropathie nodulaire secondaire à la maladie de la chaîne lumineuse kappa.

Enfin, la manipulation de la protéinurie est difficile à résoudre. En ce qui concerne un patient avec un syndrome de paraprotéine et néphrotique, deux stratégies thérapeutiques peuvent être décrites: essayez de réduire la production de chaînes légères avec une chimiothérapie (dans notre cas, des stéroïdes plus cyclophosphamide) et utilisez la plasmaphérèse pour éliminer les chaînes de circulation dans ajout à l’hémodialyse des filtres à découper hauts, malgré les nouvelles stratégies thérapeutiques disponibles, davantage de stéroïdes cyclophosphamide ont été utilisés en raison de l’état clinique fragile du patient. Traitement de chimiothérapie, incontestable chez les patients atteints de myélome, il est controversé quand il n’y a pas de Maladie maligne. Nonobstant la pratique générale s’occupant de corticostéroïdes plus de Melphalans, quelle que soit la maladie hématologique accompagnante, bien que les patients atteints de myélome reçoivent des cycles plus fréquents de vincristine, de doxorubicine et de dexaméthasone (VAD), qui semble avoir un effet protecteur sur le supervivenci A du patient15. Des études récentes montrent la disparition des dépôts de la chaîne légère à Riñon après traitement par la chimiothérapie et la transplantation de la moelle osseuse16. L’utilisation de nouveaux agents tels que le BortezoMib a montré une réponse rapide avec une diminution spectaculaire des niveaux de lactosérum et de chaînes d’urine en petites séries série4. Toutefois, la réponse et le choix de la chimiothérapie conventionnelle sont limités par des effets indésirables au niveau rénal.

Tableau 2. Altérations histologiques glomérulaires associées au réservoir de chaînes de lumière

La plasmaphérèse sous forme de stratégie isolée peut ne pas être utile pour manipuler les dépôts de la maladie des chaînes légères. Les chaînes légères libres sont de 25 à 50 kDa molécules réparties également dans des compartiments intravasculaires et extravasculaires17. Seulement 20% des chaînes de lumière sont disponibles à la disposition. Par conséquent, la chimiothérapie est un complément nécessaire. Comme il l’a récemment suggéré par Clark et Garg, la plasmaphérèse doit être considérée dans cette population jusqu’à ce qu’elle ait plus de preuves cliniques18.

chez notre patient, la plasmaphérèse avec remplacement d’albumine était utile pour l’élimination des paraprotes et de la Amélioration de l’albuminémie.

Une amélioration de l’hémodinamie rénale et de la diurèse a été constatée, mais la protéinurie a atteint des niveaux exceptionnellement élevés (80 g / jour) qui auraient pu contribuer au développement de la MCI et à la détérioration progressive de la fonction rénale. Nous croyons que la plasmaphérèse aurait pu diminuer le réservoir de chaînes légères dans le glomérule d’avoir été initiée à la lumière du début19. L’hémodialyse quotidienne (utilisant des filtres à coupure élevés, tels que Gambro HCO-1100, pour l’extraction de chaînes légères) avec une ultrafiltration a été indiquée à diverses fins malgré la créatinine normale et les niveaux de dégagement: atteindre progressivement le poids sec, réduire la morbidité et améliorer leur état nutritionnel20. Cela souligne également le fait que la créatinine sérique dans certaines circonstances n’est pas un marqueur de fonction rénal fiable et que l’hémodialyse, avec ultrafiltration, peut être utile pour améliorer la malnutrition et la masse musculaire secondaire aux micros, toujours avec une clairance de la créatinine normale20. Il aurait été impossible de gérer notre patient volumétiquement, sans hémodialyse, malgré l’accélération de la détérioration de la fonction rénale.

Immunofluorescence est essentielle pour le diagnostic. La détection de chaînes plasmatiques légères et / ou d’urine est une méthode spécifique pour établir le diagnostic, bien que avec une sensibilité variable. Presque tous les patients progressent à la maladie du rein terminal et la récurrence de la maladie est très fréquente après une transplantation rénale8. Le pronostic des patients présentant ce diagnostic est généralement inquiétant. La survie dépend du réservoir de chaînes légères, en particulier au cœur, étant 90%, 70% à 5 ans, avec une moyenne de 46 mois et seulement 31% à 8 ans de diagnostic3.6. La survie rénale est de 67% par an et 37% à 5 ans21. Maladie rénale de Livian Chainsa Kappa Cursa en apparence avec un meilleur pronostic concernant la survie que la Lambda5. Les mères cellules auto-trading peuvent être une option thérapeutique valide car elle induit une rémission hématologique dans une proportion considérable de patients sélectionnés. La greffe rénale ne doit pas être indiquée sauf s’il existe une rémission hématologique complète8.

Selon ce qui est exprimé dans ce travail, l’ECL doit être envisagée par internist dans le diagnostic différentiel chez un patient adulte avec une protéinurie de cause non clarifié.

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RECIBIDO EL 30 DE OCTUTURE DE 2011, ACEPTADO EL 8 DE OCTUTURE DE 2012.

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