Géométrie ventriculaire et insuffisance cardiaque | Magazine espagnol de cardiologie

Introduction

L’étude de la géométrie ventriculaire a suscité un certain intérêt ces dernières années. Après une scène dans les années 60 et 70 dans laquelle l’intérêt axé sur la physiologie cardiaque et le rôle de la géométrie ventriculaire à ce sujet, des études sur la valeur clinique de la morphologie normale ou déformée du ventricule gauche sont apparues. De même, de nouvelles thérapeutiques chirurgicales qui tentent d’améliorer cette géométrie modifiée sont en développement. Dans cet examen, nous avons l’intention d’examiner ce qui est actuellement connu sur ce sujet.

géométrie ventriculaire. Papier en physiologie cardiaque

Les changements dynamiques de la géométrie du cœur humain le long du cycle cardiaque reflètent une adaptation à deux états physiologiques différents (systole et diastole) dans lequel l’épaisseur et la courbure du ventricule sont radicalement. 1.

Intérêt sur la géométrie ventriculaire remonte aux études Woods en 1892. Cet auteur inuit la relation entre la forme et la taille du cœur avec de simples mécaniciens cardiaques 2. C’est dans les années 50 lorsque Burton dit que l’augmentation des volumes cardiaques avec une augmentation du rayon interne du ventricule conduit à une tension supérieure ou à une paroi de contrainte 3. Ces données sont ensuite vérifiées expérimentalement par Burns et Hefner 4.5.

Cette relation est comprise par l’application de la loi laplace, qui prédit que la contrainte de la paroi est fonction de la pression de la distension, du rayon de courbure et d’épaisseur de la paroi (Fig. 1).

selon ce principe, plus la pression développée par le Tension de mur de ventricule gauche gauche et, de même, au-dessus de la plus grande dilatation ventriculaire, et donc plus de rayon supérieure, la tension à laquelle la paroi ventriculaire est soumise est plus élevée. D’autre part, la tension murale est inversement proportionnelle à la courbure du mur. Ainsi, des augmentations de la sphéricity ventriculaire conduisent à la redistribution régionale de la tension murale.

Le stress systolique et la diastolique sont des déterminants importants de la fonction de myocarde et ont une influence significative sur la consommation d’oxygène 7. Par conséquent, il est possible que des modifications de la géométrie ventriculaire puissent affecter négativement la fonction cardiaque globale, quelle que soit la capacité fonctionnelle intrinsèque du myocarde. Une meilleure connaissance des caractéristiques morphologiques du ventricule gauche peut nous aider à valoriser la fonction de myocarde et à prédire le pronostic de nos patients.

Les premières études non expérimentales ont été réalisées par des sujets normaux et avec un dysfonctionnement du myocardial de différentes étiologies. Cet auteur montre comment les patients présentant une mauvaise fonction ventriculaire présentent des ventricules géométriquement plus sphériques et avec une paroi de contrainte supérieure à celle des ventricules de morphologie normale 8. Laskey chez 9 patients atteints de cardiomyopathie dilatée idiopathique et de 7 sujets présentant une fonction ventriculaire normale trouvés de données similaires. Les patients atteints de cardiomyopathie dilatée ont été caractérisés par une morphologie plus sphérique du ventricule gauche et augmentée par la contrainte murale 9. Borow, également chez les patients atteints de cardiomyopathie dilaté idiopathique, a trouvé des ventricules plus sphériques que dans des conditions normales et avec une plus grande tension murale télé-étage. De plus, les ventricules plus sphériques reflétaient une contractilité plus gravement déprimée mesurée comme le rapport de contrainte de la vitesse de stress du raccourcissement et qui a également été reflété par une réponse atténuée à la perfusion d’Inoropus comme la Dobutamine 10.

Ces études et celles des autres auteurs montrent que les ventricules les plus sphériques ont une plus grande stress de paroi, mais aussi une distribution anormale de celui-ci 8-13. Cette répartition anormale du stress est reflétée comme un taux de stress circonférentiel / une contrainte longitudinale diminuée. Pour comprendre cela, nous devons nous rappeler que le stress ou la tension murale agit dans trois directions qui sont mutuellement perpendiculaires: contrainte sud ou longitudinale, contrainte circonférentielle et contrainte radiale (Fig. 2). Dans des conditions normales, la contrainte circonférentielle est la plus grande force générée contre la paroi ventriculaire et le stress radial peut être considérée comme méprisable 14. Chez les patients atteints de dysfonctionnement ventriculaire, une élévation de contraintes circonférentielles et longitudinales se produit, mais surtout une augmentation de la contrainte longitudinale. Cette distribution de la charge vers le plan longitudinal est exprimée par cette diminution du taux de contrainte circonférentielle / longitudinal chez les patients atteints de microcardiopathie et de ventricules sphériques par rapport aux sujets normaux et aux ventricules ellipsoïdes.

La plupart des Les données susmentionnées ont été obtenues à partir de patients atteintes de cardiomyopathie dilatétrique idiopathique, mais différents groupes ont une tendance à la sphéricalité ventriculaire chez les patients atteints de sténose aortique et de la fonction ventriculaire dépressive 15, insuffisance mitrale avec ou sans fonction ventriculaire enfoncée 16,17, dans la régurgitation aortique., Défauts du septum interventriculaire à fort débit 18 et dans une maladie cardiaque ischémique avec une fonction ventriculaire déprimée 19.

La distorsion morphologique du ventricule gauche augmente la consommation d’oxygène du myocarde à travers l’augmentation de la tension pariétale décrite précédemment. Il s’agit probablement de ce mécanisme par lequel l’effet de suppression du changement géométrique ventriculaire survient 6,7.

Il existe des données actuelles impliquant des modifications de la géométrie ventriculaire gauche comme principal déterminant de l’aspect de la régurgitation mitrale fonctionnelle dans la maladie cardiaque ischémique et de la cardiomyopathie dilatée. Sabbah et Kono ont fait une série d’études intéressantes sur ce sujet 20-22. Ces auteurs ont démontré une relation temporaire entre le début de la régurgitation mitrale fonctionnelle et le développement de changements géométriques dans le ventricule, tandis qu’il n’était pas associé à des augmentations de volume télédiastique, un diamètre accru de la bague mitrale ou des altérations de la contractilité des segments sur ceux qui s’établissent les muscles papillaires 22. Dans une étude néerlandaise récente, l’augmentation de la sphéricité ventriculaire, des antécédents d’infarctus récurrents et d’actifs d’inferme étaient les seuls facteurs associés de manière indépendante à la présence de régurgitation mitrale fonctionnelle chez les patients postInfarMed 23.

Géométrie ventriculaire et évolution clinique

Lamas en 1989 démontrée, pour la première fois, la relation entre la géométrie ventriculaire et l’évolution clinique. Il a été étudié à 40 patients traités avec un placebo ou du caputopril avec une infarctution de myocarde aiguë (IAM) et une fraction d’éjection de moins de 45%, appréciant dans le groupe placebo une capacité d’exercice inférieure chez les patients présentant une plus grande sphericulaire ventriculaire 19. Dans une étude similaire, il existe une forte corrélation entre la géométrie ventriculaire et la capacité d’exercice 24.

Récemment, les Lamas analysant un sous-groupe de 727 patients de l’étude de sauvegarde qui a subi une ventilocrogrammographie note que la présence de régurgitation mitrale est un prédicteur indépendant de la mortalité postinfart. Il est important de souligner que dans cette étude de 98,6% des patients atteints de régurgitation mitrale, c’était légère (grade I ou II). Ainsi, l’auteur examine que l’augmentation de la mortalité est donc dans la surcharge hémodynamique impliquant cette régurgitation mirtrale en tant que reflet de la distorsion géométrique du ventricule, comme le montre les études citées de Kono et Sabbah 25 (Figs. 3 et 4).

d’autre part, les lamas ont analysé le taux sphérique synerique dans un Sous-groupe de sauvegarder les patients à l’étude et la corrélait de manière prospective avec son évolution clinique au cours d’une période de suivi de 3,5 ans. L’augmentation de la sphéricité ventriculaire a prédit une augmentation progressive de l’apparition d’événements cardiovasculaires tels que l’insuffisance cardiaque ou la mortalité cardiovasculaire. Après l’analyse multivariable, le taux sphérique synerique a persisté comme un facteur de prédicteur de l’évolution clinique indépendamment de la fraction d’éjection. Cela suggère les auteurs que la distorsion ventriculaire vers la sphéricité est une composante pronostique avant le dysfonctionnement contractile dans les survivants d’un infarctus du myocarde 26.

Douglas a étudié 36 patients atteints de cardiomyopathie dilatée idiopathique avec un suivi de 52 mois. Il fait référence à ses résultats qu’une survie pire était associée à un ventricule gauche plus sphérique et à une distribution plus uniforme de la postelier exprimée comme une diminution de l’indice de contrainte circonférentielle / longitudinal.

Dans une œuvre de Matitiau chez les enfants de moins de 2 ans avec une cardiomyopathie dilatée, la pire évolution et la plus forte mortalité étaient associées à une morphologie plus sphérique et à une fonction ventriculaire extrêmement déprimée au moment de la première Présentation clinique 27

Nous, dans une étude sur 149 patients atteints d’insuffisance mitrale chronique symptomatique soumis à une substitution de réparation ou de substitution chirurgicale valvulaire, analysé la mortalité périopératoire basée sur des variables cliniques, hémodynamiques et ventriculographiques préopérantes.Après une analyse multivariée, nous ne trouvons que comme des prédicteurs indépendants de la mortalité à la présence d’IAM antérieure et une sphericature ventriculaire systolique accrue exprimée par le taux de sphéricité sherolique 28.

Il est important de mentionner que dans bon nombre de ces études, il y avait toujours une relation claire entre les fractions d’éjection ou les volumes télésistaniques et télédiastique avec la mortalité ou la mauvaise évolution clinique. Cependant, la géométrie ventriculaire déformée vers la sphéricité était un meilleur prédicteur pronostique que ces indices. Certaines données pouvant clarifier cette situation sont exposées ci-dessous.

La fraction d’éjection est un index de la fonction ventriculaire classiquement utilisée par sa facilité de calcul et sa disponibilité. Cependant, il peut être affecté par les changements de précharge et, surtout, dans la postcarga. Pour éviter ces dépendances, d’autres taux de fonction ventriculaire pouvant être relativement indépendants de la précharge et de la publication ont été utilisés. Dans l’étude de Borow à l’aide de l’indice de contrainte de vitesse murale de type de tri ou dans l’étude Yoshikawa à l’aide de l’indice de volume de la contrainte de la contrainte Télésistolique, un certain parallèle entre la géométrie ventriculaire a été constaté sur la sphéricité et la diminution de la fonction ventriculaire mesurée par Ces paramètres. Cela peut expliquer pourquoi dans la plupart des études cliniques La géométrie ventriculaire était un meilleur prédicteur de l’évolution pronostique que la fraction d’éjection ou les volumes ventriculaires. Cela indique probablement que la géométrie ventriculaire est un meilleur indicateur de fonction ventriculaire que les index de la phase d’éjection et une dépendance plus faible de précharge et de postcharge.

Un autre facteur d’intérêt est la modification de la géométrie ventriculaire modifiée après une action thérapeutique, qu’elle soit pharmacologique ou non. Dans l’étude des lamas qui valorisent l’importance de la morphologie ventriculaire et de la capacité d’exercice ont été analysées deux groupes analysés. Un traitement de groupe randomisé avec le Capopril et un groupe placebo. Dans le groupe traité avec le caputopril avec la même distorsion basale de la forme ventriculaire améliore la capacité d’exercice grâce à une réduction de la stress des murs 19. Lors d’une analyse d’un sous-groupe de 42 patients de l’étude SOLVD appartenant aux 2 groupes de suivi (prévention et traitement) a été constaté sur la manière dont le traitement avec élargi a géré pour réduire le stress diastolique contre le groupe placebo. En ce qui concerne la géométrie ventriculaire, la sphéricité ventriculaire a augmenté dans le groupe placebo lors du suivi tout en diminuant dans le groupe traité avec Enalapril 29.

Hall, en 1995, a étudié la fonction et la géométrie ventriculaire chez 36 patients atteints de cardiomyopathie dilatée randomisée, traitement avec métoprolol ou placebo en présence de traitement standard comprenant ACECA. La géométrie a été analysée fondamentalement, à 3 et 18 mois de traitement. Au cours des 3 premiers mois, il n’y avait aucune différence significative dans les 2 groupes par rapport à l’étude basale, mais à 18 mois, une amélioration de la géométrie ventriculaire a été observée dans le groupe traité avec des bêta-bloquants.

Il n’y a pas de données concluantes sur les changements géométriques après avoir effectué un traitement chirurgical. Ren et al a récemment relié la préservation de la fonction cardiaque en réparation mitrale contre le remplacement valvulaire chez les patients présentant une régurgitation mitrale avec des changements survenant dans la géométrie ventriculaire. 31. Ces auteurs trouvent des ventricules plus elliptiques après une chirurgie de réparation mitrale qu’après substitut valvulaire et ces modifications sont corrélées avec une meilleure fonction ventriculaire après la réparation mitrale. Tischler a trouvé des données similaires après la chirurgie mitrale au repos et à l’exercice 32. Dans une série d’enfants avec un seul ventricule intervenu avec la technique Fontan, il était associé à une restauration d’une forme plus élipité du ventricule par rapport aux patients subissant une chirurgie palliative avec une fistule systémique-pulmonaire 13. Dans un groupe de patients présentant un défaut de septale ventriculaire, la fermeture chirurgicale du défaut a produit une réduction de la sphéricalité ventriculaire 18.

D’autre part, Batista a décrit une procédure chirurgicale constituée de l’extirpation d’un segment de myocarde ventriculaire accompagné en période de réparation mitrale ou de remplacement chez des patients présentant une cardiomyopathie dilatée d’origine différente, dans le but de réduire la Volumes ventriculaires et améliorer la géométrie ventriculaire. Dans les résultats initiaux communiqués par le groupe Cleveland et Osaka, une amélioration de la fonction ventriculaire mesurée comme une fraction d’éjection et une amélioration de la capacité d’exercice 33 est observée. Cependant, ils sont des expériences préliminaires sans données jusqu’à présent des prévisions à long terme.

Méthodes d’étude de la géométrie ventriculaire

Il est évident que la meilleure façon d’étudier la géométrie du ventricule gauche serait l’analyse de la pièce anatomique. Ceci est logiquement impossible que dans les études expérimentales. Pour cette raison, des méthodes plus ou moins indirectes sont utilisées pour connaître la morphologie ventriculaire gauche. Différentes méthodes ont été utilisées. Sa grande variété et son manque de normalisation dans son utilisation rend souvent l’évaluation de différentes études cliniques en matière de géométrie ventriculaire.

La méthode fréquemment utilisée par sa simplicité de calcul est le rapport d’axe / axe le plus élevé du ventricule gauche 20. Il peut être calculé à la fois par échocardiographie et ventricule. Autant que sa valeur approche 1, une plus grande distorsion vers la sphéricité. Cependant, même cette méthode simple a été calculée de différentes manières. Il existe des auteurs qui utilisent l’axe transversal le plus élevé et d’autres utilisent une moyenne de plusieurs axes transversaux mesurés. Il existe des groupes qui le calculent dans la projection de l’axe court par ultrasons transtoriques tandis que d’autres le font dans le plan apical, soit par écho de Trastorácico ou transesophagien.

L’indice d’excentricité a été utilisé par plusieurs auteurs tels que Vokonas ou FISCHL et est défini à l’aide d’un modèle elliptique dans lequel L représente l’axe long ou supérieur et D représente l’axe court ou inférieur. Son indice varie de 0 pour un cercle où L serait égal à D, 1 pour la forme elliptique maximale (proche d’une ligne) 16.

L’indice de géométrie circulaire Gibson exprime la relation entre la figure géométrique mesurée et le périmètre de cette figure. Il aura une valeur maximale de 1 lorsque la cavité est totalement circulaire et zéro lorsque l’oblitération de la figure 34 se produit.

via une technique d’analyse de Fourier, une meilleure quantification de la géométrie ventriculaire peut être obtenue 17.35. Cependant, sa plus grande limitation est qu’elle est moins intuitive que d’autres techniques, elle présente une grande variabilité et nécessite des calculs très compliqués.

LAMAS, en 1989, a conçu l’indice de sphérique télésistanique et télédiastique (SSI et DSI). Cet indice est calculé comme le volume du ventricule gauche obtenu par écho ou ventricule divisé par le volume d’une sphère hypothétique avec un diamètre égal à l’axe plus gros du ventricule gauche. Comme cet indice augmente, la forme de ventricule gauche se rapproche de plus que celle d’une sphère. La plage normale de l’indice sphérique est exposée à la figure 5 19. Cette méthode est calculable par angiographie ou échocardiographie. Le calcul de l’indice sphérique ne nécessite pas de correction pour le grossissement.

Il n’y a pas études comparatives entre toutes ces méthodes. Seul Kass comparé l’indice Gibson, le taux d’excentricité et l’analyse de Fourier 17. Bien que l’analyse de Fourier semble la plus sensible aux changements géométriques dynamiques dans le ventricule gauche est une technique compliquée et une application clinique difficile. La méthode de choix doit être facile à calculer et à accéder aux disponibilités technologiques de la plupart de nos hôpitaux.

géométrie ventriculaire, fraction d’éjection et fonction ventriculaire

Bien que nous puissions souvent confondre ces termes, ils sont clairement différents. La fraction d’éjection n’est rien de plus qu’un indice de la phase d’éjection qui nous permet d’évaluer la fonction ventriculaire. Logiquement, pas exactement et présente des limitations importantes que nous avons précédemment examinées. Cependant, son calcul facile a rendu cet indice un outil fréquent dans notre pratique quotidienne. La géométrie ventriculaire parle de la forme du ventricule gauche et bien que, évidemment, il a une corrélation avec la fraction d’éjection, nous avons constaté que, dans certaines études, un meilleur paramètre de prévision de la survie et de la capacité fonctionnelle que la fraction d’éjection. Il existe des études expérimentales telles que Tomlinson, dans lesquelles induisant une insuffisance cardiaque avec Adriamicine, il est apprécié de la manière dont la géométrie ventriculaire est un signe sensible de dysfonctionnement ventriculaire avant de détecter les premiers changements hémodynamiques 36. Dans la même ligne, ce sont les études expérimentales de Kono et Sabbah.

géométrie ventriculaire, il semble donc un marqueur plus sensible de la fonction ventriculaire et du pronostic du patient, que les indices couramment utilisés. Si la distorsion de la géométrie ventriculaire provoque une blessure au myocardial et réduit la fonction ventriculaire ou s’il ne s’agit que d’un marqueur précoce, il doit être déterminé.Ce qu’il semble clair, c’est qu’il s’agit de causes ou de conséquences, sa présence détermine une augmentation de la consommation d’oxygène grâce à une augmentation de la contrainte murale, c’est-à-dire qu’elle ne démarre pas le processus de dysfonctionnement du myocardial, il semble que cela puisse la perpéquer .

Conclusion

Il existe des indications que la géométrie cardiaque est un facteur pronostique indépendant de mortalité et de capacité fonctionnelle chez les patients présentant une insuffisance cardiaque. De même, il semble qu’il s’agisse d’un marqueur plus sensible et plus rapide que la fraction d’éjection, probablement parce que c’est un changement morphologique avant l’altération hémodynamique. Le calcul grâce à des techniques simples de la géométrie ventriculaire peut nous aider à évaluer les prévisions et à appliquer des mesures thérapeutiques tôt à nos patients.

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