Enfermadad renal por Depósito Idiopático de Cadenas Livianas: Caso Clínico

Casos clínicos

Enfermedad renal por Depósito Idiopático de Cadenas Livianas. Caso Clínico

Implicación renal na enfermidade da cadea de luz idiopática. Informe dun caso

Hernán Trimarchi1, Fernando Lombi1, Mariano Forrester1, Vanesa Pomeranz1, Oscar Rabinovich3, Germán R. Stemmelin3, Pablo A. Ruiz2, Alejandro Iotti4, Pablo Young2

1Servicios de Nefrología,
2clínica Médica,
3Hematología e
4anatomía patológica, Hospital Británico de Bos Aires, Arxentina.

correspondencia A:

Enfermidade da cadea de luz idiopática (ILCD) ) é unha enfermidade sistémica caracterizada por un depósito en diferentes órganos de inmunoglobulinas monoclonales de cadea lixeira, producido por células de clon de clon anormais. Adoita atoparse no curso OFA Discrasia de células plasmáticas e noutras alteracións linfoproliferativas; Non obstante, pode ocorrer en ausencia de calquera enfermidade hematolóxica e denomínase idiopática. Informamos dun mole de 51 anos de idade admitido ao hospital debido a Anasarca. A avaliación de laboratorio mostrou unha creatinina sérica de 1,4 mg / dl, un álbumin de soro de 1,6 g / dl, un colesterol sérico de 687 mg / dl e unha proteinuria de 5,3 g / día de luz con predominio dun compoñente monoclonal foi identificado en As proteínas urinarias por electroforesis e cadeas de Kappa foron identificadas por inmunofixación. Unha biopsia renal mostrou unha glomerulpatía nodular difusa cunha atrofia tubular do 35% e a esclerose intersticial. Microscopía de electróns confirmou a deposición da cadea de luz. A biopsia da medula ósea mostrou unha hiperplasia mieloide. Opatiente foi tratado inicialmente con metilprednisolona e plasmapferesis cunha redución da creatinina de soro e desaparición do compoñente urinario de Kappa. Albuminuriapersisted e un síndrome complexo desnutrido-inflamatorio foi diagnosticado. A hemodiálise con ultrafiltración foi iniciada xunto coa ciclofosfamida. Opatient sedehemodialysisforsixmans e continuou con metilprednisolona.

Palabras clave: cadeas de luz de inmunoglobulina; Proteinuria; Plasmapéferese; Diálise renal.

La enfermidade por Cadenas Livianas (ECL) ES UNA ENFERMEDAD Sistémica de Inmunoglobulinas Monoclonales en Varios Órganos producidos por un clon Anormal de Células B. Antonovych Describiu Las Cadenas Livianas Monoclonales El Año 1973 e Enfermedad por Depósito de Cadenas Livianas Fue confirmada por Randall y col en 19761. Se Suele Encontrar en el Curso de Una Discrasia de Células Plasmáticas, en Otros Trastornos Linfoproliferativos, Sin embargo, Puede Ocurrir en Ausencia de Cualquier Trastorno Hematológico, Denominándose idiopática1. LA ECL SE ENCUENTRA EN 5% DE LOS PACIENTES CON MIELOMA. En UNA Serie de 7.241 Biopsias Renales Se Hallaron 12 Casos de Cadenas Livianas Lo Que representa 0,33% en un Período de 18 anos2. O Rango de Edad VA de 26 a 94 anos, con UNA MEDIA DE 57 AÑOS Y PREDOMINA EN SEXO masculino1,2. PRESENTAMOS UN CASO INTERNADO EN O HOSPITAL BRITÁNICO CON ECL, Y UNA REVISIÓN DE LO LITERATURA CON O OBJETIVO DE ILUSTRAR A LOS INTERNISTAS SOBRE ESTA PATOLOGÍA DE BAJA FRECUENCIA.

CASO CLÍNICO

PACITEDE DE Sexo masculino, de 51 anos de edad, internado Debido a un cuadro de anasarca crónica. Al Examen Físico No Mostró Otros Hallazgos de Relevancia Como Linfadenopatías U Organomegalias. Peso Corporal: 90 kg, presión arterial 110/70 MMHG, Diuresis Conservada. Laboratorio: hematocito 36%, leucocitos 6.500 mm3, velocidade de eritrosedimentación globular (VSG) 120 mm en 1 h (normal < 20), creatinina 1,4 mg / dl {Clearence de creatinina Medido: 69 ml / min), Albúmina 1,6 G / DL, SODIO 128 MEQ / L, POTASIO 3,9 MEQ / L, Calcio 7,1 mg / dl, Colesterol 687 mg / dl, Proteinuria 5,3 g / Día. Se identificaron Cadenas Livianas con predominio de compoñente Monoclonal Mediante Uroproteograma Electro-Forético e Cadenas Kappa por inmunofijación, con resultados negativos en Sangre Periférica. Serología de HBV, HCV, VIH, anticuerpos antinucleares e anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos negativos. Niveles de complemento normales. Criocrito < 1%. Doppler ecocardograma: normal. Labiopsia Renal Reveló unha glomerulopatía Nodular difusa con 35% de atrofia tubular e esclerose intersticial (figura 1), con tinción de rojo Congo negativa, la morfología de la microscopía de luz se semella a la glomeruloesclerose de kimmelstiel wilson de la diabetes mellitus. La inmunofluorescencia fue positiva para las cadenas kappa (figura 2) e a microscopía electrónica Confirmó a la existencia de depósitos de cadas livianas, non existiendo elementos que hicieran pensar en amiloide, crio globulinas, tactoide u Otras fibrillas también relacionadas a Trastornos Clónales de linfocitos-plasmocitos (Figura 3). Biopsia de Médula Ósea: Hiperplasia Mieloide.

O paciente evolucionou con maior creatinina a 2.2 mg / dl, iniciando o tratamento con 0,5 mg / kgy plasmapheresis meprednisone. Despois de dez sesións consecutivas, e con albúmina como reemplazo, Albuminemia subiu a 3,1 g / dl, a creatinina diminuíu a 1,5 mg / dl eo compoñente monoclonal urinario de Kappa prácticamente desapareceu, pero Albuminuria subiu a 80 g / día, posiblemente debido á albúmina de substitución , aínda que o motivo deste aumento non estaba completamente claro. Comezou o tratamento con pulsos mensuais de ciclofosfamida 1 G / IV cunha proxección de seis aplicacións. O paciente tivo a miña (puntuación de desnutrición e inflamación) de 26 (varía de 0 a 30) que implica a desnutrición grave, engadida á elevación dos marcadores inflamatorios, co VSG que se mencionou anteriormente e unha proteína C-reactiva (PCR) 3.7 mg / di (normal < 0.3). Aínda que os marcadores inflamatorios elevados poderíanse ser debido á patoloxía base e hipoalbuminemia, é atribuíble principalmente á síndrome nefrótico, diagnosticáronse un diagnóstico dunha síndrome nefrótica debido á enfermidade da cadea lixeira, e a hemodiálise comezou con ultrafiltración a diario a pesar dos niveis case normais de creatinina. A dieta hipercalórica foi prescrita (35 calorías / kg / día). O seu estado clínico mellorou, obxectar unha perda de 23 kg de peso corporal, sen edema e unha mellora significativa no estado nutricional. A creatinina diminuíu a 1,6 mg / dl {cleatinine medida: 52 ml / min). Logo da terceira infusión mensual de ciclofosfamida, o compoñente monoclonal da cadea urinaria de Kappa desapareceu por completo, sen ter un compoñente monoclonal en sangue. Enalapril, furosemida e baixas doses de indometacina utilizáronse para lograr a nefrectomía química e reducir a proteinuria masiva con resultados aceptables. O último diminuíu gradualmente para niveis medios de 7 g / día en 1 litro de diurese diaria e albuminemia aumentou a 2,6 g / dl. O paciente continuou con hemodiálise por un período de seis meses e continuou a recibir meprednisone 10 mg / día.

Figura 1 . Glomerulosclerose nodular. Microscopía óptica, 400x.

Figura 2. Intensa inmunofluorescencia positiva para as cadeas Kappa Vianos en glomerulo,
Túbulos e vasculares Membranas Basales 400x.

Figura 3. Parque de depósito de electróns denso ao longo da membrana basal tubular. 36000x.

Discusión

A enfermidade por cadeas de luz caracterízase por ser unha enfermidade sistémica cun tanque de cadeas de luz de inmunoglobulinas monoclonales en varios órganos producidos por un clon anormal de células B1. Os órganos comprometidos frecuentemente son o corazón (cardiomiopatía restrictiva, infarto de miocardio), fígado (ictericia colestática, insuficiencia hepática), cerebro (infarto e / ou hemorragia cerebral), sistema nervioso periférico (neuropatía periférica e mononeurite múltiple), pulmón, ril e músculo entre outros2 .3. Esta alteración pódese atopar no transcurso dunha discracidade de células plasmáticas (myeloma múltiple), o 50% dos pacientes, en trastornos linfoproliferativos ou segundo informado no noso paciente, en ausencia de calquera trastorno hematolóxico, que é como idiopático, entre outros Táboas (Táboa 1).

No presente caso só se atopou a paraproteína monoclonal na orina. Isto está en consonancia coas observacións que afirman que a afinidade aos tecidos das cadeas de luz é máis importante que os seus niveis circulantes para determinar o seu depósito eo seu nivel de lesión 3,4. Doutra banda, durante a hipoalbuminemia severa, a técnica de electroforesis pode levar a resultados confusos, segundo algúns autores, na identificación de pequenas cantidades de cadeas de luz15. Nun estudo retrospectivo de 63 pacientes con enfermidade de depósito lixeiro, as proteínas monoclonales poderían identificarse por inmunofación sérica no 76% dos casos de enfermidade e orina nun 90%, no 6% non se atopou ningunha paraproteína e 32% clasificáronse como idiopáticos .

O Renon está comprometido co 96% dos casos de cadeas de luz; A insuficiencia renal é o estándar na presentación e cunha proteinuria superior a 3,5 g / día en máis do 50% dos pacientes3.6. As tres entidades principais resultantes do tanque de cadeas de luz son: a nefropatía de proteína de Jones (normalmente asociada a múltiples mieloma), amoroso (idiopático) enfermidade de depósito de cadea e amiloidosis al7.

Como as cadeas de luz son normalmente filtradas por Glomeruli, reabsorbido por endocitosis en túbulos proximales e degradado en células tubulares, o riñón generalmente está involucrado nesta patoloxía.O glomeruli non só presenta nódulos intercapilares prominentes e esclerose focal debido ao compromiso mesangial, senón tamén ás membranas basais, os túbulos, intersticio e arterias están moi distorsionadas e modificadas polo tanque anómalo de cadeas de luz. Pola súa banda, esta perda de proteínas no interstitium conduce á fibrosis e atrofia tubular coa consecuente diminución gradual e progresiva na función renal. Microscopía óptica, pódense observar lesións nodulares, patrón de glomerulonefritis de membranoproliferativo tipo I, glomerulonefritis con semilunas, e mesmo normal glomebro (Táboa 2). A inmunofluorescencia é obrigatoria, xa que o diagnóstico está baseado na documentación dunha única cadea de luz na mostra da biopsia3,7,8. A esclerose nodular intercapilar tamén se pode observar en nefropatía diabética, amiloidosis e crioglobulinemia.

Táboa 1. Clasificación de enfermidades asociadas ao tanque de cadeas de luz

Os nódulos están compostos por Cola de coláxeno, Laminin, Fibronectin e Tenascina911. Este último é un compoñente do Mesangium normal que tende a acumularse no centro dos nodos mesangiales estimulados polo FI Transforming FI (TGF-FI) 12. A incubación das células mesangiales con cadeas de luz induce a activación do factor de crecemento derivado de plaquetas (PDGF) eo seu receptor, a produción da proteína quimiotáctica monocita-1 (MCP-1) e a expresión do KI-67, un marcador de proliferación .. O fenotipo resultante é similar a un fenotipo miofibroblástico, o que suxire que a exposición de Mesangium a cadeas de luz aumenta a produción de TGF-Fi, que á súa vez inhibe a proliferación da célula mesangial e favorece o aumento e acumulación de proteínas da matriz13, 14.

Neste caso, o mecanismo fisiopatolóxico responsable do edema está relacionado con proteínia grave, que aumentou a sospeita de orixe glomerular. Posteriormente, confirmouse realizando a electroforética Uro-Proteinograma con resultados positivos para as cadeas de álbumin e policlonales. Con técnica inmunófica, caracterizáronse as cadeas de luz como Kappa (KP), aínda que sen evidencia de compoñente de plasma monoclonal. A biopsia renal confirmou o diagnóstico de glomerulopatía nodular secundaria á enfermidade da cadea de luz de Kappa.

Finalmente, o manexo da proteínuria é difícil de resolver. Cando se trata dun paciente con unha paraproteína e síndrome nefrótico, pódense describir dúas estratexias terapéuticas: intente reducir a produción de cadeas de luz con quimioterapia (no noso caso, esteroides máis ciclofosfamida) e utilizar a plasmaféresis para eliminar as cadeas de circulación en adición á hemodiálise con alta “filtros de corte, a pesar das novas estratexias terapéuticas dispoñibles, utilizáronse máis esteroides ciclofosfosfamidos debido á fráxil condición clínica do paciente. Tratamento con quimioterapia, que é indiscutible en pacientes con mieloma, é controvertido cando non hai Enfermidade maligna. Non obstante a práctica xeral estivo a tratar con corticosteroides máis melphalan, independentemente da enfermidade hematolóxica que acompaña, aínda que os pacientes con mieloma reciben máis frecuentemente ciclos de vincristina, doxorubicina e dexametasona (VAD), que parece ter un efecto protector sobre o supervivencia A do paciente15. Estudos recentes mostran a desaparición dos depósitos da cadea lixeira en Riñon despois do tratamento con quimioterapia e transplante de medula ósea16. O uso de novos axentes como o Bortezomib mostrou unha resposta rápida cunha diminución dramática nos niveis de cadeas de leite e de orina en serie de series 4. Non obstante, a resposta e a elección da quimioterapia convencional está limitada por efectos adversos a nivel renal.

Táboa 2. Alteracións histolóxicas glomerulares asociadas ao tanque de cadeas de luz

Plasmapheresis Como unha estratexia illada pode non ser útil para manexar os depósitos da enfermidade das cadeas de luz. As cadeas de luz libre son de 25-50 kDa de moléculas distribuídas por igual en compartimentos intravasculares e extravasculares17. Só o 20% das cadeas de luz están dispoñibles para a súa eliminación. Polo tanto, a quimioterapia é un complemento necesario. Como recentemente suxeriu Clark e Garg, a plasmapéferesis debe considerarse nesta poboación ata que teña unha maior evidencia clínica18.

No noso paciente, a plasmapérea con albúmina foi útil para a eliminación das paraproteñas e do Mellora na albúmina.

Atopouse unha mellora na hemodinamia renal e Diuresis, pero a proteinuria alcanzou niveis excepcionalmente elevados (80 g / día) que podería contribuír ao desenvolvemento de micrófonos e ao deterioro progresivo da función renal. Cremos que a plasmapéferese podería diminuír o tanque de cadeas lixeiras no glomerulus de que se iniciaron a principios de 2009. A hemodiálise diaria (utilizando filtros de corte de alta “, como Gambro HCO-1100, para a extracción de cadeas de luz) con ultrafiltración foi indicada con diversos fins a pesar dos niveis normais de creatinina e liquidación: gradualmente alcanzar o peso seco, reducir a morbilidade e mellorar o seu estado nutricional. Isto tamén destaca o feito de que a creatinina do sérico baixo certas circunstancias non é unha función de función renal fiable e que a hemodiálise, con ultrafiltración pode ser útil para mellorar a desnutrición e a masa muscular secundaria aos micrófonos, aínda que era imposible manexar o noso paciente voluméticamente, sen hemodiálise, a pesar de acelerar a deterioración da función renal.

A inmunofluorescencia é clave para o diagnóstico. A detección de cadeas de plasma lixeiro e / ou urina é un método específico para establecer o diagnóstico, aínda que con sensibilidade variable. Case todos os pacientes avanzan á enfermidade renal terminal, ea recurrencia da enfermidade é moi frecuente despois do transplante de renal. O pronóstico dos pacientes con este diagnóstico adoita ser ominoso. Survid depende do tanque de cadeas de luz, especialmente no corazón, sendo o 90%, o 70% aos 5 anos, cunha media de 46 meses e só un 31% a 8 anos de diagnóstico3.6. A supervivencia renal é do 67% ao ano e un 37% a 5 anos. A enfermidade renal por cadeas Livian Kappa Cursa en aspecto cun mellor pronóstico sobre a supervivencia que Lambda5. As nais auto-negociación de celas poden ser unha opción terapéutica válida xa que induce a remisión hematolóxica nunha proporción considerable de pacientes seleccionados. O transplante renal non debe ser indicado a menos que haxa unha remisión hematolóxica completa8.

Segundo o que se expresa neste traballo, o ECL debe ser considerado por internistas dentro do diagnóstico diferencial nun paciente adulto con proteínia de causa aclarado.

Referencias

1. Randall Re, Williamson WC Jr, Mullinax F, Tung My, aínda WJ. Manifestacións da deposición da cadea de luz sistémica. AM J MED 1976; 60: 293-9.

2. Lin J, Markowitz GS, Valeri Am, Kambham N, Sherman WH, Appel GB. Enfermidade de deposición monoclonal renal de inmunoglobulina: a enfermidade do espectro. J AM SOC NEFHOL 2001; 12: 1482-92.

3. Pozzi C, Damico M, Fogazzi GB, CURIONI S, FERRARIO F, PASQUALI S. Enfermidade de deposición de cadea lixeira con participación renal: características clínicas e factores prognósticos. AM J RIÑA DIS 2003; 42: 1154-63.

4. Jiménez-Zepeda VH. Enfermidade de depósito de cadea lixeira: novedosos coñecementos biolóxicos e avances de tratamento. INT J LAB HEMATOL 2012; 34: 347-55.

5. Shustik C, Bergsagel de, Pruzanski W. Kappa e Lambda Enfermidade da cadea de luz: ratas de supervivencia e manifestacións clínicas. Blood 1976; 48: 41-51.

6. Nasr Sh, Valeri Am, Cornell LD, Fidler Me, Sethi S, Dagati VD. Enfermidade de deposición monoclonal renal de inmunoglobulina: un informe de 64 patantes dunha única institución. Clin j am soc nefrol 2012; 7: 231-9.

7. Cohen ah. O riñón en disanos de células plasmáticas: a nefropatía de réxime de renuncia e a enfermidade da cadea lixeira. AM J RIÑA DIS 1998; 32: 529-32.

8. Salante DJ, Sanchorawala V, Dagati VD. Un caso de enfermidade atípica da cadea de cadea atípica de diagnóstico e tratamento. Clin j am SoC Nephrol 2007; 2: 858-67.

9. Khamlichi AA, Aucouturier P, Preud’hommme JL, Cogné M. Estrupción de cadeas pesadas anormais na enfermidade de depósito de cadea pesada humana. EUR J Biochem 1995; 229: 54-60.

10. Bruneval P, FIDART JM, NOCHY D, CAMILLERI JP, baredia J. Proteínas de matriz glomerulares en glomeru-losclerose nodular en asociación con enfermidades de deposición de cadea lixeira e diabetes mellitus. Hem Pathol 1985; 16: 477-84.

11. Truong LD, Pindur J, Barrios R, Dagati V, Lecchago J, Suki Wn. Tenascin é un compoñente importante da matriz glomerular extracelular en condicións normais e patolóxicas. Riñón int 1994; 45: 201-10.

12. ROCO P, PLAISIER E, MOUGENOT B, AUCONTURIER R. Inmunoglobulin Luz (pesada) Enfermidade de deposición de cadea: desde a medicina molecular ata a fisiopatoloxía Driven Therapy Clin I. Am Nephrol 2006; 1: 1342-50

13. Zhu L, Herrera GA, Murphy-Ullrich JE, Huang ZQ, Sanders PW. Patoxenesia da glomerulosclerose na enfermidade de depósito de cadea lixeira: papel para transformar o factor beta de crecemento. AM J Pathol 1995; 147: 375-85.

14. Russell WJ, Cardelli J, Harris e, Baier RJ, Herrera Ga.Cadea de luz monoclonal interaccións celulares mesangial: eventos de sinalización temprana e efectos patolóxicos posteriores. Lab Invest 2001; 81: 689-703.

15. Royer B, Arnulf B, Martinez F, G Roy, Flageul B, Etienne I. altas doses de quimioterapia en cadea lixeira ou enfermidade de deposición de cadea lixeira e pesada. Riñón int 2004; 65: 642-8.

16. Firkin F, Hill PA, Dwyer K, Gock H. Reversión da insuficiencia renal dependente da diálise na enfermidade de depósito de cadea lixeira por autólogo transplante de células nai periféricas. AM J RIÑA DIS 2004; 44: 551-5.

17. CSERTI C, Haspel R, Stowell C, Dzik W. Light Chain Re Moval por Plasmaphericsis en mieloma-ascociar a insuficiencia renal. Transfusión 2007; 47: 511-4.

18. Clark WF, Garg Axe. Intercambio de plasma para Myeloma Renney: Cast (s) Away?. Renney int 2008; 73: 1211-3.

19. McLeod BC, Viernes al, Sassetti RJ. Análise de cadea de luz sen supresión por inmunoelectrofocesis cruzada: correlación con plasmaféresis en enfermidades da cadea lixeira Nephropatía. AM J Hematol 1983; 15: 75-88.

20. Mozo P, Lombi F, Finn BC, Forrester H, Campolo-Girard V, Pomeranz V. “Síndrome Complexo de malnutrición e inflamación” En hemodiálisis crónica. Medicina B.Aires 2011; 71: 66-72.

21. Heilman RL, Velosa JA, Holley Ke, Offord KP, Kyle Ra. Seguimento e resposta a longo prazo a quimioterapia en pacientes con enfermidade de depósito de cadea lixeira. AM J RIÑE DIS 1992; 20: 34-41.

Recibido o 30 de outubro de 2011, Aceptado EL 8 de outubro de 2012.

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *