Epidemioloxía de enfermidades cardiovasculares en mulleres | Revista Española de Cardioloxía

Introdución

Incidencia e as taxas de mortalidade por mor de infarto de miocardio agudo (iam) son maiores en homes que en mulleres en todos os rexistros de poboación desta enfermidade1-4 (Fig. 1). O motivo da mortalidade por IAM entre homes / mulleres depende da idade de idade e varía entre países con magnitude de 2 a case 6 no grupo de idade de 35 a 64 anos (Fig. 2). En media, as mulleres que o fan desenvolver o iam de 7 a 10 anos máis tarde que os homes7,8. A pesar destas diferenzas, crese que a enfermidade coronaria seguirá sendo a principal causa individual da morte en países industrializados e probablemente no desenvolvemento de formas9.

Fig. 1. Taxas axustadas pola idade de mortalidade por 1.000.000 de habitantes por enfermidade cardíaca isquémica en varios países industrializados en homes e mulleres, en 2002.

Fig. 2. Razón masculina / muller a taxas de mortalidade en 38 Monica-Who Centros ordenados por ritmo de poboación de crecente mortalidade en machos de 35 a 64 anos. Adaptado de Chambless et al.6

A vantaxe das mulleres en incidencia e mortalidade pérdese cando se presenta un iam, xa que a mortalidade da poboación a 28 días é maior en mulleres, especialmente en pacientes hospitalizados10-36. A maior idade e prevalencia de comorbidez (particularmente diabetes, hipertensión e insuficiencia cardíaca) en mulleres explica parte destas diferenzas7 e foi invocada como unha das causas que levaron a esta situación desfavorable. Malia isto, as diferenzas mantéñense en moitos estudos a pesar dos axustes por estes factores10,14,15,19,30,32,33,36. A previsión media e a longo prazo é, porén, similar en ambos os sexos entre os supervivientes a 28 días do inicio dos síntomas cando se teñen en conta as diferenzas nas características de ambos sexos32-46.

a magnitude Do problema das enfermidades cerebrovasculares (ECV) en Cataluña e España non deixou de diminuír desde os anos cincuenta en termos de mortalidade pola poboación, e fíxolle máis rápido que as enfermidades cardíacas isquémicas. Esta rápida redución da mortalidade por ECV en España colocou o noso país entre os que presentan as taxas máis baixas do mundo industrializado (Figura 3). A taxa de incidencia acumulada estandarizada no rango de 45 a 84 anos en Cataluña (268 / 100.000) (datos inéditos) é só superior á observada a mediados dos anos oitenta en Francia (238 / 100.000), e moito máis baixa que a de Outros países anglosaxóns desenvolvidos47. A mortalidade e a incidencia (datos inéditos) de ECV tamén son superiores en machos que en Women48 (Fig. 4).

Fig. 3. Taxas por 100.000 habitantes axustados pola idade de mortalidade debido a enfermidades cerebrovasculares en varios países industrializados en homes e mulleres, en 2002.

Fig. 4. Taxas específicas (a) (a) (a) estandarizadas (a) (a) (a) (a) por grupo de idade e sexo, por 100.000 habitantes, de enfermidade cerebrovascular durante 24 anos durante décadas de idade, Cataluña 2002.

Diferenzas entre Os sexos na previsión do IAM foron analizados en estudos de observación e como obxectivo secundario nos ensaios clínicos e outras investigacións que non foron deseñadas inicialmente para responder a esta pregunta. Todas as aproximacións teñen vantaxes e desvantaxes: mentres que os estudos de poboación permiten unha visión máis ampla que inclúe as mortes prehospitalas por estas causas, os rexistros hospitalarios ofrecen a oportunidade de analizar as características clínicas e de comorbidez dos pacientes. Unha limitación grave que dificulta a comparación dos resultados de diferentes estudos é o feito de utilizar diferentes criterios de inclusión de pacientes.

A mortalidade por infarto de miocardio na fase aguda

Mortalidade da poboación

Os rexistros da poboación teñen a virtude de incluír aos pacientes que morren por iam antes de chegar a un hospital. Isto ofrece a oportunidade de analizar a mortalidade ocorrida antes e despois da hospitalización na poboación con esta enfermidade.

Observouse que os casos mortais distribúense de forma diferente en cada sexo: mentres que a morte súbita afecta a homes máis, as mulleres teñen un pronóstico peor, a nivel mundial, dentro de 28 días despois do inicio dos síntomas e os casos mortais tenden a ocorrer principalmente en pacientes hospitalizados e despois das 24 h de ingresos6,22,24. Esta distribución indica que as mulleres morren máis por insuficiencia cardíaca que por complicacións agudas derivadas da isquemia miocardial, como as arritmias ventriculares.

Globalmente, a idade das mulleres axustada a mortalidade de 35 a 64 anos é lixeiramente maior que en machos (51,3 e 49,4%, respectivamente) 6, aínda que hai unha considerable variabilidade xeográfica: en 13 dos 29 centros incluídos no estudo de Monica (control de tendencias e determinantes do deseño cardiovascular), a razón pola que as mulleres / machos foron significativamente > 1 e, curiosamente, en ningunha das diferenzas restantes ocorreu contra os machos (Táboa 1). En España, unha interacción do sexo foi descrita coa idade sobre a mortalidade a 28 días, polo que as mulleres 49.

A maioría dos eventos mortais (medianos, 70% en machos e 64% en mulleres) ocorren ante os pacientes obtén un hospital4,6, 13,49-51. Despois da renda, a mortalidade axustada pola idade é maior entre as mulleres (26,9 e 21,8%, respectivamente, a relación, 1.24) 4.6.

Hai unha forte correlación inversa entre a taxa de poboación de eventos e a razón a mortalidade entre homes e mulleres (Fig. 5). Os países do sur de Europa constitúen un exemplo deste fenómeno: unha baixa incidencia de iam é observada xunto cunha alta taxa de mulleres / mortalidade masculina2.6. Os motivos desta considerable variabilidade xeográfica na mortalidade por mor da mortalidade probablemente poden atoparse en diferenzas culturais, sistemas de saúde e, debido a desconto, nas diferenzas na incidencia e gravidade do iam. A pesar de todo, ningunha destas hipóteses foi contrastada en profundidade ata agora e constitúen unha atractiva investigación de terra futura.

Fig. 5. Engade a relación de mortalidade Women / Masculino en 38 centros do estudo de Monica da Organización Mundial da Saúde, ordenado pola incidencia da poboación de infarto de miocardio en machos de 35 a 64 anos (a) e pola incidencia da poboación en mulleres da mesma idade (B).

Observacións en pacientes hospitalizados

A alta mortalidade prehospitalizada en ambos sexos representa un desafío moi importante de saúde pública que, para ser reducido, produciría un maior impacto sobre a mortalidade global Aos 28 días por iam que iso conseguiu con calquera avance terapéutico ata o momento. Dito isto, é necesario recoñecer que o sistema sanitario tamén necesita para guiar os seus esforzos cara aos pacientes que logran acceder ao sistema de asistencia e, polo tanto, cara á mellora da mortalidade hospitalaria por IAM51.

Unha parte substancial Dos pacientes falecidos antes de chegar a un hospital incluído nos rexistros de poboación (1-51%) carece de información clínica e de fondo detallada que permite determinar con seguridade a etioloxía coronaria de Death1.5. Pola contra, esta información está dispoñible en pacientes incluídos nos rexistros hospitalarios6,12,21,49,52. Só neste tipo de rexistros é posible determinar se a maior mortalidade das mulleres despois de que un iam está relacionado con maior comorbidez ou gravidade da presentación da enfermidade22.

A táboa 1 mostra as características e os resultados básicos da Estudos publicados Ata o momento en que era posible estimar o risco relativo de morrer logo dun iam para mulleres e determinar que variables dixo que o risco foi axustado. En 14 de 19 rexistros con inclusión de pacientes consecutivos, o risco relativo (RR) para as mulleres foi > 1.20 e ás 9 foi > 1.39. En 10 destes estudos, o RR foi estadísticamente significativo. Nótese que en todos os estudos da área mediterránea, os españois – cunha ampla gama de idades, o risco relativo foi > 1.50. Só 3 dos estudos obtiveron menores riscos que 1: en 2 deles foron pacientes > de 64 anos, pero en ningún risco era estadísticamente significativo.

No estudo de Monica-Who, observouse un patrón similar na relación entre a relación / muller masculina en mortalidade a 28 días ea incidencia de iam entre os pacientes hospitalizados5. Aquí tamén a proporción de mortalidade masculina / masculina foi maior en áreas con maiores ritmos de incidencia de IAM16-16.

Mortalidade a longo prazo

Poucos estudos compararon a mortalidade dos machos e as mulleres máis aló 6 meses. A táboa 2 mostra unha selección dos elementos que describiron a evolución entre 6 meses e 14 anos13,30,31,42. Se temos en conta a idade media no momento do inicio dos síntomas do IAM, un seguimento de máis de 15 anos xa daría resultados similares en ambos sexos.

No seguimento de menos dun ano un aumento do risco de mortalidade en Observáronse as mulleres, mesmo despois de axustar por idade e comorbididade10,14,39. Pola contra, nos estudos nos que analizaron períodos máis longos non se observaron diferenzas entre homes e mulleres13,29,30,32-34,37,43,44, un maior risco de morte en mulleres 35 ou menos estatisticamente significativa entre as mulleres31 , 36,38,41,42,44.

Fontes de variación que afectan a comparabilidade dos resultados

Os criterios de inclusión varían dun estudo a outro. A base de poboación pode cambiar a perspectiva dos descubrimentos53. O límite superior na idade é un dos factores cruciais para a avaliación das diferenzas de poboación entre sexos; Non obstante, a inclusión de casos de incidentes ou casos de incidentes máis recorrentes, iam sen onda q ou pacientes con angina inestable nos rexistros hospitalarios tamén poden limitar a comparabilidade entre eles.

Moitos traballos que abordaron o estudo do rol de sexo sexual En supervivencia ao iam non foron deseñados inicialmente para iso, como ensaios clínicos ou rexistros de iam con inclusión de pacientes non consecutivos11,19,20,25,32.

Hai unha gran cantidade de seguimento períodos para establecer a mortalidade: a 28 días nunha poboación ou a escala hospitalizada, a 28 días entre os supervivientes ás 24 h, a mortalidade prehospitalada ou a mortalidade ás 24 horas, son exemplos da variabilidade que se pode atopar na literatura, xunto con menos precisión , como o período de hospitalización.

Outra fonte de variación e incerteza está relacionada coa exclusión de pacientes que morren en emerxencias nalgúns Estudos. Este sesgo é particularmente importante, xa que a maioría da mortalidade ocorre nos primeiros 24 H6.

En táboas 1 e 2 incluíuse o RR ou a ratio de probabilidade (ou) axustado. Non obstante, hai unha gran heteroxeneidade no número e tipo de variables incluídas na devandita configuración. Ademais da Idade, que é un factor claro de confusión, así como a mortalidade e sexo, outras variables relacionadas co risco anterior de cada paciente tamén requiren un axuste para ter en conta a súa capacidade de responder á enfermidade. Ademais, os procedementos de revascularización utilizados anticipadamente despois do inicio dos síntomas poden cambiar radicalmente a previsión e tamén debe incluírse nos modelos. Finalmente, a fin de determinar se o exceso de risco de mulleres é atribuíble á súa maior gravidade, modelos con variables como o choque cardiogénico, o edema pulmonar ou as arritmias ventriculares graves que miden este aumento da situación de risco vital. Desafortunadamente, as análises multivariables realizadas en moitos dos estudos de táboas 1 e 2 consisten só nas regresións loxísticas paso a paso. Este feito dificulta a comparabilidade dos resultados.

Posibles explicacións do peor pronóstico a curto prazo das mulleres despois dun primeiro infarto de miocardio

A clase de asasinato, que mide a presenza e a gravidade Da disfunción ventricular esquerda é un dos predictores máis poderosos da mortalidade despois dun IAM54. As mulleres que o presentan teñen unha historia de insuficiencia cardíaca con máis frecuencia que os homes e normalmente reciben máis diuréticos e medicamentos inotrópicos26. Non obstante, a nivel mundial, as mulleres reciben menos esforzo terapéutico que os machos (v. Abaixo) 55-59. A función diastólica durante a isquemia miocardial é probablemente relacionada coa maior frecuencia da clase Killip III-IV observada nas mulleres na fase aguda do IAM. Non obstante, isto non está necesariamente acompañado dunha peor fracción de expulsión e, de feito, veu a observar lesións necróticas doutro xeito ou máis extensas que en Men28,29,35. Como xa mencionamos, as mulleres teñen grandes graos de killip que os machos durante a fase aguda do iam13,28,59.Independentemente da idade de presentación, as mulleres desenvolven complicacións máis graves que os homes en termos de insuficiencia cardíaca e reinfarms, mesmo cunha función ventricular similar ao momento da renda. Isto podería indicar que hai unha menor reserva compensatoria en mulleres que levan a unha peor funcionamento diastólica25. Estas posibles diferenzas entre sexos na función diastólica probablemente requirirían un estudo máis profundo.

Sorprendentemente, as mulleres tamén parecen desenvolver máis frecuentemente regurgitación mitral, rotura septal, pausa de parede libre, aneurismas ventriculares, asistencia e avanzada bloquear que os machos despois do iam14.31.59, pero menos fibrilación ou taquicardia ventricular14.

Para explicar estas diferenzas, a posibilidade tamén foi considerada a posibilidade de que as mulleres teñan arterias coronarias de menor calibre, menos circulación de garantía ou maior duración de Ischemia21,25,28.

Hai teorías fisiopatolóxicas, como estados de hipercogulabilidade60 e espasmos coronarios61, mecanismos descritos en mulleres novas e que poden explicar unha maior rehabitación despois de iam. Para os machos, tanto a curto como a longo prazo ; Non se atoparon estas diferenzas cando as idades foron > 75 years62,63.

Tamén se describiu un posible mecanismo xenético, segundo a cal as mulleres terían un maior Susceptibilidade para presentar eventos isquémicos sobre os machos cando hai historia familiar de enfermidade cardíaca isquémica64.

Presentación dos síntomas de infarto en mulleres

Algúns estudos demostraron que as mulleres presentan con maior frecuencia silenciosa Infarte que os machos despois de 55 anos24, que poderían ser facilmente explicados pola maior prevalencia de diabetes entre pacientes con iam. Isto tamén explicaría o feito de que as mulleres presenten signos de insuficiencia cardíaca grave como o primeiro síntoma de iam con máis frecuencia que os machos13,16,21. En aparencia, as mulleres non só teñen síntomas máis moderados no IAM, senón que adoitan desenvolver síntomas atípicos, como desconforto abdominal e dispnea54. Entre 13 e 25% dos episodios de isquémica miocárdico que falta síntomas debido á presenza de diabetes e avanzada de 2008.

Relé en hospitalización

Probablemente debido á atípica dos síntomas, un importante O atraso de 1 h prodúcese en media en ingresos hospitalarios con respecto a Males56.59. Este factor, xunto coas condicións descritas na sección anterior e a idade máis avanzada, explicaría o menor uso da trombolise e, en parte, a peor prognisis a curto prazo14,25,28,29,52.

Uso de procedementos de diagnóstico e terapéutico

Ademais, as mulleres reciben un tratamento farmacolóxico menos intenso con menos aspirina, bloqueadores beta (tanto fase aguda como no momento de alta) e inhibidores de enzimas de conversión angiotensin56.58.59. Ditas diferenzas probablemente sexan explicadas pola maior idade, comorbidez e grao de asasinato no momento da renda. Do mesmo xeito, as mulleres reciben menos procedementos de diagnóstico (angiografía coronaria) e terapéutica (como a cirurxía de derivación e a angioplastia) e posteriormente que os homes, mesmo despois de axustar por idade e localización de iam11,12,25,54,55. Nalgúns estudos parece que a porcentaxe de coronariagraphs e intervencionismo percutáneo é menor entre as mulleres, pero esta diferenza desaparece despois de axustarse pola comorbidez e a idade de 59 e só persiste nos casos presentados por unha indicación máis dubidaz. Nun recente substudio, en pacientes con síndrome coronario agudo sen elevación da PT, a subutilización da angiografía en mulleres, especialmente no grupo de alto risco, así como un aumento a curto prazo da angina refractaria e as reenvulacións por angina58. Se temos en conta que as mulleres con IAM presentan imaxes máis graves que os machos son razoables pensar que incluso a ausencia de diferenzas no uso de procedementos de diagnóstico e terapéutico invasivos pódese interpretar como un subutilización deles en pacientes que se beneficiarían dun Enfoque máis intensivo58. Nos países con incidencia baixa, non se observan diferenzas no uso destes procedementos 13,14.

Dadas as dificultades observadas ao comparar os resultados dos estudos publicados, sería conveniente facer un esforzo por conseguir Unha forma de análise e presentación de resultados estandarizados, que poden consistir en incluír os casos consecutivos de iam con Q Wave admitidos nun hospital (non só aqueles que o fan nunha unidade de atención coronaria).Non é necesario que sexa utilizar límites de idade, pero é conveniente realizar o subanálisis para o subconjunto de 25 a 74 anos. Un seguimento estándar de 28 a 30 días e un axuste do risco de morte das mulleres por idade, diabetes, hipertensión e fumar son igualmente recomendables para facilitar a comparabilidade entre estudos.

En definitiva, a mortalidade por ECV É menor en mulleres ata 84, ea mortalidade por mor da morte por IAM é de 2 a 7 veces menor que en homes de 25 a 64 anos. Esta vantaxe perdeuse unha vez que ocorreu un primeiro iam: a mortalidade de 28 días tende a ser da orde do 20% máis elevada cando se axusta pola idade en mulleres, especialmente entre as áreas con pouca incidencia desta enfermidade. En pacientes hospitalizados, a mortalidade é maior en mulleres, pero exclusivamente entre pacientes cunha primeira onda Q: no resto de síndromes coronarios agudos, esta diferenza non se observa en España52. A diferenza é percibida na distribución de mortes durante os 28 días desde o inicio dos síntomas entre homes e mulleres que indican diferentes mecanismos de morte: por fibrilación ventricular en homes e por fallo ventricular. A intensidade dos tratamentos utilizados é proporcionalmente menor nas mulleres. Todo isto indica que un cambio de actitude é necesario en todas as áreas de asistencia que permitiron máis mulleres que iniciaron os síntomas dunha síndrome coronaria aguda para acelerar o diagnóstico e aumentar o uso de procedementos diagnósticos e terapéuticos neles, de forma que eles son proporcionales á gravidade da caixa que presenta65.

Sección Patrocinado polo laboratorio Dr. Esteve

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *