Límites da cirurxía laparoscópica no tratamento do tumor renal

orixinal

Límites de cirurxía laparoscópica no tratamento do tumor renal

límites da cirurxía laparoscópica en O tratamento de tumores renais

Antonio Rosales Bordes, José Salvador Bayarri, Oscar Rodríguez, José A. Peña, José Mª Gaya, Rubén Paño Moreno, Salvador Esquena Fernández, Alberto Domínguez, Joan Palou Redorta, Humberto Villavicencio Mavrich

UNO URO-Oncoloxía. Servizo de Uroloxía. Fundación Puigvert. Barcelona. España.

Xestión de correspondencia

Resumo

Actualmente, a nefrectomía radical laparoscópica é considerada como a técnica de elección no tratamento do cancro renal en etapas T1 e T2 , aínda que o dominio deste tipo de alternativa cirúrxica amplía as súas indicacións. En calquera caso, hai límites a este tipo de técnicas que están ligadas á propia idiosincrasia de laparoscópicas; Límites que están en relación coas características do paciente, as características do tumor e da experiencia do cirurxián. As distintas indicacións son discutidas e os límites actuais da cirurxía laparoscópica están establecidos no tratamento do tumor renal, así como o seu papel na terapia citestada en enfermidades e métodos metastáticos para reducir o implante do tumor en portos.

Palabras clave: cancro renal. Nefrectomía laparoscópica.

Resumo

A nefrectomía radical laparoscópica é considerada a técnica de elección na mangement do escenario T1 e o cancro renal de T2, aínda que o dominio incrustado deste tipo de cirurxía alternativa ten Serviu para expandir as súas indicacións. En calquera caso, estes procedementos teñen unha serie de limificacións vinculadas ás características intrínsecas da cirurxía laparoscópica e que están asociadas coas características do paciente e tumoral e a experiencia do cirurxián. O presente estudo discute as diferentes indicacións e obriga aos límites actuais da cirurxía laparoscópica aplicada á xestión de tumores renales. O seu papel na terapia de redución de células en enfermidades metastásicas e os métodos dispoñibles para a implantación do tumor de redución nos portos cirúrxicos tamén se comentan.

Palabras clave: cancro renal. Nefrectomía laparoscópica.

A primeira nefrectomía laparoscópica foi realizada en 1990 por Clayman1. Desde entón, a cirurxía laparoscópica substituíu progresivamente o clásico achegamento do ceo aberto no tratamento cirúrxico do tumor renal. No noso país, realizáronse as primeiras intervencións en 1994 por Rioja, Hernández e Valdivia. A primeira nefrectomía laparoscópica na Fundación Puigvert foi realizada en 1998 a través dun enfoque retroperitoneal, sendo do ano 2000 cando foi establecido como un método de tratamento en patoloxía oncolóxica.

Os beneficios informados por este tipo de A técnica inclúe: unha diminución da dor postoperatoria, unha menor permanencia no hospital e unha nova convalecencia. Como efectos negativos, foi postulado: un aumento no tempo operativo e un aumento no prezo do procedemento nas fases iniciais da curva de aprendizaxe.

A cirurxía radical é o único método curativo no tumor renal cando comeza a eliminación de todo o tecido tumoral. A cirurxía aberta foi a técnica de referencia das directrices establecidas por Robson en 19692 que permaneceron inalteradas ata o presente, mesmo coa aparición de técnicas menos invasivas como a laparoscopia. A difusión deste enfoque foi substituída a cirurxía aberta neste tipo de tratamento.

laparoscópica A nefrectomía radical é considerada como a técnica de elección no tratamento do cancro renal en etapas T1 e T23. Diferentes traballos Atopar resultados similares do cancro específico de supervivencia a 5 anos de seguimento para etapas T1, comparando exeresis abertas abertas a laparoscópicas (91% versus 87%) 4.5. Ao mesmo tempo, Portis, atopa unha supervivencia global similar en pacientes con Stadium T2 de cancro renal que compara as dúas técnicas (100% fronte ao 89%) 6.

progresivamente, como se realizou o progreso no dominio da Técnica, as indicacións de laparoscopia foron aumentadas, sendo tratadas por grupos experimentados, os casos fiscais de nefrectomía parcial, casos con tumores máis avanzados (T3), con implicación de nodo linfático e tamén en pacientes con enfermidade diseminada como técnica Citareductor antes de un Tratamento inmune ou quimioterapéutico adxuvante, así como no ano e co índice de masa corporal superior a 30 kg / m2 e na exeresis das recorrencias de tumores ou metástasis.Como toda técnica cirúrxica ten límites que están en relación a: as características do paciente, a etapa e a localización do tumor, a experiencia do cirurxián ea propia idiosincrasia desta técnica, que ofrece recursos cirúrxicos máis baixos contra extensos enfoques ou diante A aparición de complicacións intraoperativas. É unha técnica que obriga a un exquisito coidado do tecido tumoral para evitar implantes celulares nas camas cirúrxicas ou puntos de entrada de portos laparoscópicos.

Os límites da cirurxía laparoscópica son valorados en relación coas características dos pacientes, en etapas T2, T3, que é o papel da cirurxía laparoscópica en nefrectomía citreductoria e nefrectomía parcial e que son os límites ofrecidos por esta técnica en relación á difusión abdominal e metástasis nos portos de entrada.

Límites da nefrectomía laparoscópica en Relación coas características do paciente

Os estudos autopsicos mostran que despois da cirurxía abdominal abre, as adherencias están presentes no 90% dos pacientes fronte ao 22% no que se observan despois de procedementos de laparoscópicos. A cirurxía abdominal anterior constitúe unha dificultade no enfoque laparoscópico transperitoneal para a práctica da nefrectomía pero non é unha contraindicación absoluta nin un límite para a súa práctica en grupos con algunha experiencia laparoscópica. As posibles recomendacións contra estes casos serían: Establecer o enfoque inicial por minilaparotomía por obviación de acceso cego e colocar trovers de traballo en relación con cicatrices anteriores por posibles adherencias a ese nivel, ou representar un enfoque retro peritoneal, se o caso permite.

A cirurxía laparoscópica presenta características específicas: uso de CO2, compresión de grandes buques, aumento da presión respiratoria, etc. O que podería supoñer que esa técnica estaba contraindicada enaciente con idade avanzada. HSU8 compara a serie retrospectiva de nefrectomías en pacientes con máis de 80 anos, interveu a través da cirurxía laparoscópica ou o aire libre, observando que o inicio da dieta, a estadía hospitalaria, o consumo de analxésicos e convalecencia foi significativamente menor no grupo de pacientes tratados a través da cirurxía laparoscópica.

Patientsonkly acepta unha poboación máis propensa a sufrir complicacións cirúrxicas en cirurxía aberta relacionada coa incisión. A anestesia tamén pode ser máis difícil, frecuentemente necesita a intubación asistida en endoscópios. Os problemas cardiovasculares poden ser máis frecuentes debido ao aumento da patoloxía cardiopulmonar e o estrés intraoperatorio. A obesidade afecta a ventilación cun aumento no consumo de O2 e aumento da produción de CO2, unha diminución do volume e cumprimento pulmonar, así como un aumento no traballo respiratorio9. A cirurxía laparoscópica pode ofrecer neste grupo unha opción terapéutica vantaxosa con respecto á morbilidad causada por cirurxía aberta e dificultade de ventilación no postoperatorio que se produce inmediatamente por feridas no abdome superior. A creación do pneumoperitoneum pode ser difícil se a agulla verres é utilizada polo espesor da panícula de adiposo. No enfoque laparoscópico, a posición é fundamental en pacientes con índice de masa corporal superior a 30 kg / m2, xa que o decubitus lateral favorece tanto o desprazamento visceral como o do panículo adiposo presentado por estes pacientes, un feito que engadiu á falta de ton Da parede muscular que presentan, facilita a colocación do primeiro trocar por unha incisión mínima. A colocación dos Trocares debe realizarse tendo en conta a posición real da aponeurosis e non a panqueca, tendo que afastarse externamente da ubicación do ombligo para situar o primeiro trocario, colocándoo a nivel de parada.

Fazelli10 compare a cirurxía laparoscópica renal realizada en pacientes obesos (BMI3 id = “8dd2926ec”> 30 kg / m2) versus aqueles de IMC inferior, coa porcentaxe de conversión, analgesia, estadía hospitalaria, inicio do complicacións perioperativas similares, agás o sangramento, o que resultou de 250 cc no grupo de obesos fronte a 100 cc para aqueles que non eran.

corda de nefrectomía radical laparoscópica no tratamento do tumor renal no escenario T2

Actualmente, a cirurxía laparoscópica considérase a técnica de elección para exserves de masa renal no escenario T1 e T211. A experiencia, as masas de gran volume renales cun gran compoñente adenopático poden incluírse aínda que obteña unha extensa linfadenectomía.O límite sería dado pola imposibilidade de poder mobilizar o tumor dentro da cavidade abdominal presentando un alto risco de fractura tumoral; As masas superiores a 15 centímetros de diámetro presentan este risco.

A nefrectomía laparoscópica pode ser realizada por unha man trans ou retroperitoneal, pura ou asistida. Non parece haber diferenzas significativas entre as técnicas empregadas eo seu uso depende das preferencias do surxongo12.

A ruta máis utilizada é a transperitoneal, xa que permite unha mellor orientación e unha mellor triangulación. A ruta retroperitoneal é a forma máis rápida do Pedículo Renal e sería a indicación de elección en casos excepcionais de cirurxías abdominais moi complexas cun selado da cavidade peritoneal. A laparoscopia pura parece ofrecer cirurxián unha maior habilidade cirúrxica na técnica laparoscópica e a técnica de man asistida pode ser un bo recurso quirúrgico para evitar a conversión a unha técnica clásica aberta en casos de complicacións intraoperativas. De todos os xeitos, o cirurxián pode escoller a técnica que ofrece un campo máis cómodo, aínda que é conveniente coñecer as rutas de aproximación de todos eles, ter máis opcións cirúrxicas segundo o caso específico.

A aproximación do Técnica cirúrxica de xeito anterior, é similar ao empregado en cirurxía aberta. A incisión é practicada na liña de Toldt, o colon está separado da cara anterior da Fascia de Gerota, intentando non facer os ombros no mesengo para evitar a Hernias internos. No lado dereito é conveniente realizar unha boa manobra de Kush e separar o duodeno desde a cara anterior da vea de Cava e a vea renal dereita. A vea gonardí e o uréter e despois da súa sección e a vea gonardí no lado esquerdo son levantadas, o polo renal inferior é criado cun cotonete e o renal hil está diseccionado por un xogo de ángulo rectal. A arteria e a vea son cortadas por separado por clips ou endogia e diríxese ao Polo Renal superior, terminando a intervención ao embalar a peza, extraándoa por unha contratación de 6-7 cm no nivel da liña media ou no correspondente Tank Iliac ou por vaxina en mulleres multipares ou postmenopáusicas. Non é unha fragmentación recomendable ou “morcelain” da peza polo risco de sementar celular. En casos de grandes masas renales ou tumores superiores superiores, a dislocación de eixo Splenprescreal é útil para levar cara ao bazo, a manobra que facilita a disección renal e minimiza a lesión esplénica. Exeresses de glándula adrenal será indicada en masas de polo superior en tumores no escenario T2 ou en casos en que a glándula é sospeitosa no TAC ou RNM realizado.

A supervivencia dos pacientes con fase T1 é do 95% a 5 anos, mentres que para T2 descende ata o 70%. Estas porcentaxes non se modifican co uso da cirurxía laparoscópica13. As únicas diferenzas entre os dous estadios tratados a través da cirurxía endoscópica son a taxa de transfusións e das conversións para a cirurxía aberta. Gong revisa unha poboación de 141 pacientes, comparando 98 pacientes é o escenario T1 e 43 no estadio T2, sometido a unha cirurxía laparoscópica. A taxa de transfusións foi maior en pacientes con grandes tumores (23 versus 8%). A taxa de complicación (25 versus 21%) e a estadía media (2,5 versus 2. días) foron similares en ambos grupos, aínda que había máis conversións para abrir a cirurxía no grupo T2 (12 versus 1%) 14.

Límites da cirurxía laparoscópica no tratamento do cancro renal en etapas T3 e T4

Renal e Vena Implicación T4 CAVA está presente entre o 4-10% de todos os tumores renales15. A supervivencia do cancro específico de 5 anos para pacientes con tumores T3 presenta un intervalo entre 10 e 60%, sendo específicamente para a cohorte de pacientes con T3A entre o 53-60% 16. A participación adrenal é un factor pronóstico, sendo a supervivencia media de 12, 5 meses fronte a 36 meses en pacientes sen afectación de IT17. A presenza de trombo en vea renal non é un factor de mal pronóstico se non está acompañado pola invasión da parede do cava.

Cirurxía laparoscópica agora podería usarse para lograr a exeresis renal en pacientes con enfermidade avanzada así como en certos pacientes que presentan unha participación do sistema vascular. En 1996 MacDougal18 divulga a primeira selado dun enfoque laparoscópica handausted dunha nefrectomía con renal vea trombo, sendo romeu que primeiro describe o acceso laparoscópica puro do tumor renal con renal vea trombo con extensión no sentido da vein19 cava inferior.

Hammond presenta a súa experiencia en nefrectomías radicais laparoscópicas en 6 pacientes con tumores renales de estadio T3B.En 3 dos casos, o trombo en vea renal foi sospeitoso nos estudos de extensión e nos outros 3 casos foi o estudo histolóxico que os revelou. A media do tamaño do tumor foi de 9,5 cm. Cun tempo de seguimento de 27 meses, todos os pacientes estaban vivos 5 libres de enfermidades e unha con recorrencia pulmonar.

desA21 describe a súa serie con tratamento laparoscópico en 9 pacientes con tumor renal de PT3A e 16 pt3b. O tamaño medio da masa renal foi de 10 cm. En pacientes pt3b só se requiría a conversión á cirurxía aberta por sangrado masivo. O tempo operativo medio foi de 3,2 horas e a perda media de sangue de 374 cc.

Wille22 tráfico nunha forma laparoscópica 21 pacientes PT3A e 7 pt3b, así como a GUZZO23 que practica este enfoque cirúrxico en 37 pt3b; En ambas as dúas series, confirmouse un tempo medio de 3,5 horas, cun sangramento medio de menos de 500 cc. A supervivencia da cohorte nesta serie foi similar, 100% a 5 anos para PT3A e 65% de PT3b.

SteinnerD24 realizou unha nefrectomía radical laparoscópica a 5 pacientes con tumor trombos en vea renal e cava (PT3B). A media tumoral foi de 5,5 cm, a perda de sangue de 150 cc e non referiu a conversión á cirurxía aberta. O uso do estudo ultrasónico intracorpórtano pode facilitar unha mellor posta en escena do tumor tromboso. Ás veces, coidadosamente o “desprazamento” do trombo é útil a partir do ostium da vea renal cara ao ril a través dunha abrazadera atraumática mentres colocan unha endogia ou o hem-o-lock25.

Romeu pode practicar cun bo resultado Unha nefrectomía radical laparoscópica pura e unha trombectomía de cova inferior a un nivel II, cunha perda hemática de 200 cc e sen complicacións postoperatorias. Despois da primeira ligadura da arteria, unha oclusión da vea máis baixa de Cava foi realizada por unha abrazadera de Satinsky Laparoscópica e unha cavotomía foi realizada coa extracción de trombo xunto co riñón e unha sutura de monofilamento do 3/019.

Lee Martin26 practica este enfoque nunha serie laparoscópica de 14 pacientes con tumor renal no estadio T3b. Refírese que o uso da técnica artesanal permite en certos casos a apertar manualmente o trombo para presentalo á luz da vea renal se sobresae pouco cara á vea de Cava. A adiplatura da arteria renal permite obter unha retracción espontánea do trombo mediante a diminución do fluxo sanguíneo, o que facilita o seu control.

Varkarakis27 publica a súa experiencia en taboleiro de exeresis renal a man con vea trombos cava a través dun incisión subcostal. A presenza de HUPAHEPATIC CAVA PHROMBUS segue sendo un límite difícil de superar a cirurxía laparoscópica, aínda que Meraney e Gill28 ofrecen unha alternativa de tumores tumores tumorais e atrio (T3C) por un enfoque combinado loparoscópico e torracoscópico en modelos de vacinas con dente cardíaco e circulación e hipotermia. , que pode abrir unha brecha para este tipo de enfoque nesta patoloxía.

Afección de preparación dos órganos adxacentes PT4 (páncreas, colon, fígado, etc.) Actualmente sería un límite para o uso deste Técnica, quedando só en mans de grupos con ampla experiencia en cirurxía laparoscópica e en casos en que se respectan os principios oncolóxicos de exercións con garantías, evitando a difusión celular intrabdominal por ruptura do tumor.

LAPAROSCOPY PAPEL EN Tumor Renal citado Cirurxía

Os pacientes con carcinoma renal metástático (CRM) teñen mal Previsión, cunha supervivencia media de 8 meses. A nefrectomía cittereductoria ten un papel establecido en carcinoma renal metastático para o tratamento dos casos seleccionados antes da inclusión do paciente nun programa de tratamento sistémico con inmuno ou quimioterapia con inhibidores de angioxénese. Houbo un lixeiro aumento da supervivencia en pacientes con cancro renal diseminado tratado con cirurxía máis interferido que aqueles que só foron tratados con inmunoterapia. A supervivencia pasou de 7,8 meses a 13.629.

Os criterios de inclusión para a nefrectomía de Cittereductor están en relación a: Estado xeral do paciente, número e localización da metástasis, unha porcentaxe de redución do tumor obtida a nivel mundial a través da nefrectomía e a presenza de enfermidade linfática extensa e voluminosa 30 .

O 60% dos pacientes non poden recibir a terapia sistémica despois da cirurxía do cicio, porcentaxe que trataría de mellorar a cirurxía laparoscópica31. O tempo necesario para o establecemento da terapia sistémica con Interleukina 2, acurtouse en 30 días se a nefrectomía é laparoscopic32, un feito que se corroborou con outros estudos que demostran o inicio do inicio da terapia sistémica (36 versus 61 días) 33.Finelli34 nunha serie retrospectiva compara un grupo de pacientes sometidos a Stage T2 Nefrectomia laparoscópica contra a nefrectomía laparoscópica en pacientes con cancro renal metástático, sen atopar diferenzas entre a estadía, sangramento e morbilidade cirúrxica. É por iso que a cirurxía laparoscópica considérase unha técnica de citaxeta conveniente, para determinados pacientes xa que diminúe a morbilidade, permite a recuperación máis rápida e iniciación precoz da terapéutica sistémica.

límites da nefrectomía parcial laparoscópica no tratamento do tumor renal

O diagnóstico incidental do cancro renal aumentou na última década grazas ao uso de ultrasóns e outras técnicas de imaxe para o estudo da cavidade abdominal. Das masas renales o 70% son inferiores a 4 cm35. Desde a primeira nefrectomía laparoscópica para o tratamento do tumor renal, esta técnica foi promovida rápidamente, permitindo a Winfield36 en 1993 para practicar a primeira nefrectomía parcial laparoscópica. Os resultados obtidos por Gill37, Guillonneau38, Janetschek39 e Rassweiler40, mostran a reprodución, eficiencia e seguridade da técnica cando se realiza correctamente.

demostrouse que a nefrectomía parcial presenta resultados similares en termos de comparación Supervivencia con Nefreectomia radical en pacientes seleccionados con supervivencia do cancro 100% específica, aínda que esta técnica é difícil, sendo o control da hemostasis eo peche da distancia urinaria os dous puntos máis conflitos. A Asociación Europea de Uroloxía considera un procedemento moi difícil á altura de retroperitoneal linfadenetomy41.

Os límites pódense establecer en relación coa experiencia do cirurxián, o tamaño e a localización do tumor, á presenza de bilateral ou en renales únicos ou transplantados, e na obtención de bos resultados oncolóxicos e con baixa morbilidade.

Un estudo de Gill, comparando a cirurxía parcial laparoscópica e a cirurxía aberta demostrou que presenta un maior período de isquemia quente, con complicacións máis intraoperativas , aínda que a función renal foi preservada por igual e os pacientes foron recuperados máis rápido37.

En moitos casos, a hipotermia renal é necesaria para poder realizar esa técnica pola urxencia que representa a limitación ao que o cirurxián envíase para levala a cabo en menos de 30 minutos. Nos últimos anos, a adopción da cirurxía laparoscópica como outra técnica dentro do dano cirúrxico que o urólogo debe ofrecer aos seus pacientes, ea verificación de que a súa eficacia oncolóxica é similar á cirurxía aberta, motivou que a nefrectomía laparoscópica sexa o tratamento da elección na maioría Tumores renales. Non obstante, a dificultade implicada na práctica da nefrectomía parcial laparoscópica impediu que o seu uso se estendese, xa que require unha determinada dominación da sutura intracorpora e a disección endocovitativa. Este feito produciu que se utilizaron diferentes técnicas non exerciadas para tratar pequenos tumores renales, como a crioterapia ou a radiofrecuencia que presentan unha recorrencia media do tumor do 8% 42. Para obter unha mellor hemostasis, os diferentes produtos biolóxicos apareceron con propiedades hemostáticas e selantes para reducir a necesidade no uso da sutura intracorpórtora. A técnica laparoscópica intenta reproducir os mesmos pasos de cirurxía aberta, xeralmente por control do pedículo vascular renal, mantendo dúas prioridades básicas: o control oncolóxico con mínima perda e intervención nefroníaca coa menor morbidity43.

a sistemática de A técnica cirúrxica debe realizarse de forma regulada. Despois dunha ampla decoración, unha manobra de Kush realízase no lado dereito e, a continuación, unha disección do ril hilum coa colocación dun rumel, bulldogs ou satinsky torneo a nivel da arteria ou arterias renales.

A disección da superficie renal foi liberada da súa graxa, permite unha boa inspección renal ea posibilidade de movilización renal óptima, que facilitará o procedemento. Unha vez que se atopa o tumor, realizamos unha ultrasonido de endocovitarium cun transdutor de alta resolución, o seu uso está xustificado para a localización do tumor ou cando hai dúbidas sobre a profundidade da lesión ea súa relación con núcleo renal.

Delimitaremos a bordo da sección (con marxe de seguridade) con Monopolar Diathermic. Un detalle relevante é a posibilidade de cambiar de óptica a través doutro porto de 10 mm. Dependendo da localización do tumor para obter unha visión e un ángulo de traballo óptimo.

Normalmente ocupou a arteria renal por un torniquete de rumel modificado para a cirurxía laparoscópica, aínda que cando as grandes masas renales, Hilar ou con pouca relevancia son abordadas na superficie externa do ril que podemos usar o control “en bloque” por medios dun satinsky laparoscópico. A nefrectomía parcial ou a tumorectomía é practicada por corte monopolar no córtex renal e por corte frío sobre o medulado, combinando ou recortando selectivamente os pequenos buques arteriais que aparecen durante a sección. Despois diso, a sutura da pista realízase cando se abriu extensivamente por sutura con 3/0 monocryl. Trombina bovina (flossal) e surgicel rodado na cama de tumores e puntos de almofada con vicryl dos puntos de 2/0 ou sutura utilizando clips plásticos adecuados no caso de que a sutura sexa necesaria. Ás veces, para selar as marxes pode usar un adhesivo biolóxico. Despois de comprobar a hemostasis correcta, colócase unha drenaxe de aspiración, baixamos a presión intra-abdominal e pecha os buracos dos disparadores de 12 mm. A extracción da parte quirúrgica é practicada por endocath de 10 mm.

laparoscópica Nefrefectomy parcial intenta simular os pasos cirúrxicos de cirurxía aberta, así como as súas indicacións; Na actualidade, é aceptado como adecuado en pacientes con monorfoil, con tumor renal bilateral e en pacientes con insuficiencia renal (indicacións imperativas) e en aqueles con tumores renales a continuación ou igual a 4 cm de diámetro, exófito con ril contralateral normal (indicacións electivas ou programadas) ). O enfoque dos principais tumores está a discutir o risco de recorrencia de tumores, multifocalidade ou dificultade técnica, aínda que a experiencia do cirurxián aumenta pega modificar o límite e elevalo ata 7 cm37. Normalmente estamos destituídos para o enfoque parcial laparoscópico, os tumores de localización medial ou preto do peito renal debido ao aumento do sangrado postoperatorio, a posibilidade de crear áreas necróticas de parénquima renacial ou risco de incisión da pseudocapsule de tumor renal resultado do procedemento. Tamén os tumores cun compoñente mixto sólido e líquido son de gran risco debido á posibilidade de fragmentación intrabdominal durante as manipulacións cirúrxicas. Aínda que a experiencia dos diferentes grupos favorece que as indicacións deste tipo de técnica se expanden, hai un maior risco de complicacións44.

O enfoque transperitoneal dos tumores anteriores e situados no poste inferior é máis sinxelo que Aqueles que están na cara de costas e superiores, que serían candidatos ideais para un enfoque retroperitoneal, aínda que tamén unha disección completa do riñón pode facer posible unha exposición completa renal nun enfoque transperitoneal37.

Cirurxía asistida A man pode ser útil en casos específicos de tumores de gran volume, podendo mellor controlar a hemorragia con compresión manual e, así, alargar o tempo de traballo, minimizando o período de isquemia quente en casos de acceso difícil ou gran volume45.

Utilízanse diversos xeitos para realizar a nefrectomía parcial laparoscópica: sen oclusión do pedículo, premendo a oclusión en isquemia quente e media Isquemia fría NTE.

A disección do pedículo vascular renal durante a nefrectomía laparoscópica parcial pode ser unha manobra un tanto difícil para os cirurxiáns sen moita experiencia na cirurxía laparoscópica renal e, polo tanto, pode consumir moito tempo e levar implícito Risco de lesión dos buques. É por iso que se describiron diferentes mecanismos para practicar exeresis tumoral sen clampa arterial. A mellora nos distintos axentes de hemotática biolóxicos favoreceu que se poidan abordar os procedementos sen unha disección de saída. Utilizáronse diferentes fontes de enerxía como a corrente mono e bipolar (ligassure), ultrasóns (ultractoria e CUSA), radiofrecuencia, salina de presión (hidrojet), microondas e láser (Holmium, KTP) 46. Terían unha vantaxe para evitar a necesidade de disección do pedículo renal, gañando tempo e a ausencia de isquemia renal. Como inconvenientes sería a posibilidade de maior hemorragia e que ao diminuír a boa visibilidade para realizar unha resección polo nivel correcto de Medulla, poderían favorecer as marxes positivas.

Outra posibilidade é non ocorrer o pedículo en caso de que Os tumores periféricos, podendo realizar unha compresión de parénquima renal, ben introducindo a man ou por cintas de compresión, que introduciu as trocrases e o rodeador dos polos renales, farán unha isquemia selectiva que permitise a exerese do tumor.O uso destes dispositivos non foi moi reproducible e, polo tanto, poucos autores usan-los; Doutra banda, o recurso de colocar un dispositivo con discapacidade pode alargar o tempo de traballo, a expensas dunha posición máis incómoda, pero para permitir finalmente unha correcta realización da técnica46.

Diferentes estudos experimentais vinculados A duración da isquemia quente coa alteración da funcionalidade renal. Tras unha isquemia de 30 minutos a recuperación da función renal é total tras varias horas, unha isquemia de 60 minutos provoca unha disfunción renal na rata cunha necrose tubular que pode ser recuperada en 30 días e unha isquemia quente de 90 minutos causa unha perda de unidade renal no 83% dos casos47. Recientemente Nguyen modificou a súa técnica inicial e para reducir a época da isquemia renal libera o Pedículo Vascular logo de realizar unha sutura no núcleo renal para selar o camiño urinario ou a sutura os buques seccionados despois de exercer o tumor. Isto permitiulle reducir a anoxia de 31 a 13 minutos de media, sen modificar parámetros de hemorragia ou complicacións postoperatorias48.

Shekarriz49 realizou gammagges renales despois da práctica das nefrectomias parciais de laparoscópicas cunha media isquemia de 22, 5 minutos cun intervalo entre 10 e 40. En ningún caso foi apreciado perdido por calquera unidade renal. Kane50 tamén apoia esta hipótese que afirmaba que logo de 15 procedementos cunha hora de isquemia de 43 minutos, a función renal global non foi afectada. Isto implica que os métodos de nefrectomía parcial laparoscópica que utilizan a isquemia quente requiren que non exceda de 30-40 minutos para salvagardar a función renal

para a oclusión de buques renales, utilizáronse diferentes métodos, sendo métodos diferentes , sendo o máis utilizado: os bulldocks, as abrazaderas de Satinsky LaParoscópicas eo torniquete de Rumel modificado no noso Centro de Cirurxía Laparoscópica51. Todos son bos dispositivos, pero requiren unha serie de detalles sobre o seu uso. As abrazaderas vasculares son colocadas por pinzas que “abrazan” os borrachos no seu percorrido pola cavidade abdominal. É posible que cando os abra para colocalos nos buques ou para extraelos unha vez rematado o procedemento, poden saír e caer no abdome, ás veces sendo difícil de rescatar. A colocación dunha reparación ao final pode facilitar a súa identificación. A abrazadeira de Satinsky é útil porque pode evitar unha disección exhaustiva do pedículo vascular e pode realizar unha oclusión total de arteria e vea, pero a súa colocación debe ser moi delicada xa que ás veces as bágoas venosa ou a lesión nas arterias renales íntimas poden ocorrer con aterosclerose grave. Ao mesmo tempo, o vaseloop do torniquete de Rumel pódese verificar se se usan os clips de metal, un feito que se minimiza se se utilizan os clips de plástico como os da casa de weck (hem-o-lock).

Realizar unha isquemia fría correcta, alcanzando o 20 Cº no córtex renal, pode ser unha empresa difícil na cirurxía laparoscópica. Varios autores deseñaron diferentes formas de intentar reducir a temperatura renal e, así, aumentar o tempo de traballo para realizar a nefrectomía parcial cun mínimo de dano renal. Janetscheck39 divulga unha técnica de isquemia fría introducindo unha cánula intraarterial con perfusión a nivel de ostium da arteria renal dunha solución de lactato de renales a 4 c, que ocupa a arteria por un catéter globo. Este método é pouco reproducible e o autor só o usa en casos moi seleccionados de grandes tumores. LandMan52 arrefría o riñón a través da instilación retrógrada de salina fría a través dun catéter ureteral, pero non obtén unha temperatura de refrixeración óptima. Gill53 e outros autores54 Describen diferentes formas de introducir xeo “almofada” a través do buraco dun trocar, despois de colocar o riñón dentro dunha bolsa, onde pode arrefriarse sen perder o xeo pola cavidade abdominal. Non obstante, ningún destes métodos foi amplamente aceptado e os mesmos autores do seu contorno úsano en casos moi seleccionados.

Como comentamos un dos puntos críticos e limitantes deste tipo de técnica é para Obteña unha hemostasia adecuada despois da resección do tumor. Para iso, describíronse o uso de diferentes materiais e diferentes fontes de enerxía. En conclusión, poderiamos dicir que o uso de métodos sen oclusión vascular sería indicado en pequenos tumores (

Hai varios axentes e selantes hemostáticos no mercado que poden axudarnos a realizar unha hemostasia correcta nesta técnica. Nós Actualmente ten nos nosos medios con catro substancias hemostáticas con diferentes características.Temos o glossal que está formado por gránulos de trombina bovina; Esta substancia desencadea en contacto co sangue o proceso de cascada de coagulación a nivel local. Require para a súa eficacia que a presión se mantén na área de malvado que generalmente alcanza a interposición dun rolo de celulosa (quirxicel). O Glossal é fácil de almacenar ea súa aplicación inmediata require un prepaminación minutos antes da súa aplicación. O seu alto poder de autocompattation implica a necesidade de ter un aplicador metálico e pouco adherente e a limpeza do interior de cada vez que se usa. Tyssucol está composto por adhesivo de fibrina que require ser almacenado a baixa temperatura e preparado 30 minutos antes da súa aplicación. Unha vez aplicado o exceso non se pode reutilizar. A súa solicitude lévase a cabo mediante unha cánula plástica ou metálica. Hai un dispositivo no mercado que pola extracción de 200 cc de sangue autólogo, permite a centrifugación a prepararse facilmente entre 6 e 8 cc de fibrina que pode ser “pulverizado” a través dunha cánula especial deseñada para laparoscopia. Coa biosina, un selado hemostático dunha superficie sanguenta obviou o uso de derivados heterólogos.

O bioglue está constituído por unha mestura de albúmina e glutaraldeído. A súa aplicación é inmediata por cánula de plástico, onde os seus compoñentes mestúranse no momento da súa aplicación. O produto é unha substancia de aspecto e consistencia plástica translúcida que se adhire rapidamente aos tecidos onde se aplica. Na Universidade de Michigan14, realizouse un estudo prospectivo sobre a eficacia dos diferentes selantes biolóxicos en nefrectomías parciais en porcos. A conclusión foi que a maioría dos axentes hemostáticos logran unha hemostasis, sendo os teléfonos e os Tyssucol os mellores resultados, aínda que en resecas parenquimáticas importantes ou a apertura da pista urinaria, só o reforzo por algún tipo de sutura era realmente efectivo. Pola súa banda, Gill, descubriu que a aplicación de trombina, na cama cirúrxica da nefrectomía parcial laparoscópica, reduciu a aparición de hemorragia, escapar de orina e a taxa global de complicacións56. Un estudo multicencer que se reuniu a 1.347 casos levouse a cabo para avaliar o uso de diferentes sustancias de selantes e hemostáticas na práctica da nefrectomía parcial laparoscópica. Foi obxecto de que no 77,4% dos casos, utilizáronse diferentes substancias, sendo a trombina bovina. O sangramento sintomático foi de 2,7% e 1,9% de fístula urinaria respectivamente.

As complicacións que teñen unha técnica cirúrxica poden ser un factor limitante en comparación coa técnica de elección. As complicacións máis frecuentes neste tipo de técnica son a hemorragia peroperatoria que se achega do 7% (2 e 20%) ea fístula urinaria nun 4,5% dos casos (3-20%) 57. Outras complicacións menos frecuentes que foron descritas son hipercapnia, embolia gaseosa, así como lesións intestinais, esplenas ou iletación prolongada. Nun estudo recente da clínica de Cleveland máis de 507 pacientes que sufriron a nefrectomía parcial laparoscópica, a taxa de complicación global informou foi do 19,7%, que incluía a hemorragia postoperatoria (5,7%), a fístula urinaria (2,4%). Atelectasia pulmonar (1,4%) e ileus (1,2%). A presenza de riles únicos, importantes sangramentos e isquemia prolongada foron factores predictivos de complicacións postoperatorias58. Un recente estudo multicenter en 1800 nefrectomías parciais abertas e laparoscópicas, en menos de 7 cm e as lesións únicas mostraron que a cirurxía aberta fora máis indicada nas lesións centrais (53 versus 34%) que a época da isquemia era maior no grupo endoscópico (30) Versus 20 minutos), así como complicacións postoperatorias, sangrado, fístula urinaria e manobras adjuvantes post-quirúrxicas, o que suxire que tanto a experiencia quirúrgica como a localización do tumor como as características do paciente poden limitar factores para indicar este tipo de técnica59.

Recentemente aplicamos, en casos complexos e moi seleccionados, un enfoque combinado. O riñón é disecado por laparoscópica e unha incisión subcostal abdominal mínima (8-10 cm) é practicada e a nefrectomía parcial realízase abertamente. Deste xeito, o trauma cirúrxico é minimizado e tamén pode ser unha forma de facer a nefrectomía parcial en centros con pouca experiencia laparoscópica.

Outro factor limitante é o enfoque dos tumores renales bilaterais.A estratexia utilizada no noso centro consiste en intervir as masas de masa ou renal situadas na unidade que presenta menos complicación, segundo o seu tamaño e localización, a fin de preservar o máximo de parénquima e posible función e establecer unha función renal básica para abordar a Renal con complexidade máis cirúrxica. Nos casos seleccionados pódense abordar nunha soa vez, axudándonos a técnicas ablativas como a crioterapia.

Outro escenario a ter en conta é a avaliación da nefrectomía laparoscópica en Monorrenso. Tendo en conta que a ruta endoscópica pode aumentar o tempo de isquemia quente, é conveniente elixir os casos e o cirurxián responsable moi ben. Nun estudo na clínica de Cleveland comparando as nefrectomías parciais abertas e laparoscópicas en matrimonio con tumor renal, demostrouse que a taxa de diálisis despois da cirurxía endoscópica era maior (10%) que en cirurxía aberta (6%), datos que estaban en relación a Un aumento no tempo de Ischemia60.

O enfoque de tumores Hilar ou intraparenchymal está establecido como un factor limitante ao usar a cirurxía laparoscópica. Aínda que os grupos experimentados publicaron a súa serie e é unha técnica reproducible, se é certo que mesmo en mans de cirurxiáns expertos como a Gill, o tempo cirúrxico, o tempo de isquemia e o tempo de renda era maior, quedando similar ao sangrado e as complicacións de execución61,62.

Por unha boa técnica quirúrgica, despois da elección adecuada do caso elixido e co uso de diferentes técnicas de apoio peroperatorio como a ultrasonido, a recorrencia do tumor pode reducirse no remanente renal , Tanto a escisión incompleta como pola aparición dun tumor multifocal. A biopsia intraoperatoria nesta técnica, segundo a nosa opinión non debe ser unha práctica de rutina, xa que Kubinski63 ten. Este autor obtivo unha marxe positiva no 1,3% das súas nefrectomías parciais laparoscópicas, que aparecía na súa serie de recorrencia local nun tumor T3, con biopsia de resección negativa. Na revisión bibliográfica, as marxes positivas varían entre 0 e 4%, sendo a media do 1,8%. Aínda que hai esta cifra de marxes positivas, isto non se traduce na aparencia necesaria de recorrencia local. A avaliación da marxe polo patólogo é realizada por manchas frescas con tinta chinesa, que moitas das marxes positivas poden ser debido á mala manipulación quirúrgica da peza de tumorectomía renal. Tamén é necesario engadir o tempo necesario para obter a opinión, co que a época da isquemia renal está alargada. O feito de que a maioría dos tumores renales interviñeron a través desta técnica son T1A, improbable que as marxes sexan positivas se a técnica quirúrgica é correcta. O uso complementario de coagulación con Argon Scalpel, que produce unha coagulación superficial sobre a cama quirúrgica, pode diminuír aínda máis a posibilidade dunha recorrencia64. As biopsias da cama cirúrxica só se indicarían segundo a nosa opinión, só nos casos en que o exame macroscópico mostrou unha resección da peza inadecuada.

Despois da valoración dos tres anos de seguimento de varias series Parece que esta técnica presenta resultados similares aos obtidos a través da cirurxía aberta. Un estudo cooperativo de tres institucións con tumores renales únicos, onde 771 foron sometidos a unha cirurxía parcial laparoscópica e 1.029 a cirurxía aberta, esta cohorte de pacientes tivo un rango de idade, os principais tumores e había máis pacientes monorcelantes. A taxa global de complicacións foi maior no Grupo Laparoscópica (18.6 vs. 13.7%), sobre todo nunha maior presenza de complicacións hemorrágicas (4.2 vs. 1,6%). A taxa de marxes positivas era similar (1.6 vs. 1%) e recorrencia local (1.4 vs. 1,5%) e metástasis (0.9 vs. 2.1%) tamén foi unha parella. A supervivencia do cancro específico de 3 anos foi do 99,3% do grupo laparoscópico e do 99,2% para a cirurxía aberta65.

Aron comparou 12 pacientes que practicaban en 6 casos a nefrectomía parcial laparoscópica e nas outras 6 cirurxías asistidas por robots “Da Vinci”. Dous dos pacientes do grupo robótico converteuse en laparoscopia clásica e a época da isquemia quente foi significativamente maior nese grupo, sen atopar diferenzas entre a sala, a perda hemática, a aparición de marxes e a función renal na descarga dos pacientes66. Actualmente, a cirurxía robótica non ofrece unha mellora nos resultados proporcionados pola cirurxía laparoscópica clásica, aínda que poida permitir que ese procedemento sexa a subministración de cirurxiáns con menos experiencia na cirurxía laparoscópica.A cirurxía “a través dun só porto” pode ser unha liña do futuro no desenvolvemento dunha cirurxía urolóxica minimamente invasiva, xa que se realizou na actualidade por diferentes grupos a práctica de radical, parcial, prostatectomies, crioterapia renal e nefrectomias para o doador en vivo.

Límites da cirurxía renal laparoscópica en relación coa difusión e implantes do tumor nos portos de entrada

A creación do pneumoperitoneum, necesario para a práctica da cirurxía laparoscópica introduce o risco de célula tumoral Os implantes, que poden constituír un límite para a práctica desta técnica en casos particulares. Estes poden ocorrer no punto de entrada da agulla Verres, nas feridas das entradas dos Trocars e en forma de difusión peritoneal. O primeiro caso no nivel urolóxico foi descrito por Stolla en 1994, nun caso despois de LAPAROSCOPIC LDN por tumoral vesical67. Os dous primeiros casos descritos en relación coa nefrectomía laparoscópica por Renal Carcinoma foron publicados en 1993 por ONO68 que describiu 5 casos máis no mesmo ano69. Os implantes células neoplásicas foron descritos en tumor urotelial, carcinoma prostático e despois de LDN para o cancro testicular70. Desde 1993, foron descritos casos illados de tal eventualidade. O mecanismo real dos implantes celulares non é ben coñecido, pero está en relación coa exfoliación celular in situ do tumor e con pouca diferenciación de células tumorales.

En modelos experimentais demostrouse que dentro dos factores de O risco para o implante celular nos portos é: a ruptura do tumor intrabdominal, a morcelain da peza cirúrxica, a extracción da peza sen conexión, a idiosincrasia da adhesión dos diferentes tipos de neoplasia que afecta ao aparello urinario e reprodutivo, a constante fluxo do pneumoperitoneum que crea un fluxo cun fluxo turbulento, o efecto de cheminea entre a parede abdominal e os trovers, ea modificación da bioloxía celular polo propio CO2, así como a facilitación da adhesión celular por factores locais (fibroblastos, coláxeno, etc.) .) 71.

En Murine Models, demostrouse que a implantación uréfica neoplásica é maior se o peritoneo está ferido e que isto diminúe e engadindo heparin72. A nefrectomía parcial laparoscópica para o tumor renal non está asociada a este tipo de complicación, xa que dos 5 casos de difusión por un enfoque renal laparoscópico e os seus camiños, en 4 casos a “Morcelain” do tumor en endobags, sendo o 5 caso extraído sen un bolsa. Parece que a taurolidina pode diminuír o número de implantes peritoneales, sen asociar a heparina e sen producir irritación peritoneal73.

Polo tanto, para reducir o risco de implantes, cítanse as seguintes recomendacións: minimizar a manipulación do tumor, o Colocando de forma temprana a peza quirúrgica, sen a súa morcelaína ou fractura, a colocación dos trocars o menos traumático posible e adaptando a incisión cutánea para evitar o efecto da cheminea.

Conclusións

A cirurxía laparoscópica radical é a técnica de elección para o tratamento de tumores renales no escenario T1 e T2. Non hai diferenzas significativas entre os diferentes enfoques e presenta unha menor morbididade relacionada coa incisión, con respecto á cirurxía clásica, un período máis curto de convalecencia e a mesma eficacia oncolóxica. A experiencia quirúrgica fixo expandir as indicacións a tumores locais avanzados, pero as masas superiores a 15 cm, o trombo en vea renal e cava ea invasión dos órganos veciños, seguen sendo limitacións para o seu uso. A obesidade, a idade e as cirurxías anteriores non constitúen unha contraindicación á cirurxía laparoscópica. Na nefrectomía citrada, o laparoscópico pode acurtar o tempo de inicio dunha terapia adyuvante con citoquinas.

laparoscópica A cirurxía parcial renal non é unha técnica sinxela, senón de forma oncológica. Debe facerse por mans de expertos, imitando os pasos que se usan na cirurxía aberta. O control vascular do Pediado en masas renales é aconsellado a menos de 3 centímetros e cunha profundidade superior a 1cetímetro no parénquima renal. As limitacións atópanse en relación coa experiencia do cirurxián, co tamaño e a localización do tumor e coas características do paciente.

O implante de células neoplásicas nas portas de entrada é un tema pendente na realización de Unha nefrectomía laparoscópica e atópase en relación ao manexo e fragmentación do tumor renal e co fluxo de gas intrabdominal, sendo o ensacado prematuro da parte e unha técnica purificada os puntos máis importantes para minimizar a súa aparencia.

Referencias

1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Merety KS, Darcy MD, et al.Nefrectomía laparoscópica. N eng j med. 1991; 324 (19): 1370-1371.

2. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. Os resultados da nefrectomía radical para o carcinoma de célula renal. J Urol. 1969; 101 (3): 297-301.

3. Chan Dy, Cadeddu JA, Jarrett TW, Marshall FF, KAVOUSSI LR. Nefrectomía radical laparoscópica: control de cancro para carcinoma de célula renal. J Urol. 2001; 166 (6): 2095-2099.

4. Berger A, Crouzet S, Canas D, Haber GP, Gill Is. Cirurxía minimamente invasiva de NEPHRON-SPARING. CRUR OP.UROL. 2008; 18 (5): 462-466.

5. Saika T, Ono y, Hattori R, Gotoh M, Kamihira O, Yoshikawa y, et al. Resultado a longo prazo da nefrectomía radical laparoscópica para o carcinoma de célula renal renal patolóxica. Uroloxía. 2003; 62 (6): 1018-1023.

6. Portis AJ, Yan Y, Landman J, Chen C, Barrett PH, Fentie DD, et al. Seguimento a longo prazo despois da nefrectomía radical laparoscópica. J Urol. 2002; 167 (3): 1257-1262.

7. Pattaras JG, Moore RG, Landman J, Clayman RV, Janetschek G, McDougall EM, et al. Incidencia de formación de adhesión postoperatoria despois de transperitoneal cirurxía genitourinaria genitourinaria. Uroloxía.2002; 59 (1): 37-41.

8. Hsu th, Gill Is, Fazeli-matin S, Soble JJ, Sung GT, Schweizer D, et al. Nefrefectomía radical e nefroureteractomia na comparación octogenaria e nongenaria de enfoques laparoscópicos e abertos. Uroloxía. 1999; 53 (6): 1121-1125.

9. Robinson SP, Hirtle M, imbrie jz, Moore Mm. A mecánica subxacente a cirurxía intraabdominal laparoscópica para pacientes obesos. J LaParoendoscoc Adv Surg Tech. 1998; 8 (1): 11-18.

10. Fazeli-matin S, Gill Is, Hsu Th, Sung GT, Novick AC. Cirurxía renal e adrenal laparoscópica en pacientes obesos: comparación coa cirurxía aberta. J Urol. 1999; 162 (3 pt 1): 665-669.

11. Rosales A, Salvador J, Darras et al. Complicacións da cirurxía renal laparoscópica. EUR Urol SUBT. 2007 (2); 234.

12. Gill Is, Schweizer D, Hobart MG, Sung GT, Klein EA, Novick AC. Retoperitoneal Nefrectomía radical laparoscópica: a experiencia clínica de Cleveland. J Urol. 2000; 163 (6): 1665-1669.

13. Gill é. Nefrefectomía radical laparoscópica para o cancro. Urol Clin North Am. 2000; 27 (4): 707-715.

14. Gong EM, Lyon MB, Orvieto Ma, Lucioni A, Gerber GS, Shalhav Al. Comparación da nefrectomía radical laparoscópica na clínica Tumores renales de Stage T1 e T2. Uroloxía. 2006; 68 (6): 1183-1187.

15. Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF, Carson CC, Robertson JE. Xestión cirúrxica e pronóstico da célula renal Carcinoma invadindo a vena cava. J Urol. 1991; 145 (1): 20-24.

16. Frank I, Blute ML, Leibovich BC, Cheville JC, Lohse CM, validación Zincke H. Independente do Comité Mixto americano de 2002 sobre o cancro de clasificación tumor primario para carcinoma de células renais mediante un único gran cohorte institución. J Urol. 2005; 173 (6): 1889-1892.

17. Colombo Jr Jr, Haber GP, JeLovsek JE, Lane B, Novick AC, Gill Is. Sete anos despois da nefrectomía radical laparoscópica: resultados funcionais oncolóxicos e renales. Uroloxía. 2008; 71 (6): 1149-1154.

18. McDougal EM, Clayman RV, ELASHRY OM. Nefrectomía radical laparoscópica para tumores renales: a experiencia da Universidade de Washington. J Urol. 1996; 155 (4): 1180-1185.

19. Romero fr, Muntener M, Bagga HS, Brito FA, Sulman A, Jarrett TW. Nefrefectomía radical laparoscópica pura con nivel II vena caval trombéctomy. Uroloxía. 2006; 68 (5): 1112-1114.

20. Hammond L, Powell TM, Schwartz bf. Nefrectomía radical laparoscópica pura para o carcinoma de células renales do escenario T3b: máis de 2 anos de seguimento. J Endourol. 2007; 21 (4): 408-410.

21. Desai MM, Gill Is, Ramani AP, Matin SF, Kaouk JH, Campero JM. Nefrefectomía radical laparoscópica para o cancro con nivel de vena renal. J Urol 2003; 169 (2): 487-491.

22. Wille Ah, Roigas J, Deger S, Tüllmann M, Türk I, Loening SA. Nefrectomía radical laparoscópica: técnicas, resultados e resultados oncolóxicos en 125 casos consecutivos. EUR Urol. 2004; 45 (4): 483-488.

23. Guzzo TJ, Schaeffer EM, McNeil BK, Pollock Ra, Pavlovich CP, Allaf Me. Nefrectomía radical laparoscópica para pacientes con carcinoma de células renales patolóxicas T3b: a experiencia de Johns Hopkins. J Endourol. 2009; 23 (1): 63-67.

24. Steinnerd Le, Vardi Iy, Bhayani SB. Nefrefectomía radical laparoscópica para o carcinoma renal con tumor de vena renal de nivel coñecido. Uroloxía. 2007; 69 (4): 662-665.

25. Kapoor A, Nguan C, Al-Shaiji TF, Hussain A, Fazio L, Al Omar M, et al. Xestión laparoscópica do carcinoma de células renales avanzadas con nivel de vena renal de nivel. Uroloxía. 2006; 68 (3): 514-517.

26. Martin Gl, Castle EP, Martin AD, Desai PJ, Lallas CD, Ferrigni RG, et al. Resultados da nefrectomía radical laparoscópica no escenario de Vena Caval e Vea Renal THOMBUS: Sete anos de experiencia. J Endourol. 2008; 22 (8): 1681-1685.

27. Varkarakis Im, Bhayani SB, Allaf Me, Inagaki T, Gonzalgo ML, Jarrett TW. Nefrectomía asistida laparoscópica con interior vena cava tumor trombectomy: resultados preliminares. Uroloxía. 2004; 64 (5): 925-929.

28.Meraney Am, Gill Is, Desai Mm, Harasaki H, Sato M, Goel M, et al. LAPAROSCOPIC INFERIOR VENA CAVA e trombéctomía auricular dereita que utilizan o arresto circulatorio profundo hipotérmico. J Endourol. 2003; 17 (5): 275-283.

29.flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, Tangen C, Van Poppel H, Crawford Ed, et al. Nefrefectomía cellureductiva en pacientes con cancro renal metastático: unha análise combinada. J Urol. 2004; 171 (3): 1071-1076.

30. Halbert RJ, Figlin Ra, Atkins MB, Bernal M, Hutson Te, Uzzo RG, et al. Tratamento de pacientes con cancro de células renales metastáticas: un panel de compportación de RAND. Cancro. 2006; 107 (10): 2375-2383.

31. Bex A, Horenblas S, Meinhardt W, Verra N, De Gast GC. O papel da inmunoterapia inicial como selección para a nefrectomía en pacientes con carcinoma de células renales metastásicas eo tumor primario en UTOL EUROT. 2002; 42 (6): 570-574.

32. Walther MM, Lyne JC, Libutti SK, Linehan Wm. A nefrectomía cellareductiva laparoscópica como reparación sistemática interleucina-2 no tratamento células células renales metástóticas: un estudo piloto. Uroloxía. 1999; 53 (3): 496-501.

33. Margulis V, Matin SF, Tannir N, Tamboli P, Swanson Da, Jonasch e, et al. Morbididade quirúrgica asociada á administración de terapias moleculares dirixidas antes da nefrectomía cellureductiva ou a resección de carcinoma de células renales recorrentes localmente. J Urol. 2008; 18 (1): 94-98.

34. Finelli a, Kaouk JH, Fergany AF, Abreu SC, Novick AC, Gill Is. NEFFECTIMA CITOREDUCTIVA LAPAROSCÓPICA PARA CARCINOMA RENAL METASTÁTTICA. BJU INT. 2004; 94 (3): 291-294.

35. Shuch B, La Rochelle JC, Pantuck AJ, Belldegrun AS. As staginas do carcinoma de células renales. Opinión actual na uroloxía. 2008; 18 (5): 455-461.

36. Winfield HN, Donovan JF, GODET AS, CLAYMAN RV. Nefrectomía parcial laparoscópica: informe de caso inicial para a enfermidade benigna. J Endourol. 1993; 7 (6): 521-524.

37. Gill Is, Desai MM, Kaouk JH, Meraney Am, Murphy DP, Sung GT, et al Laparoscópica Nefrefectomia parcial para tumor renal: duplicando técnicas cirúrxicas abertas. J Urol. 2002; 167 (2 pt 1): 469-475.

38. Guillonneau B, Bermúdez H, Gholami S, El Fettouh H, Gupta R, Adorno Rosa J, et al. Nefrectomía parcial laparoscópica para o tumor renal: experiencia central única que compara a adherencia de xeración e as técnicas de apertura da vasculatura renal. J Urol. 2003; 169 (2): 483-486.

39. Janetschek G, AbdelmakSoud A, Bagheri F, Al-Zahrani H, Leeb K, Gschwendtner M. Laparoscópica Nefrefectomia parcial en Isquemia fría: perfusión renal arteria. J Urol. 2004; 171 (1): 68-71.

40. Rassweiler JJ, Abbou C, Lanetschek G, Jeschke K. Laparoscópica NEFFectomia parcial: a experiencia europea. Urol Clin North Am. 2000; 27 (4): 721-736.

41. Guillonneau B, Abbou CC, Doublet JD, Gaston R, Janetschek G, Mandressi A, et al. Proposta dun sistema de puntuación de Europen para operacións laparoscópicas en Uroloxía. EUR Urol. 2001; 40 (1): 2-6.

42. Desai mm, Gill Is. Estado actual de cryoablation e ablación de radiofrecuencia na xestión de tumores renales. Curr Opin Urol. 2002; 12 (5): 387-393.

43. Gill Is, Colombo Jr Jr, Moinzadeh A, Finelli A, Ukimura O, Tucker K, et al. Nefrectomía parcial laparoscópica en ril solitario. J Urol. 2006; 175 (2): 454-458.

44. Rosales A, Salvador J, de Gracha N, Angerri O, Villavicencio H. Preguntando da arteria renal na nefrectomía parcial laparoscópica: e un dispositivo antigo para unha nova técnica. Uroloxía europea. 2005; 47 (1): 98-101.

45. Wolf JS JR, Lúa TD, Nakada Sy. Nefrectomia LAparoscópica asistida a man: comparación coa nefrectomía de laparoscópica estándar. J Urol. 1998; 160 (1): 22-27.

46. Bak JB, Singh A, Shekarriz B. Uso da matriz de gelatina Tema de Tisha de Tisha como un axente hemostático eficaz durante a nefrecthomia parcial laparoscópica. J Urol. 2004; 171 (2 PT 1): 780-782.

47. Campbell SC, Novick AC. Expansión das indicacións para a nefrcetomía parcial electiva: é este aconsellable?. EUR Urol. 2006; 49 (6): 952-954.

48. Nguyen MM, Gill Is. HALDING ISCHEMIA TIME durante a nefrectomía parcial laparoscópica. J Urol. 2008; 179 (2): 627-632.

49. Shekarriz B, Shah G, Upadhay J. Impac de tapiz de hilas temporais durante a nepertomía parcial laparoscópica sobre función renal postoperatoria: un estudo prospectivo. J Urol. 2004; 172 (1): 54-57.

50. Kane CJ, Mitchell JA, Meng MV, Anast J, Carroll PR, Stoller ML. Nefrectomía parcial laparoscópica con oclusión arterial temporal: descrición de técnicas e resultados funcionais renales. Uroloxía. 2004; 63 (2): 241-246.

51. Guillonneau B, Bermúdez H, Gholami S, El Fettouh H, Gupta R, Adorno Rosa J, et al. Nefrectomía parcial laparoscópica para tumor renal: experiencia central individual comparando a supresión e as técnicas de xeración de teh renal vasculatura. J Urol. 2003; 169 (2): 463-486.

52. Landman J, Rehman J, Sundaram CP, Bhayani S, Monga M, Pattaras JG, et al. Hipotermia renal alcanzada pola perfusión salina intracatística retracada. J Endourol. 2002; 16 (7): 445-449.

53.Gill Is, Abreu SC, Desai Mm, Steinberg AP, Ramani AP, NG C, et al. Hipotermia renal de xeo laparoscópico para a nefrectomía parcial: a experiencia inicial. J Urol. 2003; 170 (1): 52-56

54. Yoshikawa Y, Ono Y, Hattori R, Gotoh M, Yoshino Y, Katsuno S, et al. Nefrectomía parcial laparoscópica para tumor renal: experiencia de Nagoya. Uroloxía. 2004; 64 (2): 259-263

55. Breda a, Stepanian SV, LAM JS, Liao JC, Gill Is, Colombo Jr, et al. Uso de axentes hemostáticos e colas durante a nefrectomía parcial laparoscópica: unha enquisa multi-institucional de Estados Unidos e Europa de 1347 casos. EUR Urol. 2007; 52 (3): 798-803.

56. Gill Is, Ramani Ap, Spaliviero M, Xu M, Finelli A, Kaouk JH, et al. Hemostasia imporvida durante a nefrectomía parcial laparoscópica usando o selante de trombina matriz de gelñatina. Uroloxía. 2005; 65 (3): 463-466.

57. Ramani ap, desai mm, steinberg ap, ng cs, abreu sc, kaouk jh, et al. Complicacións da nefrectomía parcial laparoscópica en 200 pacientes. J Urol. 2005; 173 (1): 42-47.

58. Turna B, Frota R, Kamoi K, Lin YC, Aron M, Desai Mm, et al. Factor de risco Análisis de complicacións postoperatorias na nefrectomía parcial laparoscópica. J urol.2008; 179 (4): 1289-1294; DISCUSIÓN 1294-1295.

59. Abouassaly R, Gill Is, Kaouk JH. Polo superior lAparoscópico NEFFRECTOM PARTIAL PARA SISTEMA DE COLECCIÓN RENAL DUCADO EN PACIENTOS DE ADULTOS. Uroloxía. 2007; 69 (6): 1202-1205.

60.lane br, Babineau DC, Poggio Ed, peso CJ, Larson BT, Gill Is, et al. Factores que predicen o resultado funcional renal despois da nefrectomía parcial. J Urol. 2008; 180 (6): 2363-2368.

61. Turna B, Aaron M, Gill Is. Indicacións en expansión para a nefrectomi parcial laparoscópica. Uroloxía. 2008; 72 (3): 481-487.

62. Frank I, Colombo Jr Jr, Rubinstein M, Desai M, Kaouk J, Gill Is. Nefrectomía parcial laparoscópica para tumores renales centralmente. J Urol. 2006; 175 (3 pt 1): 849-852.

63. Kubinski J, Clark PE, Assimos DG, Hall MC. Utilidade da sección conxelada Análise das marxes de resección durante a nefrectomía parcial. Uroloxía. 2004; 64 (1): 31-34.

64. WELD KJ, Venkatesh R, Huang J, Landman J. Evolución da técnica cirúrxica e resultados do paciente para a nefrectomía parcial laparoscópica. Uroloxía. 2006; 67 (3): 502-506.

65. Gill Is, Kavoussi LR, Lane Br, Blute ML, Babineau D, Colombo Jr Jr, et al. Comparación de 1800 nefrectomías parciais de 1800 laparoscópicas e abertas para tumores renales individuais. J Urol. 2007; 178 (1): 41-46.

66. Aron M, Koenig P, Kaouk JH, Nguyen MM, Desai Mm, Gill Is. Robotic AnSD LAPAROSCOPIC PSRTIAL NEFFRECTOMY: unha comparación de par de pares desde un centro de alto volume. BJU INT. 2008; 102 (1): 86-92.

67. Stolla V, Rossi D, Bladau F, Rattier C, Ayuso D, Serment G. Metástases subcutáneas despois da linfadenectomía coelioscópica para o carcinoma uréfeliano vesico. EUR Urol. 1994; 26 (4): 242-243.

68. Ono y, Kinukawa T, Hattori R, Yamada S, Nishiyama n, Mizutani K, et al. Nefrefectomía radical laparoscópica para carcinoma de célula renal. Unha experiencia de cinco anos. Uroloxía. 1999; 53 (2): 280-286.

69. Castilho Ln, Fugita OE, Mitre AI, Arap S. Porto Portas de tumora de carcinoma de células renales despois da VideoparosCopic Radical Nefreectomy J Urol. 2001; 165 (2): 519.

70. Rané a, eng Mk, Keeley Fr. Metastas do sitio portuario. Curr OP Urol 2008; 18 (2): 185-189.

71. Jurczok A, Schneider A, Fornara P. Inhibición da implantación do tumoral despois da laparoscopia por oligopéptidos específicos: un enfoque novedoso para a terapia intraperitoneal adxuvante para evitar a implantación do tumor nun modelo animal. EUR Urol. 2007; 52 (2): 590-595.

72.goldstein DS, LU ML, HATTORI T, RATLIFF TL, LAMBLLIN KR, KAVOUSSI LR. Inhibición da implantación de células tumorales peritoneal: modelo para cirurxía de cancro laparoscópica. J Endourol. 1993; 7 (3): 237-241.

73. Fornara P Zacharias M, Wagner S. Porto Sitio Metastasis: feito ou ficción?. Urol int. 2003; 71 (2): 136-142.

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *