Nefrefectomía radical lápica para o cancro renal. Hospital NacionalGuillermo Almenara Irigoyenl_disc

LAPRICAR NEFFLECTOMY RADICAL PARA CANCER RENAL. Guillermo Almenara Hospital Nacional Irigoyen. Arrus Soldi, José Antonio Martín.

Discusión

A primeira nefrectomía laparoscópica foi levada a cabo por Clayman eo seu equipo en 1990. A partir de entón, a nefrectomía laparoscópica foi practicada en multitude de centros de todo o mundo, en patoloxías renales sintomáticas benignas, tanto en adultos como en nenos. As indicacións para a nefrectomía laparoscópica simple inclúen a eliminación de riles non funcionando ou pouco funcionando debido a unha enfermidade vascular renal ou obstructiva. Tendo en conta os excelentes resultados da simple nefrectomía laparoscópica na patoloxía benigna, nalgúns centros a nefrectomía radical laparoscópica (NRL) en carcinomas celulares renales comezou con coidado. Aínda que a xestión laparoscópica do cancro renal aínda é controvertida, a experiencia nalgúns centros indica que a NRL permite un tratamento tecnicamente correcto, con menos morbilidad e cun control de cancro a medio prazo equivalente ao de cirurxía aberta. (13, 14, 21, 24, 30).
Os conceptos pasados sobre tempo operativo prolongado, custos, resección completa e metástasis no porto de entrada están sendo modificados coa experiencia adquirida en NRL: desenvolven as habilidades necesarias , os tempos operativos abordan aqueles que se usan na cirurxía aberta e a diferenza do 14% dos custos é equilibrada polo tempo postoperatorio reducido. As vantaxes da calidade de vida (reducida morbilidade e vantaxes cosméticas) son notorias para o NRL. As complicacións menores son aceptadas entre 8-35% e 3-19% para complicacións graves. A conversión á cirurxía aberta ocorre entre o 0-10% dos casos. O proceso de aprendizaxe é de aproximadamente 20 pacientes. Nestes centros, NRL está converténdose rapidamente na primeira opción terapéutica para pacientes con tumores renales de tamaño medio (ata 8 cms). No NRL, pódese practicar enfoque transperitoneal ou retroperitoneal. (5, 20, 21, 37). Recentemente, a man do cirurxián ou o asistente foi utilizada para facilitar a disección intraoperatoria, acuñando o termo “práctico” ou “man asistido”. O pneumosleve consiste nunha manga de plástico aplicada á parede abdominal anterior do paciente cun anel adhesivo e un protector de plástico para a ferida. En primeiro lugar, practica unha incisión de 7-8 cm, colocando a manga sobre ela. O pneumoperitoneum é creado e introdúcese unha man transperitoneal, usándoa, xunto cos instrumentos laparoscópicos, para diseccionar os tecidos. As vantaxes atribuídas inclúen unha maior sensación de seguridade e maior información táctil. (14, 33). En xeral, a man asistida laparoscopia (LMA) considérase unha técnica segura, reproducible, fácil e minimamente invasiva, con curva curta de aprendizaxe, que respecta os principios oncolóxicos e permite a montaxe de grandes riles. (33). Tanaka et al informar a súa experiencia inicial na man asistida pola NRL e comparar os seus resultados coa técnica aberta convencional, cunha poboación inicial de 6 casos demostrando a utilidade da técnica quirúrgica para os tumores renales T1n0m0, demostrando resultados moi similares para ambas técnicas, recomendar a Uso desta técnica. (34).
Características xerais
No noso país, no servizo de Uroloxía de Guillermo Almenara Irigoyen – Essalud, a viabilidade cirúrxica do manexo laparoscópico de cancro renal foi verificada. O primeiro paciente interveuse en setembro de 2000, e desde entón ata marzo de 2002 interveñen un total de 14 pacientes a través da técnica laparoscópica, que son o motivo do presente estudo. Como xa se mencionou anteriormente, hai tres variantes laparoscópicas utilizadas en todo o mundo en manexo laparoscópico de cancro renal, cada un coas súas respectivas vantaxes e desvantaxes; A elección da variante laparoscópica lévase a cabo segundo a experiencia e a formación de cada cirurxián e está baseada principalmente en dous obxectivos claros: reproducir os principios da cirurxía aberta convencional e mellorar os resultados (perda de sangue, estética, calidade de vida e devolver pronto a actividade normal). A bibliografía global informa diversos éxitos coa experiencia utilizada en cada centro segundo a técnica utilizada. No noso servizo, o NRL transperitoneal, e nun 64, utilizáronse no 35,7%.3% A man asistida NRL, sen ter probado o retroperitoneal NRL, e isto porque necesita unha curva de aprendizaxe máis longa, principalmente debido á necesidade de crear un espazo de traballo, que normalmente se reduce, á maior proximidade entre os Trocars, a Ausencia de reparación anatómica e manexo difícil de grandes órganos. (1, 15, 23). O NRL transperitoneal ten a vantaxe de ser máis anatómico, máis parecido á cirurxía aberta convencional debido á presenza de referencias anatómicas convencionais (fígado, bazo, colon), cun campo cirúrxico espazos e a distancia entre os buracos dos trovers aumenta a capacidade de manobra instrumental, concesión de confort para extraer a peza anatómica polo maior espazo da cavidade peritoneal. (14, 18, 30). A man asistida NRL preserva as vantaxes da cirurxía aberta convencional, tamén permitindo a palpación, a retracción e a disección usando a man do cirurxián, principalmente útil no manexo do pedículo vascular, con movemento de pulso que restaura a orientación espacial tridimensional (dous- Dimensional no estándar de laparoscopia) que permite incluír sensación táctil e control manual, ademais dunha curva de aprendizaxe menor, o que permite ser unha técnica facilmente reproducible e diseminable ao comezo entre os urólogos. (33, 34).
A literatura mundial refírese a unha maior incidencia de cancro de ril na sexta década, sendo máis frecuente entre os homes nunha proporción de 2 a 1 en comparación coa sexo feminina. Sendo estes os primeiros casos interviñeron no noso servizo, os nosos pacientes foron coidadosamente seleccionados, polo que os nosos datos sobre o grupo e o sexo e o sexo non poden ser comparados coa literatura global. A nosa poboación de estudo está composta por 8 mulleres (57,1%) e 6 homes (42,9%), cunha idade media de 65,9 anos, é dicir, sétima década de vida. A Idade Media por sexo non varía moito, sendo 65,3 anos en mulleres e 66,7 anos en homes. A medida que a literatura sinala, é raro atopar cancro de ril en nenos menores de 40 anos, e isto é probado ao revisar a distribución etérea da nosa poboación de estudo. (8, 25).
A Idade Media da nosa poboación tamén variaba moito entre o grupo presentado a Hand Asistido NRL (65,8 anos) e sometido a Transperitoneal NRL (66.0 anos).
Na literatura mundial, hai estudos sobre a NRL en poboacións especiais, como é o caso do estudo HSU (17) que se compara en retrospectivamente 11 casos de nefrectomía ou nefrooureterectomia radical laparoscópica por retroperitoneal para tumores situados en pacientes octogenianos, Con respecto a 6 casos de cirurxía aberta estándar en pacientes do mesmo grupo de terra, concluíndo na excelente alternativa cirúrxica de laparoscópicas neste grupo aí, quedando moi ben tolerado.
con respecto aos síntomas referidos pola poboación de estudo, o síntoma predominante foi a hematuria (50,0%), valor similar ao informado pola literatura, que sinala o 40-50% dos casos coa presenza de sangue na orina .. Outros síntomas referidos, con menos frecuencia foron: dor lumbar (35,7%), baixo peso (35,7%) e sensación de masa (14,3%). A literatura revela que a tríade clásica de síntomas urolóxicos no cancro renal (hematuria, masa abdominal e dor lumbar) ocorre nun 10-20% dos pacientes e, en xeral, indica unha enfermidade avanzada, con todo o 14,3% dos nosos pacientes. Presentaron, a pesar de ser casos con Enfermidade localizada. (25).
Outros datos que poden ser resaltados é a presenza de 6 pacientes asintomáticos (42,9%), é dicir, pacientes cuxo diagnóstico foi incidental, que por outros motivos foron suxeitos á imaxe abdomen (ultrasonido e / ou tomografía axial) Onde se atopou un tumor renal, polo que foron trasladados ao servizo onde foron estudados con maior amplitude. O diagnóstico incidental en todo o mundo variaba do 13% en 1973 ao 61% en 1998, o que nos permite atopar máis casos de cancro renal en etapas iniciais, sendo susceptibles a unha exitosa xestión laparoscópica. (29).
Literatura sinala a importancia da selección adecuada de pacientes, que evitará complicacións intraoperativas e / ou postoperatorias, permitindo que a laparoscopia sexa un procedemento seguro e exitoso. (2, 3, 21, 22). É importante descubrir durante a anamnesis a presenza de enfermidades médicas asociadas; Sendo unha enfermidade de incidentes en persoas maiores, estes pacientes con frecuencia teñen a patoloxía médica asociada ao 57,1% dos nosos pacientes, sendo os cardiovasculares máis frecuentes.
Outro dato que debe ser atopado é o fondo de cirurxía abdominal anterior, aínda que non sexa unha contra-indicación absoluta para laparoscopia, é considerado por algúns laparoscopists como unha contra-indicación relativa nos casos de cirurxía previa complicado, de causa inflamatoria ou traumática e datos longos, pola posibilidade de atopar flanges e adherencias capaces de facernos difícil de diseccionar. (2, 3, 22). Nestes casos, a “man asistida” a laparoscopia podería beneficiarse. Catro dos nosos pacientes (28,6%) tiñan unha historia de cirurxía abdominal previa, destacando as colecistectomías (ambos convencionais e laparoscópicos); Con todo, tres deles foron sometidos a NRL transabdominal, e só un medio NRL man asistida. En En relación ao compromiso renal, axuda tomográfica foi fundamental, 64,3% dos nosos casos de ril dereito e 35,7% restante ril esquerdo. O poste inferior comprometeuse nun 64,3% dos casos e o polo superior no 35,7% restante.
Tomografía axial computarizada tamén nos permitiu clasificar os nosos pacientes no preoperatorio, declarándoos de acordo coa clasificación de TNM 1997: T1N0M0 85,7% e T2N0M0 14,3%, equivalente a 100,0% á primeira etapa de acordo coa clasificación clínica de Robson modificada ( limitado ao riñón). A literatura sinala que a NRL está reservada para as etapas de Robson, cumprindo todos os nosos casos coa premisa principal para NRL. (3, 25).
Tecnica quirúrgica
A preparación do paciente para NRL é similar á utilizada na laparoscopia convencional. O paciente leva unha dieta líquida o día anterior á cirurxía, un enema evacuante a noite anterior, xaxinando 8 horas antes da cirurxía, o uso de antibióticos preoperatorios (normalmente a terceira xeración cefalosporina) e venda de membros inferiores nun intento de reducir o risco de venoso formación trombiza. Ningún dos nosos pacientes sufriu unha preparación intestinal de rutina. A anestesia xeral úsase en todos os nosos casos, con colocación de sonda nasogástrica e sonda foley antes da cirurxía para descomprimir o estómago e a vexiga respectivamente. A literatura recomenda a colocación do catéter ureteral para facilitar a identificación do uréter, pero este procedemento non se usa no noso servizo. (2, 3, 14, 18, 30).
Tamén ten un equipo familiarizado co procedemento, cun anestesiólogo con experiencia en hipercapnea, embolia gaseosa ou gran sangrado; con enfermeiros con coñecemento de equipos, fontes de luz, monitores, insufladores e esterilización; e cun equipo de patrón de cirurxía laparoscópica: óptica de 30 ou 45 graos (0 graos falla), Grasper e Maryland grapas, aspirador irrigado-aspirador, clips con grapas grandes ou medianas-grandes, monopolar e / ou bipolar electrocauterização, sendo opcional: Separador de fígado laparoscópico, auto-corte vascular (endo gia) e bisturi harmónico. (2, 14, 30).
O paciente normalmente colócase en decubitus lateral de 60 graos, con elevación renal e a mesa lixeiramente flexionada, deixando a posibilidade de cambiar a posición da táboa de operacións, especialmente no modo lateral (lado) ) O membro contralateral inferior ao ril afectado está flexionado e o outro estirado, colocando entre eles unha almofada. A coidada protección dos tecidos brandos e as flanges óseas, xunto coa colocación adecuada do pescozo, as axilas, os brazos e as pernas nunha posición ergonómica neutra, é de gran importancia para evitar as lesións neuromusculares. O paciente está fixado con xeso de tecido ancho. A posición do paciente e movementos da súa cirurxía dependerá das necesidades do acto quirúrgico. É lavado da área operativa, pola que se usa a escuma de iodopovidone e aplícase a solución de iodopovidone; Os campos estériles sitúanse e se inicia a cirurxía laparoscópica. (2, 14, 18, 30).
En transperitoneal pódese obter o acceso peritoneal a través dunha agulla de veress (técnica pechada) ou baixo a visión directa, este último é preferido cando se sospeitan que as adherencias intra-abdominais ou a fibrosidade post-quirúrgica. O pneumoperitoneum debe realizarse baixo unha presión de 15 mmHg. Tres (3 casos) ou catro (2 casos) foron utilizados. Para introducir o laparoscopio, un trocar primario de 10 mm sitúase no ombligo ou no bordo lateral do recto anterior, un ou dous xurados de dedo por riba do ombligo. A continuación, dous ou tres trocars secundarios están situados baixo a visión: un trocar de 12 mm no bordo lateral do recto anterior, preto da brida costeira, un trocar de 5 mm sobre o bordo lateral do recto, un ou dous xurados de dedos inferiores a partir do ombligo e un trocario opcional de 5 mm, para retratar o ril lateral, na liña axilar anterior, preto da brida costeira.No lado dereito, a liña contada está informada de medialmente mover o colon ascendente. Esta incisión do posterior peritoneo parietal se expande transversalmente nunha dirección medial, a través da cara inferior do fígado, ata a vena cava. Usando a disección de Roma, o colon ascendente, a flexión do fígado eo duodeno están en movemento medialmente, ata que expón claramente a cara anterior da vea máis baixa de Cava. O uréter e vea gonadal identifícanse, á entrada da pelve, inmediatamente por encima da arteria ilíaca común e retraídos lateralmente. A disección de Roma entre a vena cava inferior eo conxunto de ureter de vea gonadal retraído lateralmente, facilita a identificación do músculo PSOAS. O uréter está fixado e seccesado. O polo renal inferior, cuberto pola fascia de Gerota ea súa graxa perirrenal respectiva, é liberada pola disección de Roma, retrácte e xirada nun sentido antenolateral. A tensa retracción lateral do hilum renal, facilitando a disección da vea renal. A rotación anterolateral do poste inferior, completamente liberada, axuda a ver mellor a arteria renal, facilitando moita disección deste buque, de localización posterior. A arteria renal é lanzada circunferencialmente, é grapa e sectado. A vea renal está ligada cunha grapadora. A nefrectomía esquerda presenta algunhas diferenzas técnicas importantes. Desde o bazo, a flexión esplénica eo páncreas cubriu case completamente a cara frontal da fascia de Gerota, o lanzamento destas estruturas leva máis tempo. A incisión ao longo da liña contada é máis extensa, e as conexións feplenocólicas, splenochenal e splenochenic tamén están infladas. A liberación completa do bordo secundario do bazo facilita o seu desprazamento medial por unha simple gravidade durante o resto da cirurxía. Tanto á dereita como, sobre todo, no lado esquerdo, a clave reside en entrar no plano avascular correcto, entre a cara anterior da fascia de Gerota ea cara traseira do respectivo mesocolón. Ás veces, se o colon descendente está moi relaxado, é necesario retraer-lo medialmente cun separador de ventilador especial. O uréter ea vea gonadal móvense lateralmente, de forma similar ao lado dereito. O hilum renal está diseccionado e a arteria e a vea renal son controladas e seccionadas por separado. A eliminación da parte operativa, incluída a graxa perirrenal, será discutida posteriormente. (2, 9, 14, 18, 30).
Na man asistida NRL, o pneumoperitoneum tamén se realiza usando a agulla veress ou baixo a visión directa, buscando unha presión abdominal de 15 mmHg. Outra forma está a realizar unha incisión obrigada de 5 a 6 cm no tanque Ilíaco correspondente para a introdución da man e despois introdúcese o primeiro trocario baixo guía táctil, sen perigosidade de vísceras abdominais. Unha vez que se introduce a óptica, introdúcense as outras trocrasas baixo a visión. Nos nosos pacientes, en 8 casos só se utilizaron 2 trocrasas e utilizáronse tres troches nos casos restantes. Para non poñer un trocar adicional, serviunos a idea xenial de introducir unha seda 0 dentro da cavidade abdominal a través dunha agulla recta e extraer os dous extremos do fío fóra da cavidade, cando o uréter faise máis fácil. As escolas estranxeiras usan un dispositivo que permite a renda cómoda da man que permite estabilizar o pneumoperitoneum (pneumosleeve); No noso caso, debido ao custo do dispositivo e non ter dispoñible no noso hospital, decidimos non usalo, practicamos unha pequena incisión de tal xeito que ao introducir a man glovada non é posible escapar do pneumoperitoneum .. O procedemento cirúrxico non difire do exposto para o transperitoneal NRL. (33, 34).
Características da literatura mundial intraoperatoria mostra varios informes de centros e institucións onde se realiza NRL rutinariamente. Gill (14, 15) informa a súa experiencia retroperitoneal, nomeándoa como unha mellor alternativa con respecto a Transperitoneal debido ao menor tempo de funcionamento e á menor estancia intrahospital, que é compatible con varios autores. Debido á nosa experiencia aínda nula con este camiño, compararemos a nosa experiencia con estudos que informan de resultados só por transperitoneyly.
Transperitoneal NRL
O noso tempo operativo medio foi de 3,9 horas, cun intervalo entre 3,7 e 4,1 horas. Este valor é superior ao informado por algúns autores: Barrett et al (14) en Canadá realizou NRL en 72 pacientes con media de 2,9 horas e Janetschek (19) en Austria interveu a 73 pacientes que informan de 2,4 horas en media. Do mesmo xeito, o noso valor é menor que o informar por outra serie: Ono et ai (28) en Xapón interveu 91 pacientes, máis de 6 anos cunha media de 5,2 horas e Dunn (10), publicado por datos de Clayman no Informe US 5.5 horas de media.
En canto ao sangramento intraoperativo estimado, os nosos pacientes sangran 290 ml de media, cun alcance entre 150 e 500 ml. Este valor é aínda maior que os informados por ONO (28) 255 mls, Janetschek (19) 170 mls e DUNN (10) 172 mls.
NRL Hand asistido
Informes sobre o uso da técnica laparoscópica con axuda manual no cancro renal, aínda son escasos. Nos nosos pacientes, o tempo operativo medio foi de 2,9 horas, inferior ao que informou por outros autores: Tanaka (34) informa a súa experiencia inicial na man asistida a man con 6 casos consecutivos T1N0M0, referíndose a un tempo operativo medio de 5,1 horas; Mentres Stifelman (33) informa os seus 74 casos de NRL asistido a man cun tempo operativo medio de 3,9 horas; Wolf (36) con só 3 casos de man asistida NRL, tamén informa 3,9 horas.
En canto ao sangramento medio da cirurxía, a nosa casuística revela 277,8 ml, similar á referida por Tanaka (34) 264 mls; E maior que os destacados por: Stifelman (33) 164 mls e lobo (36) 192 mls.
Extracción da parte operativa
No NRL, a extracción da parte é por unha bolsa e pode facerse de dous xeitos: fragmentado ou cheo. A principal vantaxe da extracción fragmentada é que permite extraer toda a peza a través dun dos buracos dos treche sen expandiros. A extracción completa require a creación dunha incisión a través da cal pódese eliminar a parte do tumor, a lonxitude da incisión proporcional ao tamaño da peza especializada. O peor resultado estético é o principal inconveniente de extracción completa. Ono e Cols, en Xapón, descubriron que a morbilidade postoperatoria, segundo as necesidades analxésicas e a convalecencia, eran similares no grupo con extracción completa e no grupo con extracción fraccionada. Do mesmo xeito, a estadía hospitalaria, as necesidades analxésicas e a convalecencia son comparables cos resultados da serie que practican a fragmentación. (21, 27, 30).
En xeral dos nosos pacientes, a parte operativa foi extraída de xeito integral; Neses pacientes sufrindo a man asistida NRL, a peza foi extraída a través do buraco usado como asistencia manual; Mentres que nos sometidos a Transperitoneal NRL, realizouse unha extensión do buraco de trocar máis baixo con separación muscular.
informes mundiais son diversas sobre a forma de extracción de partes operativas, Barrett, Ono e Dunn informar súa casuística coa extracción fraccionada de pezas, mentres Janetschek prefire-lo de forma integral. (10, 14, 19, 28).
Características anatomopatolóxicas
Dunn (10) Informes unha serie de transperitoneal NRL en 61 pacientes, a 77% de células de células renal foi confirmada histopatológicamente. No noso estudo, no 92,9% da nosa poboación, confirmouse o carcinoma de células histópatológicas renales; O caso restante (7,1%) foi catalogado como a pieloureterite crónica, sen ter foco tumor malia unha evidencia tomográfica, o caso foi posteriormente revisado polo Departamento de Anatomía Patolóxica e publicarase en breve.
Táboa 14 As características son detalladas de As pezas operativas da nosa poboación de estudo, isto permítenos distribuír á nosa poboación por etapas, verificando que 2 pacientes (14,3%) pertencían á II Estadio de acordo coa clasificación clínica de Robson modificada (Crosses Renal Capsule, limitada a Gerota Fascia), Cousas non reservadas para NRL como se explica anteriormente (3, 25).
Con todo, aínda que a presenza de trombos de tumor na vea de pacientes con cancro renal é unha contra-indicación de cirurxía laparoscópica, Savage (31) comunica o primeiro caso de NRL nun paciente con cancro renal no pre-operatório III A fase de acordo coa clasificación clínica de Robson modificado (compromiso coa vea renal), a ruta usada foi o retroperitoneal con tres trocrases; A vea renal quedou de forma proximalmente ao trombo, incluíndo a respectiva vea gonadal. O estudo anatomopatolóxico da parte operativa revelou o carcinoma de célula clara de grao II con extensión de graxa periental e trombus tumor de grao I na vea renal, con marxe cirúrxica e infiltración vascular negativa. Non obstante, a comunidade científica aínda espera os resultados do seguimento deste paciente.
O peso da parte operativa nos nosos casos de Transperitoneal NRL foi 408.0 gramos, mentres que nos casos de man asistida NRL era de 477,8 gramos. A media total do peso da parte operativa dos nosos pacientes foi de 452,9 gramos; Figura comparable coa informada por Barrett (14) cunha media de 402 gramos, e maior que a informada por Wolf (36) con 271 gramos.
Do mesmo xeito, con respecto ao tamaño do diámetro máis grande do tumor na nosa poboación de estudo, isto foi de 5.7 CMS, maior figura que os informados por: Barrett (14) cunha media de 4,5 cm e Janetschek (19) 3,8 CMS.
Xestión postoperatoria
en todos os nosos pacientes deixamos un dreno tubular (sonda nelaton 18) nunha cama operativa, a media de estadía do dren foi de 3,7 días, valor exactamente o mesmo que informou por Tanaka (34). > Todos os pacientes recibiron antibióticos parenterais (cefalosporinas primeiro ou terceira xeración) dunha hora antes da operación ata o terceiro día postoperatorio en media; Entón recibiron antibióticos por cefalosporina oral (quinolones ou primeira xeración) ata o seu primeiro control ambulatorio.
A dieta comezou nas primeiras 48 horas do 71,4% dos casos, isto foi gradual, desde unha dieta líquida, dieta suave e finalmente a dieta completa. Só un paciente (paciente 4) non inxeriu a dieta ata o quinto día, e permaneceu cunha sonda nasogástrica, debido a unha complicación intraoperatoria que mencionamos máis tarde. Tanaka (34) informa o inicio da forma oral a 2,2 días de media.
O DEBBULACIÓN comezou nas primeiras 48 horas no 92,9% dos casos, só un paciente (paciente14) non deixou, debido a unha complicación postoperatoria que motivou a súa transferencia a UCI, como disposto máis tarde. Tanaka (34) informa o inicio do demabulamento a 2,3 días de media.
Alta na casa ocorreu durante os primeiros 6 días de postoperatoriamente no 69,2% dos casos, sendo en media 8,1 días cun intervalo entre 3 e 30 días. A estancia intrahopital media dos pacientes que se someten a Transperitoneal NRL foi de 5,4 días (intervalo entre 4 e 8 días), mentres que para os pacientes a man asistida subacuática era máis longa (9,8 días, entre 3 e 30 días). Principalmente á maior taxa de complicacións postoperatorias, Como se discutirá máis tarde.
Literatura mundial Refírese a valores de estadía intrahospitalidad algo de menores para os seus pacientes que se someten a Transperitoneal NRL: Barrett (14) Informe dunha estancia media hospitalaria de 4,4 días, Janetschek (19) 7,4 días (intervalo entre 3 e 32 días) e DUNN (10) 3,6 días. Con respecto aos centros que informan a man asistida, estes son moi diferentes entre si: Stifelman (33) informa unha estancia intrahopital de 3,7 días, Tanaka (34) 9,3 días.
Reincorporação traballando ou as actividades diarias do paciente ocorreu nos primeiros 20 días de postoperatorio en 84,6% dos casos, sendo, en media 18,6 días cun intervalo entre 12 e 35 días. O período de convalecencia media dos pacientes sometidos a Transperitoneal NRL foi de 16,8 días (intervalo entre 12 e 19 días), mentres que para pacientes que se sometían a man asistida, foi máis longa (19,8 días, rango entre 14 e 35 días) isto debido á razón antes de expostas.
No que se refire ao período de convalecencia, a literatura mundial revela momentos similares ou maiores, así ONO (28) refírese a unha convalecencia de 3 semanas e DUNN (10) 8,4 semanas para a súa poboación de estudo. Segundo Stifelman (33), os pacientes que sufriron a man asistida requiren un período de convalecencia inferior a 4 semanas.
Complicacións e mortalidade
A cirurxía laparoscópica uricaz foi demostrada pola relación inversa entre o cirurxián e a cirurxía de experiencia de morbilidade. A curva de aprendizaxe é importante para o desenvolvemento de calidades cirúrxicas distintas das de cirurxía aberta: apreciación anatómica desde outra perspectiva, a coordinación dos ollos, a perda de impresión táctil, etc. É por iso que é importante comezar a experiencia laparoscópica con cirurxías simples antes de entrar en técnicas máis complexas. É importante ter en conta sempre a posibilidade de conversión para abrir a técnica e non a ver como último recurso. (2, 22, 32).
Algúns autores clasifican as complicacións da cirurxía laparoscópica en: médicos, técnicas e oncoloxía; Outros o fan de xeito intraoperatorio e postoperatorio, axiña que. (2, 32). Dentro de complicacións intraoperativas temos: posición do paciente (insulto neuromuscular), acceso (insuficiencia extraperitoneal, sangrado da parede abdominal, embolia gaseosa), pneumoperitoneum (efectos cardiovasculares, disertrezas cardíacas, efectos pulmonares, función renal), disección e instrumentación (dano Danos térmicos, vasculares, danos vísceras sólidos, danos viscera oco. Como complicacións postoperatorias destacan: a peritonite e a infección da ferida, a hemorragia tardía, a hernia incisional, as metástasis portuarias de entrada, azoemia postoperatoria.
O cirurxián debe coñecer o mecanismo fisiopatolóxico de complicacións médicas produto da cirurxía laparoscópica para poder manexalos correctamente. (22). Nunha análise retrospectiva de 2400 cirurxías urolóxicas por laparoscopia, o grupo de traballo alemán atopou unha taxa de complicación de 4.4%, que require unha reoperación do 0,8% de casos, con 2 mortes (0,08%). A maioría das complicacións ocorreron durante a disección e son típicas de calquera cirurxía: dano vascular, lesión visceral e infección posterior da ferida. Os produtos complicados da inserción do trocar son informados en baixa porcentaxe. Finalmente, o grao de complicacións diminuíu coa familiaridade da técnica cirúrxica. (12).
As complicacións na cirurxía laparoscópica poden asociarse coa posición do paciente, dado que a cirurxía laparoscópica dura máis que a cirurxía aberta, é importante colocar ao paciente nunha posición adecuada na táboa quirúrgica, protexer áreas de presión. (22). Ademais, o anestesiólogo debe evitarse a partir dalgunhas complicacións intraoperativas, como a reabsorción do CO2 que podería interferir con algúns axentes anestésicos, así como coidar da función renal debido ao aumento da presión intra-abdominal, para que os fluídos intravenosos sexan adicionais ocasionalmente necesario. (22).
Os riscos potenciais do uso de axentes térmicos tamén deben ser recoñecidos e evitar contactos con vasos intestinos e grandes, xa que moitas veces non se adverten durante a cirurxía. Unha revisión realizada en varios institutos urolóxicos mundiais revela que a lesión intestinal durante a cirurxía laparoscópica é rara (1%), sendo tres veces máis frecuente de abrasión que a perforación, recomendando a solución inmediata do problema, debido á dificultade de diagnóstico e á secuela devastadora Se é reparado no período postoperatorio. (4).
Para minimizar as complicacións postoperatorias, é importante comprobar todos os portos de entrada e sutura a aponeurosis dos portos maiores ou igual a 10 mm para evitar Hernias. Ileo pódese presentar ata 48 horas, e se prolonga máis tempo pode suxerir algún problema intestinal. (22).
nunha análise multicenera realizada en EE. UU., Dun grupo inicial de 185 pacientes, observouse unha proporción de complicacións máis altas despois do NRL (34%) que despois dunha simple nefrectomía laparoscópica (12%). Ao aumentar a experiencia, as taxas de complicación do NRL descenderon a figuras aceptables. A incidencia global de complicacións para transperitoneal NRL é do 23% (baixo 7% e un 16% leve). A taxa de conversión en cirurxía aberta foi do 4%. Entre os 266 casos publicados, polo menos 3 pacientes (1%) morreron, debido a infarto de miocardio (2) e causas descoñecidas (1). (14).
Na nosa poboación de estudo tivemos complicacións intraoperativas (35,7%) e complicacións postoperatorias (42,9%), valores superiores aos que se describen por outros autores, e nesa influencia a nosa experiencia aínda curta na cirurxía laparoscópica.
Como complicacións intraoperativas que tivemos 4 hemorragia, 3 deles estaban perfectamente controlados laparoscópicos a pesar de ser buques de gran importancia e gravidade como a vea renal e unha única conversión forzada á cirurxía aberta (taxa de conversión: 7,1%), isto foi no paciente 2 cando se realizou un sangrado de arteria renal debido a un clip incompleto, unha man asistida foi realizada cunha óptica de 0 graos e evidenciou a perda de neumoperitona só ao percorrer a arteria renal, no momento da sección, evidenciáronse o sangrado seguido por hipotensión arterial que motivou a conversión inmediata a unha cirurxía aberta, controlando o problema en poucos minutos.
Respecto da nosa taxa de conversión (7,1%), unha revisión por Higashihara et al (16) Referen unha taxa de conversión do 8,3% en NRL e consideralo como unha taxa estándar para esta cirurxía laparoscópica. A principal causa da conversión é sangrante (45%), tamén informa unha taxa de mortalidade do 0%. Barrett (14) na súa casuística informa unha morte intraoperatoria inexplicable, e seis pacientes (12%) requirían a conversión á cirurxía aberta. Ono (28) apunta a unha taxa de conversión do 4%. Janetschek (19) non informa a conversión á cirurxía aberta na súa experiencia. Outra complicación intraoperatoria importante foi a que ocorreu no paciente 4, ao introducir o primeiro trocario, accidentalmente lacerado a cara anterior do estómago, isto obrigounos a repararnos O dano nunha forma de laparoscópica con vycril, resolvendo o problema, o paciente atrasou máis tempo para iniciar a través da vía oral como detallada anteriormente.
Finalmente, como evidenciado na táboa 13, a taxa de complicación intraoperatoria en Transperitoneal NRL (60%) foi maior que a da man asistida NRL (33,3%), como se describiu anteriormente. As complicacións postoperatorias na nosa poboación de estudo eran máis frecuentes en pacientes que se someten a man asistida (55,6%) con respecto aos sometidos a transperitoneal NRL (20,0%).Foi evidenciado a 4 infeccións da ferida operativa, dúas delas consideradas moderadas, só un era o paciente que motivou a conversión a cirurxía aberta, o outro paciente era diabético e estudou con glicemia elevada que non podía ser inicialmente controlada; Ambos os pacientes tiñan unha estancia intrahopital máis longa que a media, por esixir cura diaria. Tivemos tamén un paciente que estudou cun importante episodio ansioso-depresivo, cun antecedente psiquiátrico anterior que recibiu medicación, que foi suspendido durante o período posterior inmediato. Con todo, o caso máis complicado foi o do paciente 14, 85, trasladado do Departamento de Medicina, que estudou cun defecto ventilatorio do período posterior inmediato, foi trasladado a UCI e catalogado como unha pneumonía intrafahospitalada, foi complicada cun Pintura de High Digestive Hemorrage, que data do 19º do período postoperatorio; Este é o único paciente que faleceu, aínda que a causa foi médica, a nosa taxa de mortalidade é do 7,1%.
Literatura mundial Informes casos específicos onde se evidenciaron complicacións non observadas nos nosos pacientes. Wolf et al (35) Informe do 2,7% do produto de insulto neuromuscular principalmente desde a posición do paciente durante a cirurxía ea duración do mesmo, refírense a evidenciar a neuralgia da parede abdominal, insulto de nervios periféricos e lesións articulares. Elashry et al (11) Informe 5 casos de hernia incisional despois da nefrectomía laparoscópica con plena extracción de parte operativa, recomendan suspender a incisión en Iliac Fossa e suxerir a utilización de incisións medianas ou subcostales. Castilho e Cols (7) Informar dun caso de sementeira do tumor no porto de ingresos do acelerador 5 meses despois dun NRL para o cancro renal T1N0M0, o camiño foi transperitoneal con morcelain da parte operativa, suxire que descarta a extracción fraccionada da parte operativa do risco de metástasis no porto do trocario a través do cal se elimina o órgano fraccionado.
Eficiencia de oncoloxía
Para calquera modalidade terapéutica que se considere efectiva no tratamento do cancro, é necesario estudar os seus resultados a longo prazo (5 anos). Dado que a NRL desenvolveuse moi recentemente, non hai datos uniformes sobre os resultados a 5 anos. Non obstante, coñécese a súa eficacia a medio prazo. (14, 24, 37).
Cadeddu et al (6) publicaron unha experiencia multicentera con Nefreectomia Radical por carcinoma de célula renal confirmada anatomopatoloxía e clínicamente situada, en 157 pacientes, tratados en cinco centros. O seguimento medio foi de 19,2 meses (límites, 1-72 meses), con 101 pacientes (64%) observados durante polo menos 12 meses. A maioría das intervencións (89%) foron transperitoneais, eo 90% das pezas foron sometidas á fragmentación. No momento da publicación, ningún paciente presentara a recorrencia en fosta renal ou buracos laparoscópicos, e ningunha morte ocorrera para o cancro. Un paciente presentou a recorrencia local sobre cofres ureterais e catro pacientes, enfermidade metastáticas. As taxas actuariales de ausencia de enfermidades a 5 anos nos distintos subgrupos foron os seguintes: Todos os pacientes (n = 157), 91%; pacientes con enfermidade T2 (n = 124), 89%; e pacientes con alto grao T2 (graos II e III, N = 72), 86%. Aínda que os datos de supervivencia a 2, 5 e 10 anos de NRL serán fundamentais para ratificar a validez desta técnica mínima brillante, as taxas actuariales de ausencia de enfermidade e supervivencia específica do cancro, a medio prazo, atopadas por este estudo son comparables Coas taxas doutras series publicadas de Nefreectomia Radical Aberta. (6, 24, 30, 37). Do mesmo xeito, Abbou (1) mostra curvas de progresión moi similares para os pacientes en curso a cirurxía aberta vs NRL para tumores con T1N0M0 e T2N0M0. Estes resultados son oncológicamente comparables cos informes de cirurxía radical aberta e nefrectomía parcial.
ONO (28) Informa unha taxa de supervivencia libre de enfermidades aos 5 anos do 95,5%. No seu grupo, non se observaron recorrencias locais ou nos buracos das trocrases tras un seguimento medio de 22 meses. Tres pacientes presentaron metástases sistémicas a 3, 19 e 61 meses, respectivamente. Este grupo incorporou recentemente linfadenectomía local durante a realización do NRL. Entre os 65 pacientes que se sometían á linfadenectomía, detectouse a implicación linfática microscópica.
Segundo Janetschek (19), tras un seguimento medio de 13,3 meses, ningún paciente presentou a recorrencia local, e só un sufriu unha enfermidade metastática. Para Dunn (10) a recorrencia do tumor é do 13% no seu grupo laparoscópico e un 10% no grupo sometido a unha cirurxía aberta.
Na nosa poboación de estudo, aínda é moi cedo para demostrar a eficacia oncolóxica de NRL, pero estes pacientes permanecen observados por oficina externa, o seguimento adecuado está a ser realizado; Ata o momento actual, non se evidenciaron recorrencias nos buracos dos Trocars, sen progresión local ou sistémica da enfermidade

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *