Procedementos híbridos para a complexa patoloxía aórtica. Experiencia inicial dun centro | Revista Española de Cardioloxía

Introdución

O tratamento cirúrxico estándar dos aneurismas da aorta torácica (AAT) implica unha alta morbilidade e mortalidade. Na última década, o tratamento endovascular destes aneurismas xurdiu como unha nova opción, con varias vantaxes sobre o enfoque tradicional 3. É unha técnica menos invasiva, evita a torcotomía e a supresión aórtica, así como as súas consecuencias.

Coas novas técnicas apareceron desafíos no tratamento de aneurismas da aorta torácica que requiriron ser superados. A endoprostêute ten algunhas limitacións pola anatomía do arco aórtico, a tortuosidade ea calcificación da aorta e os seus accesos, a adecuada fixación e liberación do stent, especialmente no arco, as distintas enfermidades da parede aórtica e, finalmente, a Durabilidade dos materiais.

Nalgúns casos, o tratamento endovascular dos aneurismas torácicos pode ser un desafío. As técnicas utilizadas na cirurxía híbrida, que é unha combinación de cirurxía aberta con reparación endovascular, desenvolvéronse co obxectivo de tratar casos complexos. Grandes características, a cirurxía híbrida ten dúas modalidades: a variante que compromete o arco aórtico e as súas ramas, ea variante que compromete o segmento torcoabdominal e as súas ramas viscerales. Esta nova técnica ten como principal vantaxe teórica para evitar a flexión completa da aorta e as súas consecuencias mórbidas. O obxectivo deste traballo é revisar a experiencia inicial do noso centro con técnicas híbridas para o tratamento das complexas aneurismas torácicas torácicas, que comprometen as ramas supraaorticas ou viscerales.

Métodos

A experiencia do centro no tratamento endovascular dos aneurismas da aorta torácica a partir de marzo de 1998 a marzo de 2007 foi de 158 pacientes; 41 Tiveron verdadeiras aneurismas co afecto das ramas supraticas ou visceras e sometéronas a procedementos híbridos. Accesos ou pacientes transitoriais ou pacientes tratados con próteses híbridas (tronco de elefante conxelado) 4 ou outras condicións aórticas distintas das aneurismáticas non foron incluídas. Nese mesmo período, 183 pacientes con aorta torácica aneurisma foron sometidos a unha cirurxía aberta convencional.

Os potenciais datos correspondentes a este paciente cohorte foron analizados retrospectivamente. Anestesiólogos clasificados de ASA IV a todos os pacientes da visita preoperatoria. Polo tanto, consideráronse non axeitados para o tratamento cirúrxico tradicional por serias comorbididades médicas. As comorbididades rexistradas foron: Diabetes Mellitus tipo 2 (12,2%), enfermidade coronaria (24,4%), enfermidade pulmonar obstrutiva crónica (73,1%), insuficiencia cardíaca congestiva (9,7%), peito hostís (4, 8%), falla renal terminal (7,3%) e transplante renal (4,8%). Os pacientes foron valorados a través de anamnesis e exploración física e analítica, raios X no peito, espirometría de esforzo e ecocardiograma. Definiuse como un complexo o aneurisma que implicou plenamente o ostium de ramas supraaorticas ou visceras, ou cunha distancia centraluminal entre o ostium eo inicio do aneurisma a menos de 2 cm ou, o que é o mesmo, cun selo de colares para Stent /p>

Para a súa análise, os pacientes dividíronse en 2 grupos: Grupo A, pacientes con enfermidades de arco aórtico e grupo B, pacientes con aorta descendente que inclúen troncos viscerales.

Grupo A Foi constituído por 32 pacientes, 31 machos, cunha idade media de 69,3 ± 1,3 anos (intervalo, 62-73) e grupo B, por 9 pacientes con idade media de 71,5 ± 5, 0 anos (intervalo, 68-74). O tamaño dos aneurismas foi de 6,8 ± 2,0 cm (intervalo, 5,9-8,2) e 6,8 ± 2,1 cm (rango, 6.4-10.1) para o grupo A e B, respectivamente. Os 32 pacientes de grupo A foron tratados en dúas ocasións, cun intervalo medio entre ambos procedementos de 6,2 días (intervalo, 2-30). Tres anteriormente interviron a partir de aneurisma aórtico ascendente (3 reconstrucións do hemiarco anterior). Se practicaban 13 pacientes practicados a derivación carótida pretraquilla. 12 Os pacientes realizáronse unha derivación carótida-subclavia e os restantes 4 sometidos a unha transposición total de troncos supraaórticos. No grupo B, a transposición parcial foi feita dos troncos viscerales e implantes endoprostéticos en dous tempos cirúrxicos (lapso medio, 4,5 días, intervalo, 2-7 días) a 4 pacientes. Os 5 pacientes restantes do Grupo B requiriron a transposición visceral total e implante endopróstico torácico no mesmo tempo cirúrxico.

Todas as cirurxías foron realizadas electivamente, baixo anestesia xeral.Os tempos cirúrxicos convencionais foron practicados na sala de operacións da cirurxía vascular, así como as reparaciones simultáneas. Neste último, para os implantes da endoprostência, usouse un ARC RX de RX 300 BV 300 (Philips, Eindhoven, Países Baixos). Os implantes endopróstéricos correspondentes ao segundo tempo foron feitos na sala endovascular habilitada no Departamento de Angiordioloxía, equipado quirúrgicamente e cun arco RX fixo de Artis axion de alto rendemento (Siemens, Erlangen, Alemania). Os stents foron deducidos de diámetro en 15-20% en todos os casos. Os criterios de exclusión deberían presentar enfermidades de tecido conxuntivo, aorta e comorbididades gravemente calciadas que fixeron unha expectativa de menos de 2 anos previsible.

Todos os pacientes informaron o consentimento. Este traballo forma parte do proxecto integral do tratamento endovascular da aorta aprobado polo Comité de Ética do Hospital en 1997.

Resultados

A exclusión dunha endotoxía de aneurismas foi obtida en todos os programados casos, que significaron unha taxa de éxito técnico do 100%.

En grupo a un paciente, segundo a clasificación por áreas da AORTA5 torácica, 4 endoprostência foi implementada na zona 0 (Fig. 1), 13 in Zona 1, 12 na zona 2 e 3 na zona 3. Dos 9 pacientes do Grupo B, 5 sufriron a revascularización dos catro troncos viscerais (2 renales, tronco celíacos e mesentéricos superiores) para presentar aneurismas toracoabdominais tipo II (2 pacientes) e tipo III (3 pacientes). Dos 4 pacientes restantes do Grupo B, 3 presentaron aneurisma toracoabdominal tipo IV e 1, de tipo V. Estes só requirían a revascularización parcial dos troncos. Dous, como unha derivación surgrótica aorto-trunk supraceliaco, a unha, tres derivacións retrógradas foron aplicadas desde a aorta ata a dereita renal, mesentérico superior e do tronco celíaco (figura 2). Ao último levouse a cabo unha dobre derivación da aorta abdominal ao tronco celíaco e ao mesentérico superior.

Fig. 1. Transposición total dos troncos supraórticos. GRAFT DONO DE AORTA ascendente.

Fig. 2. Transposición de arterias renales dereita, tronco mesentérico e celíaco superior nun paciente monorado e cun enxerto bifurcado e anterior.

A estadía media da unidade de coidados intensivos foi de 5 ± 6 días (intervalo, 2 -28) ) En grupo a e 4 ± 3,2 días (intervalo, 1-10) no grupo B. A media de estadía hospitalaria foi de 18 ± 7.1 días (intervalo, 5-35) en grupo A e 12 ± 8,2 días (intervalo, 2- 15) No grupo B.

No curso postoperatorio, 2 pacientes do Grupo Unha pneumonía mostrada e 1 linroparraxe cervical desenvolvido despois dunha derivación carótida-subclavia. No Grupo B, había 1 caso de insuficiencia renal e 3 de complicacións gastrointestinais graves (2 pancreatite e 1 infarto mesentérico). En 2 pacientes da serie, rexistrouse a morbilidade neurolóxica xeral, o que representa unha incidencia total do 4,8% (3,4 e un 11,1% para grupos A e B, respectivamente). En detalle, 1 paciente un grupo a sufriu múltiples embolicos en territorios cerebrales bilaterais e cerebelosos, no contexto dun arco con terrotrombosas e calcificación severa e 1 paciente de grupo B, un paraplex non recuperado seguido de insuficiencia multiorista e morte. Así, a morbilidade total foi do 21,9% (12,5 e 55,5% para grupos A e B, respectivamente). A mortalidade xeral a 30 días da serie foi do 12,2% (Táboa 1). 1 (3,4%) A morte foi rexistrada no grupo A e 4 (44,4%) no Grupo B. Durante o seguimento medio de 6,2 anos (intervalo, 1-10) un decubitus dunha derivación carótida carótida ao ano do seu implante foi corrixido con éxito cunha mioplastia de esternocleidomastoid7.

non foron Rexistrados Outras complicacións ou reintergencións foron practicadas na AORTA. Non se observaron oclusións das derivacións no período postoperatorio.

Discusión

A prevalencia de aneurismas da aorta torácica no mundo occidental ten unha tendencia a aumentar debido ao envellecemento da poboación e ao uso expansivo das técnicas de diagnóstico por Image8. Desde a última década, o tratamento cirúrxico, que tradicionalmente implica altas taxas de mortalidade e morbilidad, ten novas estratexias terapéuticas3. A mortalidade da cirurxía publicada alcanza ata o 34% nalgúns centros9.Rigberg et al10, nun estudo retrospectivo, demostrou que a taxa de mortalidade de 30 días en cirurxía electiva aberta de reparación de aneurismas torocoabdomíxenas en California foi do 19% e aumenta ata o 31% a 365 días. As complicacións superiores eran a isquemia da medula espiñal, os problemas pulmonares e os danos renales.

Non é menos certo que o risco de ruptura das feridas de aortas torácicas é alta se non están suxeitas ao tratamento11. Elefteriades12 identificou o tamaño do aneurisma torácico como un factor predictivo de complicacións (rotura ou disección) e diámetro ≥ 6 cm para aorta ascendente e 7 cm para o descendiente. Nestas dimensións críticas a probabilidade de rotura ou disección é do 31% para o ascendente e o 43% para a aorta descendente. Crawford et al13 observou que, de 94 pacientes nos que non se realizou o tratamento cirúrxico, o 76% morreu despois de 2 anos; Medio morreu de rotura.

Recentemente, o tratamento endovascular rompeuse no escenario terapéutico co obxectivo de reducir a mortalidade e as complicacións perioperativas. Co enfoque endovascular, elimínase a suxeición aórtica e a toracotomía e a perda de sangue excesiva, o uso da circulación e / ou a parada circulatoria e a consecuente inestabilidade hemodinámica e coagulopatía. Pero hai algunhas dificultades, como a adaptación inadecuada da endoprostência á curvatura interna do arco aórtico ou a presenza de ramas supra-altísticas ou viscerales na zona de selado e fixación. As técnicas híbridas representan unha solución para tratar os aneurismes que inclúen estas áreas críticas, sen a necesidade de completar a suxestión aórtica.

A nosa reducida experiencia, descrita neste estudo retrospectivo, recolle un grupo especial de pacientes con comorbididades graves Outras enfermidades aórticas distintas dos aneurismales, como as diseccións pseudoanurymas ou aorta non foron incluídas nesa casuística. Estes pacientes foron tratados con diferentes estratexias segundo a condición anatómica presentada. Os pacientes con implicación de arco aórtico tratados con técnicas híbridas obtidas resultados moi aceptables: unha mortalidade do 3,4%, cunha morbilidad do 12,5%, e só unha reportación necesaria por a externalización carótida-carótida. O escenario foi claramente peor para os pacientes que requirían a revascularización dos troncos viscerales, cunha mortalidade do 44,4% e unha morbilidad do 55,5%. En particular, os pacientes sometidos a revascularização do total dos catro troncos e implantación simultánea de endoprótese sofre dunha mortalidade inaceptable de 80% (4 de 5 pacientes morreron no período postoperatorio). Estas diferenzas no resultado están na parte cirúrxica do tratamento híbrido. Mentres que a maioría das derivacións supraraorticas son extraanatómicas e sen necesidade de esternotomía, as revascularizacións visceras requiren laparotomía con amplas diseccións e tempos cirúrxicos moi prolongados. Isto engádese o implante de extremadamente extenso con contraste iodo, que empeoraría a función renal de parenchyses renales que sufriron unha isquemia recente durante as súas respectivas derivacións. Probablemente, cunha maior experiencia cirúrxica e o uso de recursos técnicos como o Vortec (Viabahn, Open, Rebranching, Técnica, descrito por Lachat, comunicación durante o sitio 2007, Barcelona), poderiamos mellorar estes resultados.

A literatura identifica outras modestas experiencias con técnicas híbridas aplicadas na solución do proceso patolóxico do arco. Así, Saleh et al14, en varios 15 pacientes con aneurismas AORTIC ARC tratados con procedementos híbridos, gravou o 26% dos resultados adversos no período perioperatorio, como trombosis da arteria no sitio de acceso, “Síndrome de posteficiencia” (de volta Dor, febre, leucocitosis e diminución da conta plaquetaria), linfracia cervical tras unha transposición de subclavia esquerda e complicacións pulmonares (pneumonía) que resultaron na morte de 1 paciente 2 meses despois. Greenberg et al15, en 22 pacientes que requirían un “tronco de elefante”, complementado co procedemento endovascular, observaron eventos neurolóxicos transitorios no 13,6% dos casos. Czerny et al16, en 27 pacientes que sufriron a transposición supraaortica, informou 2 mortes, un debido ao infarto de miocardio e un debido a unha rotura do aneurisma mentres espera o procedemento endovascular.

Nun futuro próximo podemos ter Avances tecnolóxicos que facilitarán a xestión de ARC Aneurisms. Referímosnos / Referímonos ao desenvolvemento de Stent cunha única rama.Isto permitirá que obviando a esternotomía no caso de necesidade de transposición de todos os troncos supra-aorte por poder dirixir a rama cara ao tronco brachiocefálico e completar as revesterizacións extranatómicas cervicales cara ao resto dos troncos supraaórticos. Neste sentido, as experiencias como as de Chutert et al17, que describiu o Stent Modular ramificado desenvolvido inicialmente nun modelo de caucho para o seu uso no tratamento de AORTIC ARC Aneurysms. Schneider et al18 comunicou un caso de corrección dun arco aórtico pseudoaneurismático co uso deste procedemento. Outra proposta de recursos é usar Stents paralelamente a Stent Riding entre a aorta ea rama correspondente. Esta técnica, aínda controvertida, é coñecida, internacionalmente, co nome de Cheminea Técnica (presentado por Malina no sitio 2007, Barcelona).

Neste punto, merece un comentario a necesidade controvertida de revestir a Subclavia da arteria Left19. Actualmente, o noso grupo practica a revascularización selectiva. É dicir, en presenza dunha arteria vertebral dereita aberrante ou unha arteria vertebral dominante esquerda, ou unha derivación perterácea-coronaria, ou unha fístula arteriovenosa que funciona na extremidade superior esquerda ou o antecedente da cirurxía vascular abdominal aórtica, ou antes do Planificación dunha extensa cobertura enmofética da aorta torácica descendente ou en profesionais zurdos. A consecuencia máis temible da oclusión deliberada da arteria subclavia esquerda é a aparición de Paraplex20. Polo tanto, é necesario ser moi esixente na selección destes casos.

Con todo, nas experiencias de literatura recóllense que desmitifiquen a oclusión da subclavia esquerda. Así, Palma et al21 comunicou unha serie de 14 pacientes sufrindo a oclusión deliberada do Stent Underclavia e non obtivo ningún efecto adverso. Noutra serie de 24 casos, desde Riesenman et al22, só 1 paciente requiría a reoperación, para tratar unha extremidade esquerda con claudicación. Tamén na nosa experiencia, en 12 casos seleccionados poderiamos ocluír a arteria subclavia esquerda sen Revascularización previa e sen consecuencias clínicas23.

Tamén a literatura recolle experiencias híbridas no tratamento dos aneurismas torcoabdominais. Chiesa et al24, nunha serie de 32 pacientes, tiña unha morbilidad do 30,8%, cunha mortalidade do 23%. Black et al9, en 29 procedementos, informaron o 21 maiores complicacións que incluíron apoio continuado respiratoria, soporte inotrópico, insuficiencia renal que necesario ou non o soporte temporal, iletion prolongada, accidente vascular no hemisferio esquerdo e ressecção dun colonos isquêmica esquerda. Se fomos a abrir a serie de Cirurxía de Centros de Excelencia, como Achouh et al25, observaremos unha incidencia de complicacións gastrointestinais do 7% en 1.159 aneurismas torácicos. Para este grupo de pacientes complicados, a mortalidade foi elevada ao 39,9%; O infarto intestinal, no 62% dos casos, foi a causa máis frecuente de morte.

Unha revisión recente sobre a experiencia en reparación híbrida de aneurismas torcoabdominais mostra que a serie publicada é moi curta, o que non permite a extracción Conclusións sólidas. Non obstante, proponse como unha alternativa para pacientes con risco cirúrxicos26. Na nosa experiencia, reservamos esta técnica híbrida para as revascularizacións parciais e, preferentemente, secuencialmente.

Outras opcións para tratar estes aneurismas torcoabdominais son postos con sucursais. Greenberg et al27, nunha serie inicial de 9 pacientes con aneurismas torcoabdominais, tratados con enxertos endovasculares ramificados, gravou unha disección da arteria mesentérica superior, unha reoperación por unha fenestación celíaca ea morte de 2 pacientes no período postoperatorio inmediato. O futuro desenvolvemento de endoprósticos con ramas de xestión máis sinxelas e o aumento da experiencia clínica fará que esta técnica sexa unha alternativa de primeira opción en pacientes seleccionados.

Conclusións

Provisional, concluímos que, a pesar de recoñecer que o tratamento endovascular é menos agresivo que a cirurxía aberta tradicional, ata que non teña resultados de seguimento a longo prazo, deben reservarse os híbridos de técnicas para pacientes con risco alto cirúrxico. Na nosa experiencia, os resultados demostran que os tratamentos híbridos na área do arco aórtico son aceptables e comparables coa cirurxía convencional en pacientes con menor risco nos centros de excelencia. Non obstante, as reparaciones torcoabdominais con revascularización total das ramas viscerales implican a alta mortalidade.Polo tanto, a reparación híbrida é unha alternativa válida para pacientes con alto risco que non requiren unha revascularización completa da área visceral. A maior experiencia nestas técnicas melloraría os nosos resultados actuais. É desexable que a tecnoloxía endovascular continúe a desenvolver novas ideas para simplificar estes procedementos nun futuro próximo.

Texto completo de inglés dispoñible desde: www.revespcardiol.org

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *