Artrodesis della prima articolazione tarsometatarsiana per la correzione del precedente piede piatto associato a Hallux Valgo | Tecniche chirurgiche in ortopedia e traumatologia

Note preliminari

Il piede piatto sopra è caratterizzato da un aumento dell’angolo tra il primo e il secondo metatarsore che normalmente circa 10 °. La base per la correzione del tipo osseo è l’eliminazione di queste alterazioni patologiche e con essa la ricostruzione della configurazione fisiologica della precedente. A seconda delle dimensioni della deformità, il primo Metatarsal è corretto al livello di ritiro1, diafiseary11, prossimale14, o all’altezza della prima articolazione Tarsometarsiana6,12. I migliori risultati sono stati ottenuti eseguendo la correzione a livello di base del primo metatarsal o nella prima articolazione tarsometatarsiana.

La prima articolazione tarsometatarsian è nota per la sua grande variabilità individuale e ha un piano trasversale. Configurazione elicoidale che limita la tua mobilità13. Ma nel contesto di un piede piatto avanzato con un aumento significativo dell’angolo intermetratarsal (>appare un’ipermobilità e un’instabilità di questo giunto 2,4,8. Non c’è dubbio che l’artrodesi della prima articolazione tarsometatarsian possa correggere il piede piatto e migliorare il carico del primo metatarso. Questo concetto di trattamento è stato spiegato per la prima volta da Lapidus nel 19347. Ha raccomandato una fusione dell’articolazione di Cuneometatarsian e il contributo di un innesto corticolospaziale tra il primo e il secondo metatarsore alla base di entrambi. Tuttavia, in questa tecnica classica utilizzata ancora oggi, non è stato ottenuto dalla stabilità primaria e dalle viti esistenti; Pertanto, è richiesta un’immobilizzazione a lungo termine di 6-8 settimane con una barca intonacata6.

La tecnica descritta di seguito dell’artrodesi di correzione della prima articolazione tarsometatarsian utilizzando un impianto angolato ha notevoli vantaggi: consente il carico parziale ( 20-30 kg) il piede precoce è intervenuto in una scarpa rigida di suola.

Principi chirurgici e oggettivi

Diminuzione dell’angolo intermetratarso attraverso un’artrodesi di correzione del primo tarsometarso articolare e al Resezione dello stesso tempo di un cuneo di base laterale del primo osso cuneiforme. Osteosintesi con piastra angolata per ottenere una stabilità primaria sul carico.

L’obiettivo è la correzione duratura del piedino piatto con ricostruzione di un carico corretto della prima radio e con un carico senza dolore.

Vantaggi

* Correzione del piede piatta attraverso l’artrodesi della prima radio con il MediaAtorso (articolazione mediale di cuneometatarsal).

* Azione favorevole alla stabilizzazione capsuligenata del Retroadié (“Meccanismo di staffa”).

* Correzione tridimensionale del primo Metatarsal.

* È possibile stabilire una certa piegatura del primo metatarsore per compensare i metatarsalgia.

* osteosintesi stabile per mobilitazione e caricamento.

* Una rimozione del materiale non è necessaria (“Implant a basso profilo”).

Svantaggi

> * Tempo di riabilitazione prolungata (6-8 settimane) con carico parziale dell’affetto.

* Gli approcci associati nel giunto dei Metatari possono essere necessari Oflangic per la correzione di Allux Valgus, come tecnica di parti morbide distali o un’osteotomia di richinging del metatarsale.

* Accorciamento relativo del primo raggio.

Indicazioni

* Deformità su piedi piatti avanzati con un aumento dell’angolo intermetratatarsal aumentato (> 18º).

* Ipermovitide patologico del primo giunto tarsometato con carico diminuito nel primo raggio e Conseguente sviluppo del cosiddetto trasferimento Metatarsalgia.

* Artrhropatia dolorosa primaria o secondaria della prima articolazione tarstatarsiana.

ricorrente di un piede piatto dopo un intervento precedente.

* Ascensore del primo raggio, ad esempio a causa di un piede zambo congenito.

* Metatarsus-primus-varus deformità con atteggiamento a Hallux Vallgus su un piede piatto ipermobile.

Controindicazioni

* deformità sui piedi piatti più piccoli o moderati con un angolo intermetratarsal

defoc Ratio Rhythrl non trattato come un piedino piatto combinato con un’ulteriore eversione.

* Incapacità di eseguire un carico parziale con AIDS nella postoperatoria.

* Insufficienza arteriosa degli Antepi.

Informazioni per il paziente

* Correzione simultanea del valgo di alluce con una tecnica di tessuto molli e se è richiesta un’osteotomia di retrazione del primo metatarsone.

* Rischi chirurgici generali come trombosi, embolia, alterazioni di guarigione, alterazioni di sensibilità, sindrome del dolore regionale complesso (algizistrofia).

* Recurrence of deformità in Hallux Valgus.

* Deficit di mobilità nell’articolazione di base del grande punta.

* Dolores nel mezzo (Metatarsalgias).

* Sviluppo di una neoarticulation (pseudoartrosi) nel primo Articolazione tarsometatarsian.

* Irritazione del software o allentando la piastra con la necessità di rimuovere lo stesso.

* Una scarpa postoperatoria è stata trasportata (“scarpa di benda”) con suola rigida per a almeno 6 settimane.

* Il carico parziale del piede intervenne 20-30 kg. Per 6-8 settimane.

* Limitazione della mobilità e della capacità di guidare almeno per 6 settimane.

Preparazione preoperatoria

* Esplorazione clinica degli arti inferiori Con la valutazione della stabilità della prima articolazione tarsometarsiana (figura 1).

Figura 1

Scansione clinica per la valutazione della stabilità della prima articolazione tarsometatarsiana. Con una mano tiene l’ambiente mediale mediale a livello del primo cuneo, mentre con l’altra parte viene eseguito uno spostamento dorsale del primo metatarsore. È quindi possibile apprezzare visivamente o la mobilità della prima articolazione tarsometatarsian.

* radiografia dell’antipié e dei media nella proiezione anteroposteriore e di tutto il piede nel profilo di carico. Occasionalmente modificato Test di blocco di Coleman (collocamento di un cuneo di legno sotto il primo metatarsal) per verificare l’ipermovitizza patologica della prima articolazione tarsometatarsiana (figure 2a-c).

figures 2a-c

la radio-c

PostureAnteriori radiologia (A) e profilo (B ) di un piede in carica (paziente donna 62 anni). In un paziente con un’aumentata mobilità patologica rilevata clinicamente, un aumento dell’angolo intermetratatarsal è evidenziato a 17º. Vi viene evidenziata una chiara deformità in Hallux Valgo con un’incongressione al livello della base della punta grassa.

radiografia laterale in carico (c) con un cuneo di legno di 2 cm di alto livello posizionato sotto la testa di il primo metatarso in modo tale che l’elevazione del primo Metatarsal sia apprezzata e con essa la mobilità patologica della prima articolazione tarsometatarsiana (Coleman Modified Blocking Test).

* Schema di pianificazione per calcolare la dimensione dal cuneo (figura 3).

Figura 3

Schema basato sul diagramma preoperatorio. La dimensione del cuneo da eseguire nel primo cuneiforme deve essere determinata preoperatoria. La differenza tra l’angolo patologico e il desiderabile (9-12 °) è quello che segna la dimensione del cuneo della base laterale.

* Lavaggio di piedi e manicure.

* Documentazione fotografica.

Strumentale e impianti

* Scatola di chirurgia del piede di base.

* Motore per sega e trapano (lama sega di 20-30 mm di lunghezza e 10 lunghezza e 10 lunghezza di 20-30 mm mm ampio).

* scatola di fissazione interna (piastra di orther-lapidus, Darco Europe GmbH, Zona 18, 82399 Raisting, Germania, Figs. 4a e B). Il passo sulla piastra che varia tra 0 e 6 mm serve a mantenere la posizione più impianto del primo raggio e anche per compensare l’accorciamento causato dalla superficie del giunto delle due ossa. La piastra è in titanio. Le viti sono 3,5 mm e lunghezze 16-35 mm. Drill 2.5 mm e guida speciale per trapano.

Figure 4A e B

Piastra angolata “Orthner-Lapidus” per la fissazione interna dell’artrodesi.

anestesia e posizione

anestesia regionale (ad es. Blocco nervoso sciatico distale) in combinazione con una maschera laringea, raquiastreshesia o anestesia generale con intubazione.

* Comodo posizionamento nel decubito supino con supporto sotto il ginocchio.

* piede Posizionamento sul bordo esterno del tavolo.

ISchemia con manica sulla coscia, opzionale.

* Entaldo lasciando libero da gamba media.

tecnica chirurgica

Figure da 5 a 13

Figura 5

Rapporti anatomici a livello della prima articolazione tarsometatarsiana. Vista da Dorsal. Il tendine muscolare del grande punta ha un tour parallelo e dorsale per quanto riguarda l’asse della prima radio. Lateralmente al tendine, l’arteria pedia e il bouquet mediale del profondo nervo peroneo.L’inserimento del tendine dell’inserimento del tibiale mediale anteriore e della piantatura nel cuneo medio può variare e le sue fibre possono raggiungere la base del primo metatarso. Dorsdadadadayly il ramo del nervo cutaneo dorsale mediale può trascorrere.

figura 6

La prima articolazione tarsometatarsian può essere palpata spostando il primo metatarso. Un’incisione longitudinale di circa 4 cm dorsomedial sull’articolazione viene eseguita.

Figura 7

Il piano sottocutaneo è sezionato isolando il ramo del terminale del nervo cutaneo dorsale mediale. Il retinacolo Extensor è la sigillatura e le sue fibre terminali medialmente per il viaggio del grande extender. Di seguito è identificato il primo cuneo e la base del primo Metatarsal e sono sezionati rigorosamente superiometrici per non rischiare l’arteria ordinata il profondo nervo peroneo. Il campo chirurgico medicamente deve essere guadagnato conservando l’inserimento del precedente tibiale.

figura 8

ossa e resezione cartilaginosa. Generalmente si consiglia di posizionare il separatore di Hohmann tra le basi di 1 e 2 metatarsali, fare attenzione a non ferire l’arteria tibiale soprata o l’arteria arcuata più profonda. La cartilagine della base del primo Metatarsal è asciutta economicamente e perpendicolare all’asse longitudinale del Metatarsal, cercando di preservare l’area sottoconondrale sclerosa con un piccolo bottino o con sega oscillante. Se la sega viene utilizzata, ricorrere all’irrigazione continua.
Si consiglia quindi di aprire fori con un piccolo bottino nella sclerosa per favorire la formazione ossea. Lo stimolare la cartilagine a livello Plantare può essere difficile se c’è una tensione capsulizzata, quindi a volte è più facile dopo aver preparato il cuneo.

figura 9

Il primo cuneiforme è asciutto la cartilagine nello stesso gesto in cui prende il cuneo osseo calcolato . Questo gesto deve essere effettuato preferibilmente con la sega oscillante da mediale e dorsale che prende cura che la resezione sia economica per evitare eccessivi accorciamento del primo raggio. È molto importante prendere sia l’osso dorsale che il Plantar; Ciò si ottiene mantenendo un buon orientamento della sega oscillante sul piano anteriore e sul piano trasversale.
Dopo aver completato l’osteotomia, il cuneo dell’osso è asciutto.

Figura 10

Prima di tentare la riduzione che deve essere garantita che la cartilagine è stata completamente resettata fino alla capsula di piantagione. Inoltre, la capsula dovrebbe essere rilasciata all’ultima base del primo Metatarsal con un periostostoma per facilitare la riduzione. Tuttavia, una dissezione troppo ampia della base del Metatarsal dovrebbe essere evitata a non ferire l’inserimento del lungo peroneo. In caso di buona qualità dell’osso è possibile utilizzare un morsetto distrattivo (ad esempio, quello della casa waldemar link gmbh & co, barkhausenweg 10, 22339 Amburgo, articolo n. 75-6635); È posizionato nel foro dell’osteotomia e consente una buona visione della parte plantare della capsula e dell’articolazione.

Figura 11

Prima riduzione del test Metatarsal sul primo cuneo: compressione manuale dell’Alepé sulla testa dei Metatarsals; Con questo, viene ottenuta una diminuzione in un aumento di un angolo intermetratale maggiore. L’obiettivo è quello di posizionare il primo parallelo metatarsore al secondo metatarsore nei livelli sagittali e assiali. Per questo, la base del primo Metatarsal deve discesa un po ‘(2-5 mm) verso la semina. Questa riduzione garantirà un ago temporaneo Kirschner (non appare nell’illustrazione). Se è necessario che una conferma sarà effettuata con la scelta.

Figura 12

La piastra anatomica a forma di orther-lapid è posizionata sul retro della prima articolazione tarsometatarsiana. Deve solo piegarsi occasionalmente poiché la deformità può prevenire le viti angolari fissi. In questo caso, verranno utilizzate viti convenzionali.

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Figura 13

Posizionamento delle viti angolo fisso (3,5 mm): la guida del trapano viene avvitata nella piastra per introdurre la punta da 2.5 mm. Dopo aver misurato la lunghezza, viene posizionata una vite angolare fissa; Questo affonda completamente sul piatto. Di seguito è allo stesso modo nel resto dei fori.

Controllo spopy intraoperativo. Liberazione del manicotto pneumatico, emostasi. Sutura della fascia e le fibre terminali del retinum esterno. Chiusura sottocutanea con pochi punti e chiusura della pelle.

Considerazioni speciali

L’artrodesi della prima articolazione tarsometatarsian è combinata con un approccio di tessuto molle distale alla correzione della deformità in Hallux ValGUS14: Utilizziamo un’osteotomia retrocapitale del primo metatarsal.

Trattamento postoperatorio

* Bandaggio di correzione posizionando il primo dito in posizione corretta. Documentazione radiologica del piede su due piani.

* Stretta elevazione della punta in una stecca.

* crioterapia locale.

* Inizio degli esercizi isometrici in i muscoli delle gambe e gli esercizi di caviglia attiva del primo giorno.

* Mobilitazione dal primo giorno postoperatorio dopo la corsa di una “scarpa di fasciatura” di suola rigida.

* Carico parziale di 20- 30 kg con due canne per 6-8 settimane.

* Trattamento anti-infiammatorio per i farmaci durante i primi 5 giorni postoperatori (ad es. Voltaren®).

* Profilassi della malattia tromboembolica essere soddisfatto usando un peso molecolare basso eparina o aspirina per 4 settimane.

* Bendatura per il valgo di alluce realizzato in materiale tessile che viene utilizzato per mantenere il grande punta nella posizione corretta durante le prime settimane postoperatorie.

* Rimozione sutura dopo 10-14 giorni. In caso di tumefazione persistente: drenaggio linfatico.

* A 4 settimane dell’intervento di radiologia in pieno carico su due piani: in caso di segni sufficienti di consolidamento osseo, progressione lenta al carico totale del piede nella scarpa della fasciatura per altre 2 settimane.

* A 6 settimane dopo la transizione di intervento a scarpe di abbigliamento piatta più confortevoli.

* A 6 settimane è autorizzato a andare in bicicletta.

* REEDUCAZIONE DEL MARZO IN SPECIALE ATTACCO DI FINE / TELEZZO DI FATTO FATTO PARTICO DOPO 6 SETTIMANE.

* Torna a un lavoro per lo più sedentario dopo 6 settimane.

* Finale radiologico e controllo clinico a 12 settimane postoperatorie.

* La gara non è autorizzata prima delle 12 settimane.

* dalla norma generale non è necessario il ritiro del materiale.

Errori, rischi e complicazioni

* Sollevamento del primo Metatarsal con lo sviluppo della Metatarsalgia del trasferimento: la causa principale è prendendo D E un cuneo con eccesso di resezione dorsale del primo cuneiforme. Se la sintomatologia non è controllata con modelli morbidi o con imbottitura, è possibile necessaria un’osteotomia subcapitale nella flessione del primo metatarsore.

* Eccessiva flessione plantare del primo metatarsore con il conseguente sovraccarico dello stesso (raro ): Un’eccessiva flessione plantare del primo Metatarsal può portare a una metatarsalgia del primo raggio. Normalmente sono tecniche di calzature ortopediche sufficienti come supporti morbidi per controllare la clinica.

* Alterazioni della sensibilità per lesione del ramo cocaneus dorsale mediale: una trazione inottata con il separatore può portare al postoperatorio in una parestesia o una sensibilità è diminuita nella zona dorsomediale del primo raggio. Non è necessario un trattamento speciale. Se la continuità del nervo non è stata interrotta, il disagio diminuirà notoriamente in 12 settimane. La persistenza della parestesia non è indice di intervento chirurgico.

Pseudoartrosi: le cause sarebbero insufficienti exeresi della cartilagine, un adattamento insufficiente della superficie articolare o ulteriore trattamento insufficiente. Il rischio di una pseudoartrosi corrisponde al 5-10% degli interventi3,9,10. Per gli interventi di revisione, il contributo di un innesto di corticoljar autologo è necessario e proseguire un trattamento con immobilizzazione.

* Irritazione del software per impianto: l’impianto può portare ad irritazione dei tessuti molli o dei tendini che scivolano. Il materiale non deve essere rimosso prima di 6 mesi.

* Allentamento o rottura del materiale: un allentamento del materiale o di una sua rottura può essere raulato in rari casi. La causa più frequente è di solito una pseudoartrosi. Un intervento di revisione è indicato.

* In pazienti più anziani, in caso di corticoterapia cronica, o in caso di abuso dei separatori, possono essere forniti alterazioni della guarigione o della necrosi dei bordi. Con le misure locali è possibile ottenere una chiusura con la seconda intenzione.

* Infezioni della ferita: entrambe le infezioni precoci che in ritardo sono molto rare. Possono essere trattati con un debridement prematuro chirurgico e con un antibiotico antibiotico, la guarigione è generalmente ottenuta.

* Sindrome del dolore regionale Tipo I (“Südeck Distrofia”): questa alterazione del regolamento nervoso è molto rara nel piede. In ogni caso se i dati clinici e radiologici supportano la diagnosi, raccomandiamo un trattamento presso la calcitonina acuta, gli stati analgesici, le misure fisiche, come i bagni di contrasto e il drenaggio linfatico.

Risultati

Tra giugno 2003 e ottobre 2004, un’artrodesi della prima articolazione tarsometatarsiana stabilizzata con la piastra Orthner-Lapidus è stata effettuata in 56 pazienti (42 donne, 14 uomini, 64 piedi). L’età media al momento della chirurgia era di 51,1 anni. Le indicazioni per un’artrodesi correttiva erano: una deformità su piedi piatti avanzati (primo angolo intermetatarsal / / / / / / / / 18º8º) con un’ipermobilità articolare patologica a 58 piedi e un’artropatia degenerativa della prima articolazione tarstatarsiana in sei piedi.

Un gesto di tessuto molli è stato eseguito per la correzione a livello della prima articolazione metatarsofalangica su tutti i piedi. Inoltre, se c’era un angolo anomalo articolare distale, un’osteotomia sub-capitale del primo Metatarsal è stata eseguita a 36 piedi. Si noti che i pazienti che avevano bisogno di una correzione del 4 ° angolo metatarso non sono stati inclusi in questo studio.

TRATTAMENTO POSTATOPERATIVO STANDARD POSTATOPERATION consisteva in carico parziale in una scarpa a olio vegetale rigida. In alcuni pazienti sottoposti a collaborazione o in pazienti con scarso serbatoio osseo, un bottino in gesso è stato collocato per 4 settimane (totale 8 pazienti). Non sono state osservate infezioni superficiali o profonde. Un paziente ha sviluppato una distrofia simpatica riflessa che ha richiesto il trattamento per diverse settimane. La seudoartrosi è stata osservata in 4 piedi accompagnata da due di loro allentando l’impianto e le viti. Hanno richiesto l’intervento di revisione consisteva in prelievo di materiale, cresciuto dalle superfici, interposizione di sigillo cortico autologo, fissazione interna e immobilizzazione con bottino in gesso.

Esplorazione clinica, radiologica e pezzalogica è stata eseguita in tutti i pazienti dopo una media di 8,2 mesi. Il consolidamento osseo è stato osservato dopo una media di 9 settimane. L’angolo intermetratarsal potrebbe essere migliorato da 20,4 ° (18-26º) preoperatorio a 11,2 ° (7-13º) Postoperatorio (figure 14a e B e 15a e B). Il carico diminuito del primo raggio potrebbe essere significativamente migliorato con la chirurgia a 61 piedi. La valutazione sulla scala del piede ortopedico americano e della Società della caviglia5 (punteggio massimo 100) potrebbe anche essere migliorato significativamente (P

Figure 14A e B

Immagine clinica e radiologica (B) di una deformità avanzata sui piedi piatti con il valgo di alluce e il secondo dito sopradutto (55 anni ).

figure 15a e B

Lo stesso paziente nell’immagine clinica e radiologica (B) Dopo la correzione chirurgica (artrodesi della prima articolazione tarsometatarsiana, correzione superficiale articolata mediante osteotomia subcapitale, correzione del tessuto distale distale a livello di metatarsofalliana, accorciamento del secondo metatarsore e dell’artrodesi dell’interfanegia prossimale del secondo dito).

Sebbene il breve intervallo di follow-up non consente una valutazione definitiva della piastra a un angolo fisso per La fissazione della prima articolazione tarsometatarsiana, l’incidenza della pseudoartrosi è paragonabile a quella pubblicata con altre tecniche3,9,10. Un vantaggio rispetto alla tecnica con viti è la sua semplicità e la possibilità di un carico immediato sul periodo postoperatorio.

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