Asma bronchiale nell’anziano | Climent Gregori |. Magazine asma

Climento m, martínez moragón e. rev asho. 2018; 3 (3): 82-88

Autore

Maria Climent, Eva Martínez Moragón
Servizio di pneumologia. Medico Peset University Hospital. Valencia, Spagna

Corrispondenza

Maria Climento
Avda. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia, Spagna
Tel.: 626 52 96 77
E-mail: [email protected]

Riepilogo

Il L’asma ha una prevalenza elevata in quelle oltre 65. Inoltre, questi pazienti hanno un’elevata morbilità, una qualità peggiore della vita e un controllo peggiore, generando con tutto questo consumo di risorse sanitarie. Queste caratteristiche sono probabilmente dovute al fatto che negli anziani la malattia è più difficile da diagnosticare, è associato a più comorbidità e gestione terapeutica è più complicata. In questa popolazione troviamo due diversi fenotipi: l’asma che inizia nell’infanzia e persiste nell’adulto e nell’asma che inizia nell’adulto. Le caratteristiche distintive tra entrambi i gruppi e la loro prognosi non sono perfettamente definite. In questa recensione analizzeremo le caratteristiche dell’asma negli anziani per poter stabilire una diagnosi adeguata della malattia il più presto possibile e facilitare il trattamento più adatto a ciascun paziente.

Introduzione

L’incidenza dell’asma negli anziani è andata a salire negli ultimi anni a causa della longevità della popolazione globale. Nonostante la diminuzione della mortalità nella popolazione asmatica, gli anziani gli asmatici continuano ad essere un settore con un’alta morbilità.

La prevalenza dell’asma nel anziano non è facile da sapere, a causa dell’infradiagnosi della malattia. Ci sono vari studi a livello europeo e americano che ha stimato una prevalenza variabile (tra il 4% e l’8%) in quelle oltre 65 anni fa1.2.

Questa popolazione è quella che presenta un maggiore consumo di risorse sanitarie, Con più esacerbazioni che richiedono visite alle ammissioni di emergenza e ospedaliere, quali condizioni peggioreno la prognosi, la qualità della vita e il controllo della malattia3. Il costo sanitario, quindi, è più alto, reso corroborato in vari studi, compresi gli studi nazionali come Asmacost4.

Nella diagnosi dell’asma negli anziani dobbiamo tenere presente che ci sono due diversi fenotipi: L’asma che inizia nell’infanzia e persiste nell’adulto e dell’asma che inizia in adulto5-8. L’asma che inizia nell’infanzia e persiste nell’adulto è il fenotipo più studiato e che abbiamo più prove, con una migliore gestione terapeutica. D’altra parte, l’asma che è già iniziata nell’età adulta è più infradiata e talvolta è difficile distinguere la malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) in quei pazienti fumando o con malattie professionali relative al lavoro che hanno svolto a ciò che è stato a lungo la tua vita lavorativa attiva; Per tutti questi motivi abbiamo meno studi associati a questo fenotipo.

L’importanza dell’Età di avvio ASMA

L’Età iniziale ASMA è un importante fattore prognostico della malattia. Nell’asma degli anziani, la distinzione tra l’asma dell’infanzia e quella che debutta in età adulta è determinata identificando chiaramente l’età dell’inizio della malattia, prima o dopo 40 anni. Dato che non abbiamo indicato, la differenza tra queste due forme di asma non è chiara, sebbene secondo gli studi condotti in questa popolazione, è presupposto che si tratta di due fenotipi differenziati, con una diversa patofisiologia, e che richiede un diverso terapeutico e gestione diagnostica.

Negli studi precedenti effettuati è stato dimostrato che i pazienti che iniziano l’asma dopo 40 anni hanno una sensibilizzazione allergica inferiore e meno manifestazioni atopiche10. D’altra parte, gli asmatici con l’inizio della malattia prima dei 40 anni presentano una maggiore ostruzione irreversibile al flusso d’aria con maggiore iperinsuffing, probabilmente a causa della rimodellatura del tratto respiratorio e dell’infiammazione persistente che si verifica durante il corso degli anni 11.12. Tuttavia, altre caratteristiche prognostiche cliniche, funzionali e distintive tra entrambi i gruppi sono sconosciute. La maggior parte degli studi condotti in questa linea di ricerca è limitata dalla sua dimensione ridotta del campione e, pertanto, non ti consente di disegnare conclusioni definitive13,14.

Un studio di recente condotto8 mira a capire come colpisce il Età di insorgenza di asma in aspetti clinici e fisiologici in età adulta. Questo studio include 452 pazienti più di 60 anni suddivisi in due gruppi, poiché l’inizio dell’asma si è verificato prima o dopo 40 anni.Sono state confrontate le caratteristiche funzionali, il controllo delle malattie, la qualità della vita e il numero di esacerbazioni. I risultati hanno determinato che i pazienti che hanno iniziato l’asma dopo i 40 anni avevano una sensibilizzazione allergica inferiore. Da parte sua, i pazienti che hanno iniziato la malattia prima dei 40 anni hanno avuto un maggiore ostacolo persistente delle vie aeree, probabilmente a causa del rimodellamento di questo, o dalla presenza di broncietasi o enfisema in alcuni casi. Inoltre, questo gruppo è stato associato a un numero maggiore di pazienti con una storia di asma di rischio vitale con la necessità di intubazione e con un aumento dei disturbi depressivi. Tuttavia, sebbene c’era un gruppo con una funzione polmonare peggiore, nessuna differenza è stata trovata in termini di controllo e numero di esacerbazioni tra entrambi i gruppi di pazienti.

In altri studi prima del Descritto è stato dimostrato. che c’era un maggiore ostacolo al flusso d’aria nei pazienti che hanno iniziato la malattia prima dei 40 anni. Tuttavia, le differenze tra i due fenotipi in termini di sintomatologia e controllo della malattia sono più disparati. Braman e Cassino14,15 non hanno trovato differenze nel controllo tra entrambi i gruppi. D’altra parte, nello studio di Quadrelli16, è stato dimostrato un controllo peggiore della malattia nei pazienti che iniziano la malattia prima dei 40 anni.

Ci sono studi che hanno trovato differenze riguardo all’associazione con la patologia rinosinusa. Lo studio SARP17 ha obiettiva che i pazienti che hanno iniziato la malattia in età precoce erano associati a caratteristiche di grave asma e una maggiore patologia del seno, un fatto che è stato anche corroborato nello studio Ga2len18, che ha anche associato questo gruppo di popolazione con la presenza di rinominusite cronica.

I meccanismi coinvolti in questi due fenotipi sono sconosciuti, sebbene vi sia una proposta di possibili meccanismi coinvolti in entrambi i gruppi in letteratura (Tabella 1).

Tabella 1. Possibile potenziale Meccanismi coinvolti nei due fenotipi19

asma > 65 anni di avvio prima di 40 anni

Asma > 65 anni Insorgenza dopo 40 anni

Genetica

Probabile gene ambientale

epigenetics, incluso lo stress ossidativo e spedito Telomeres

infezione

in Fections virali

Virral e batteriche, superantagens microbiche

allergia

Probabile

improbabile

infiammazione

via th2, eosinofilo

via th1 o th2, neutrofilo e / o eosinofilo, immunità innata, TH17, proteasi

Ambientale

allergeni, daycare, scuola e posto di lavoro

Luogo di lavoro, tipo di custodia

In conclusione, più studi che ci aiutano a capire e differenziare entrambi i fenotipi, al fine di Offri una migliore attenzione al paziente asmatico migliorando il controllo della malattia, la qualità della vita e la prognosi.

Per questo motivo, dal gruppo emergente di asma (GEA) è stato avviato uno studio multicentrico con l’obiettivo di analizzare le caratteristiche di asma in una serie consecutiva di pazienti asmatici rispetto a 65 anni. I pazienti devono essere suddivisi in due gruppi a seconda dell’età iniziale dell’asma: inizio della malattia in età precoce (prima dei 40 anni) e inizio della malattia a detenzione di età (dopo 40 anni). In tutti loro la funzione polmonare, l’infiammazione bronchiale, il controllo della malattia, la qualità della vita, il numero e la gravità delle esacerbazioni, la presenza di comorbidità e il grado e il tipo di non conformità terapeutica.

Caratteristiche generali dell’asma negli anziani

Sintomatologia e forma di presentazione

La sintomatologia non differisce da quella della popolazione giovane. Viene presentato con dispnea, tosse, respiro sibilante e oppressione toracica della notte predominanza e con sforzo. Il problema principale è la mancanza di percezione dei sintomi da parte dei pazienti, che lo considera all’interno della “normalità” di avere dispnea a causa della sua età, oltre ad associarsi ad altre patologie che possono avere la stessa sintomatologia, come la BPCO, l’insufficienza cardiaca congressuale o Obesità, tra gli altri, quindi la diagnosi differenziale a volte può essere difficile.

Le due malattie che possono essere confuse più frequentemente con l’asma sono la BPCO e l’insufficienza cardiaca.

BPCO deve essere sospettato in quei pazienti che sono o sono stati esposti al fumo del tabacco e che presentano un’ostruzione per un flusso d’aria irreversibile, i dati che possono essere accompagnati da altri test respiratori, come la diffusione (DLCO), e Test dell’immagine, come la tomografia assiale computerizzata (TAC), per valutare l’esistenza di enfisema.

L’insufficienza cardiaca può anche produrre una sintomatologia simile all’asma, con respiratori, disspnea, sintomi notturni associati a ortopinea e notturno parossy dispnea. Per questo motivo, nei pazienti che associano anche i fattori di rischio cardiovascolare, come ipertensione arteriosa, diabete, cardiopatia ischemica o aritmie, dovrebbero essere fatte una valutazione cardiologica completa per escludere questa patologia.

Secondo gli studi20, Il fattore di trigger più frequente è l’inizio di un’infezione del tratto respiratorio superiore, sebbene possa anche essere causato da esposizione a irritanti o fattori ambientali, o a causa di farmaci come FANS, BITARS BIANCO o CIEMS, farmaci comunemente utilizzati da questo tipo di tipo pazienti che presentano varie comorbidità.

Per questo motivo, è essenziale creare una storia clinica dettagliata, con i possibili fattori precipitanti che possono scatenare o aggravare l’asma, effettuare una diagnosi differenziale adeguata e valutare i possibili comorbidenti associati che contribuiscono al povero controllo della malattia.

Diagnosi

Proprio come Trascorrere con altri organi, l’età dei polmoni, producendo una perdita continua delle loro funzioni mentre l’età progredisce. Ci sono cambiamenti a livello della scatola toracica e della funzione polmonare. La funzione polmonare diminuisce con l’avanzata dell’età.

Test di spirometria e broncodilatatore

è il test iniziale da eseguire soprattutto paziente con sospetto di asma e valutare la funzione polmonare in quelle già diagnosticato21,22. Tuttavia, deve essere presa in considerazione che il FEV1 (volume espiratorio forzato nel primo secondo) e il FVC (capacità vitale forzata) diminuiscono progressivamente nel corso degli anni. Il tasso stimato di diminuzione del FEV1 è di 25-30 ml / anno da 35-40 anni, e raddoppierà a 60 ml / anno dopo 70 anni 20. Questa diminuzione è prodotta aumentando la rigidità della scatola toracica, aumento del volume residuo, riducendo i muscoli respiratorici, la perdita di capacità elastica polmonare e rimodellamento bronchiale5,23.

Principali alterazioni funzionali dell’asma sono l’ostruzione del flusso d’aria, la loro reversibilità , variabilità e heressizza bronchiali. La diagnosi di asma è stabilita sulla base di tre pilastri di base: sintomi di sospetto della malattia, dimostrazione in un obiettivo di un’ostruzione reversibile e variabile dei flussi espirativi e, infine, la verifica della buona risposta al trattamento antiastatico.

L’ostruzione del flusso d’aria è determinata da un rapporto FEV1 / FVC inferiore al limite inferiore dei valori di riferimento, che è arbitrariamente a 0,7. Tuttavia, questa relazione diminuisce con l’età a causa della diminuzione della retrazione elastica, quindi questo criterio può causare la sovrastima dell’ostruzione nei pazienti anziani12. Da qui l’importanza di correlazione dei test funzionali con una clinica compatibile e eseguendo altri test diagnostici.

Il test di reversibilità è positivo quando viene prodotto un aumento del postbroncodilatore FEV1 del 12% e 200 ml rispetto al valore basal dopo l’inalazione di un agonista beta-adrenergico di azione breve. Tuttavia, vi è una particolarità nella popolazione anziana, ed è che vi è una diminuzione del numero di recettori beta-adrenergici nei muscoli lisci del percorso respiratorio mentre l’età progredisce, quindi questi pazienti possono avere una mancanza di risposta del broncodilatatore. Una delle alternative Quando il test del broncodilatatore è negativo con un beta-adrenergico è quello di eseguire il postbroncodilatatore con anticolinergici rapidi, poiché, a differenza dei recettori beta-adrenergici, i recettori anticolinergici rimangono stabili nel corso degli anni.

a Test del broncodilatatore con glucocorticoidi per diagnosticare la malattia e differenziare l’asma di altre entità è molto interessante nella pratica, specialmente negli anziani. Come indicato dalle guide di pratica clinica, il miglioramento FEV1 dopo due settimane di trattamento con i glucocorticoidi sistemici dimostra anche la reversibilità del flusso d’aria e sarebbe diagnostica di asma.

La variabilità misurata dal picco del flusso espiratorio (PEF) può essere utile nella diagnosi e nel monitoraggio dei pazienti più giovani con asma, ma scarsa coordinazione e debolezza muscolare in alcuni pazienti di anziani può portare a una lettura imprecisa , così che in generale non è una procedura raccomandata negli anziani.

Test di provocazione bronchiale

Prima del sospetto di asma con una clinica compatibile ma con normali test funzionali e test di broncodilatatore negativo Dobbiamo eseguire un test di provocazione bronchiale. Non c’è controindicazione per eseguire questo test per l’età del paziente, ma deve essere in grado di eseguire manovre spirometriche riproducibili.

Il test di provocazione bronchiale con metacolina ha un’elevata sensibilità ma una specificità limitata, così che Un risultato negativo scarta la malattia, ma un risultato positivo non lo confermano. Dovrebbe essere preso in considerazione che i bronchiali Hyperressi sono presenti anche in altre malattie, come allergiche, BPCO, bronchiocidasi, fibrosi cistica o insufficienza cardiaca. Inoltre, il grado di iperreattività aumenta con l’età, specialmente in quegli asmatici che hanno anche altri fattori associati, come il fumo, la presenza di atopia e ostruzione del tratto respiratorio11. Per questo motivo dobbiamo essere cauti quando si tratta di interpretare i risultati di questo test in questo tipo di paziente.

frazione espirata di ossido nitrico (feno)

Il ruolo del feno nell’antico popolazione asmatica non è stabilita. Apparentemente, nei pazienti anziani con asma in trattamento con corticosteroidi inalatori, la fenne non è elevata, e la sua forma di realizzazione di routine in questo gruppo di pazienti6,24 è respinta.

Studio immunoallerga

Diversi studi hanno dimostrato che vi è una diminuzione dei livelli IGE totali e specifici25-27, che potrebbe spiegare la diminuzione dei sintomi allergici in questi pazienti. C’è anche una diminuzione in risposta al test di puntura in questa popolazione. Tuttavia, la relazione tra iGE totale e malattia allergica persiste negli anziani, in modo che i soggetti con livelli più elevati di IGE hanno maggiori probabilità di avere la rinite allergica o l’asma28,29.

lo studio TENOR30 che analizza la storia naturale di La grave asma nei pazienti adulti rispetto a quella della giovane popolazione asmatica, rivelando come i pazienti anziani avevano livelli più bassi di ige totale, la minore positività dei test cutanei, la minore atopia e la rinite allergica inferiore rispetto alla giovane popolazione

comunque , lo studio allergonarale deve essere effettuato anche nei pazienti anziani, analogamente a come viene eseguito in giovani asmatici.

infiammazione bronchiale

La disfunzione del sistema immunologico è stato chiamato Immunosenescence31 e influenza sia l’immunità innata e adattativa.

L’impatto clinico più importante è una maggiore suscettibilità all’infezione Quelli, sia virali che batterici, delle vie respiratorie. Nei principali asmatici e in figli le infezioni respiratorie virali sono associate a un peggioramento del controllo dell’asma.

Gli studi suggeriscono che lo stress antigenico sostenuto in tutta la vita conduce a una riduzione delle cellule ingenue nel compartimento timoro e nella periferia, anche relativi alla diminuzione della generazione di cellule nave, una diminuzione delle cellule T e le funzioni delle cellule B.

Ci sono studi che hanno tentato di analizzare con le caratteristiche della cella di lavaggio e cytologia del lavaggio bronografico in questo tipo di paziente. Hanno concluso che c’era una percentuale più alta di neutrofili e un più piccolo di macrofagi e un aumento di CD4 +, neutrofili, neutrofili elastasi, immunoglobuline e citochine, come IL-6 e IL-8, nonché un aumento del rilascio dell’anione Supexide e altri sottoprodotti dell’attivazione di neutrofili11.

Comorbidità nell’antico asma

Le diverse comorbidità presenti in asma possono influenzare il controllo della malattia (figura 1). Queste comorbidità possono essere parte del processo fisiopatologico della malattia, cambiare il fenotipo dell’asma, fungere da fattori di confusione nella diagnosi o sulla valutazione del controllo dell’asma e / o del risultato da specifiche esposizioni ambientali32-35.

Figura 1 .
Comorbidità a ASMA34

In uno studio Soriano36 et al. L’Associazione tra l’asma è stata analizzata in oltre 65 anni e diverse patologie (in particolare malattie cardiache e respiratorie), che obiettano un aumento del rischio di incidenza di polmonite, infezioni respiratorie, infarti del miocardico e angeli al seno.

In altri studi è stato obiettato che il sovrappeso e l’obesità37 sono associati a un controllo peggiore dell’asma e di una peggiore qualità della vita, con una risposta più bassa ai corticosteroidi inalati rispetto agli asmatici che presentano un peso normale.

Sonno Apnea-Hypopneas Syndrome38, che è spesso associata a pazienti obesi, comporta anche un controllo peggiore della malattia.

Una grande percentuale di pazienti asmatici presenta sintomi relativi al reflusso gastroesofageo (RGE). L’RGG può causare bronchocostrizione nelle vie aeree da diversi meccanismi, come la micro-adraprazione cronica degli acidi gastrici alle vie respiratorie. Havemann et al.39 ha concluso che c’era un’Associazione significativa tra RGG e ASMA.

L’ansia e la depressione sono altre comorbidità che sono frequentemente associate a pazienti asmatici, specialmente in coloro che presentano un asma. Persistente seriamente controllato . I disturbi psicologici, come possono innescare i sintomi legati all’asma, possono influenzare l’adesione al trattamento, causando un controllo peggiore della malattia e un aumento delle risorse sanitarie.

Le influenze di queste condizioni in asma sono variabili e molte di esse sono ancora incerte; Tuttavia, possono modificare le risposte dell’asma alla terapia attuale. Per questo motivo, una valutazione sistematica e un trattamento adeguato di queste comorbidità associate all’asma sono tenuti a far parte della gestione diagnostica / terapeutica del paziente asmatico.

Gestione terapeutica dell’antico asma

La gestione terapeutica in questa popolazione ha certe peculiarità, ma non differisce davvero dalla popolazione giovane. I problemi principali che dobbiamo avere sono:

  1. presenza di comorbidità associate.
  2. polymication, con il conseguente rischio di interazioni farmacologiche.
  3. prendendo Farmaci da altre patologie che possono causare bronchocostrizione, come FANS, CIEM, beta-bloccanti non selettivi, ecc.
  4. difficoltà in aderenza e gestione dei dispositivi di inalazione.

È stato dimostrato che l’aderenza alla terapia inalatoria può essere influenzata da fattori sociodemografici, poiché avere un’età attiva sotto i 50 anni ed essere in situazione di lavoro attiva sono fattori di rischio indipendenti per mancanza di aderenza. Nei pazienti più anziani è più frequente che la mancanza di adesione sia incosciente, a causa dei problemi di formazione nel dispositivo di inalazione o nell’interpretazione errata del dosaggio prescritto.

Ci sono troppi dispositivi di inalazione e non è facile, né per Personale sanitario né per i farmacisti, per conoscere la giusta gestione di ciascuno di essi, quindi è facile capire che soprattutto gli anziani hanno difficoltà. Inoltre, i deficit cognitivi o fisici che ostacolano l’uso di qualche tipo di dispositivo possono coesistere nella popolazione anziana. Per questo motivo dobbiamo individuare il trattamento, cercando di prescrivere il dispositivo più adatto in base allo stato e alla situazione basale del paziente, e ovviamente confermare periodicamente che questo è in grado di utilizzarlo correttamente.

Dispositivi di polvere secca richiede un maggiore flusso di inspirazione, il che implica che alcuni pazienti anziani non possono raggiungerlo, specialmente se hanno anche intasato il flusso d’aria.

Gli inalatori di cartuccia pressurizzati hanno come il principale inconveniente di cui hanno bisogno da un coordinamento tra Pulsatura e inalazione, problema che potrebbe essere ridotto al minimo aggiungendo una fotocamera distanziatrice.

Per quanto riguarda la prescrizione del trattamento di manutenzione dell’asma, non ci sono differenze rispetto al trattamento dei giovani, ma sì, dovrebbe essere presente e Cerca di evitare i possibili effetti negativi dei farmaci, dal momento che i pazienti più anziani hanno più rischio di soffrire di loro. Sono più sensibili a soffrire degli effetti avversi locali dei glucocorticoidi inalatori (candidosi orali, tosse o disfonia) e glucocorticoidi orali (cataratta, osteoporosi, diabete, infezioni, ecc.). Hanno anche una maggiore sensibilità ai broncodilatori beta-adrenergici; Pertanto, il suo uso, a volte eccessivo, potrebbe produrre tachicardia, aumento dell’intervallo QT nell’elettrocardiogramma e alterazioni del potassio in sangue, in modo da essere attento a questi possibili effetti collaterali. Per quanto riguarda gli anticolinergici, dovremmo stare attenti a pazienti con glaucoma o nel caso in cui la ritenzione urinaria potrebbe apparire negli uomini. Menzione speciale merita la teofillina, il cui uso è stato ridotto considerevolmente nell’ultimo decennio a causa di problemi di sicurezza, specialmente negli anziani.L’intervallo terapeutico ristretto, le malattie concomitanti che possono alterare la cinetica di teofillina e interazioni con altri farmaci che influenzano la loro autorizzazione rendono necessario monitorare i livelli di teofillina del sangue. Una tossicità da parte di teofillina può produrre convulsioni e aritmie cardiache, come la fibrillazione atriale e la tachicardia sovravantiricolare o ventricolare. Infine, ricordiamo che i biologici non sono controindicati da ragioni di età e, in particolare, l’Omalizumab (farmaco che richiede più tempo nel mercato e su cui ha più esperienza) è stato sicuro ed efficace nella popolazione anziana. Tuttavia, l’immunoterapia, in particolare il liofilizzato orale standardizzato degli acari della polvere domestica, non è indicato, secondo la sua scheda tecnica, nelle persone oltre 65.

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