Enfermedad renal por depósito idiopático de cadenas livianas: Caso Clínico (Italiano)

Casos clínicos

enfermedad re renal por depósito idiopático de cadenas livianas. Caso Clínico

Coinvolgimento renale nella malattia della catena luminosa idiopatica. Rapporto di un caso

Hernán Trimarchi1, Fernando Lombi1, Mariano Forrester1, Vanesa Pomeranz1, Oscar Rabinovich3, Germán R. stemmelin3, Pablo A. Ruiz2, Alejandro Iotti4, Pablo Young2

1Servicios de Nefrología,
2Clínica Médica,
3Hematología y
4natomía patológica, ospedale Británico de Buenos Aires, Argentina.

Corriscianza A:

IDiopatistic Light Catena Disease (ILCD ) è una malattia sistemica caratterizzata da un deposito in diversi organi di immunoglobuline monoclonali della catena leggera, prodotta da un clone anormale di cellule OFB. Di solito si trova nel corso di discrasia cellulare plasmatica e in altre alterazioni linfoproliferative; Tuttavia può verificarsi in assenza di alcuna malattia ematologica ed è denominato come idiopatico. Segnazziamo una talpa di 51 anni ammessa all’ospedale a causa di Anasarca. La valutazione del laboratorio ha mostrato una creatinina sierica di 1,4 mg / dL, un’albumina sierica di1,6 G / DL, un colesterolo sierico di 687 mg / dL e una proteinuria di 5,3 g / day catene luminose con una predominanza di un componente monoclonale sono stati identificati in Le proteine urinarie per elettroforesi e catene Kappa sono state identificate da immunofixation. Una biopsia renale ha mostrato una glomerulopatia del nodulare diffusa con un’atrofia tubolare del 35% e la sclerosi interstiziale. Microscopia elettronica ha confermato la deposizione della catena luminosa. La biopsia del midollo osseo ha mostrato un iperplasia mieloide. Il paziente è stato inizialmente trattato con metilprednisolone e plasmaferesi con una riduzione della creatinina sierica e della scomparsa del componente Kappa urinario. È stata diagnosticata la sindrome complessa e una sindrome complessa di malnutrizione-infiammatoria. L’emodialisi con ultrafiltrazione è stato avviato con la ciclofosfamide. Thepatient ricevesthemodialysisfortixmonths e continua con metilprednisolone.

parole chiave: catene leggere immunoglobulina; Proteinuria; Plasmaferesis; Dialisi renale.

la enfermedad por cadenas livianas (ECL) ES UNA ENFERMEDAD SISSÉMICA CARACTERIZADA POR EL DEPÓSITO DE CADENAS LIVIANAS DE INMUNOGLOBULINAS MONOCLONALES IT VARIOS Órganos PRODUCOS POR UNS CLON ANORMAL DE CÉLULAS B. Antonovych Descrito Las Cadenas Livianas Monoclonales El Año 1973 y la enfermedd por depósito de cadenas livianas fue configurada por randall y col EN 19761. SE SUELE ENCONTRAR EN EL CULSO DE UNA DESCURASIA DE CÉLULAS PLAsmáticas, en otros trastrimos linfoproliferativos, peccato embargo, puede ocurrir en ausencia de cualquier trastorno hematológico, denominándose idiopática1. LA ECL SE ECUENTRA EN 5% DE LOS PACIONES CON MIELOMA. IT UNA SERIE DE 7.241 Biopsssssssssssssssss Cadens Se Hallaron 12 Casos de Cadenas Livianas Lo Que rappresentano 0,33% IT Un Período de 18 Años2. El Rango de Edad VA DE 26 A 94 Años, con UNA Media de 57 Años y predomina en sexo masculino1,2. Presentamos Un Caso Internado en El Hospital Británico con ECL, Y UNA Revisión de la literatura con el objetivo de ilustrar a los internistas sobre tista patología de baja frecuencia.

Caso clínico

paciente de Sexo Masculino, DE 51 Años de Edad, Internado Debido A Un Cuadro de Anasarca Crónica. Al esami físico no mostró otros hallazgos de relerancia como linfadenopatías u organomegalias. Peso corporale: 90 kg, Presión Arterial 110/70 mmHg, Diuresis Conservada. Laboratorio: Ematocrito 36%, Leucocitos 6.500 mm3, Velocidad de Eritrosedendimentatión globulare (VSG) 120 mm IT 1 h (normale < 20), creatinina 1,4 mg / dl {clearance de creatinina Medido: 69 ml / min), Albúmina 1,6 G / DL, SODIO 128 MEQ / L, POTASIO 3,9 MEQ / L, Calcio 7,1 mg / DL, Colesterolo 687 mg / DL, Proteinuria 5,3 g / Día. Se identificaron cadens livianas con predominio de componente monoclonale mediante uroproteinograma electro-forético y cadenas kappa por inmunofijación, con risultados negativos en sangre periférica. Serología de hbv, hcv, hiv, anticuerpos antinucleares y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos negativos. Normali niveles de complemendo. Criocrito < 1%. EcoCardiograma Doppler: normale. Labiopsia Renal Reveló Una Glomerulopatía Nodular Difusa con il 35% de Atrofia Tubolare Y Esclerosi Interstissima (Figura 1), con Tinción de Rojo Congo Negativa, La Morfología de la microscopía de luz se semeja a la glomeruloesclerosi de kimmelstiel wilson de la diabetes mellito. LA INMUNOFLUENCENCIA FUE POSITIVA POSITIVA PALA LAS Cadenas Kappa (figura 2) y la microscopía Electrónica conferma – laisencia de depósitos de cadenas livianas, no esistendo elementos ques hicierans pensar en amiloide, crio globulinas, tactoide u otras fibrillas también relacionadas a trastornos clónales de linfocitos-plasmocitos (Figura 3). Biopsia de Médula Ósea: Hiperplasia Mieloide.

Il paziente si è evoluto con una maggiore creatinina a 2,2 mg / dL, avviando il trattamento con mepredisone di plasmaferesi plasmaferesi da 0,5 mg / kgy. Dopo dieci sessioni consecutive e con albumina come sostituto, l’albuminamia è salita a 3,1 g / dl, la creatinina è diminuita a 1,5 mg / dl e il componente monoclonale kappa urinario è praticamente scomparso, ma l’albuminuria è salita a 80 g / giorno, eventualmente a causa dell’albumina sostitutiva , anche se la ragione di questo aumento non era completamente chiara. Ha iniziato il trattamento con impulsi mensili di ciclofosfamide 1 G / IV con una proiezione di sei applicazioni. Il paziente aveva un mio (punteggio di malnutrizione e infiammazione) di 26 (intervallo da 0 a 30) che implica una grave malnutrizione, ha aggiunto all’elevazione dei marcatori infiammatori, con il VSG che è stato precedentemente menzionato e una proteina C-reattiva (PCR) 3.7 mg / di (normale < 0.3). Sebbene i marcatori infiammatori elevati potrebbero essere dovuti a patologia base e ipoalbuminemia, è attribuibile principalmente alla sindrome nefrotica, la diagnosi è stata diagnosticata una sindrome nefrotica a causa della malattia della catena leggera, e l’emodialisi è iniziata con ultrafiltrazione quotidiano nonostante i livelli quasi normali della creatinina. La dieta ipercalorica è stata prescritta (35 calorie / kg / giorno). Il suo stato clinico è migliorato, ha obiettare una perdita di 23 kg di peso corporeo, senza edema e un significativo miglioramento dello stato nutrizionale. La creatinina è diminuita a 1,6 mg / dl {cleatinina misurata: 52 ml / min). Dopo la terza infusione mensile di ciclofosfamide, la componente monoclonale della catena di kappa urinaria scomparve completamente, senza avere un componente monoclonale in sangue. Enalapril, furosemide e dosi basse di indometacin è stata utilizzata per raggiungere la nefrectomia chimica e ridurre la massima proteinuria con risultati accettabili. Quest’ultimo è diminuito gradualmente ai livelli medi di 7 g / giorno in 1 litro di diuresi quotidiana e albuminemia è salito a 2,6 g / dl. Il paziente ha continuato con emodialisi per un periodo di sei mesi e ha continuato a ricevere mepredisone 10 mg / giorno.

figura 1 . Glomerulosclerosi nodulare. Microscopia ottica, 400x.

Figura 2. Intenso immunofluorescenza positivo per catene Kappa Vianos in Glomerulo, tubuli e vascolari Membrane basali 400x.

Figura 3. Deposito del deposito di elettroni densi lungo la membrana basale tubolare. 36000x.

Discussione

La malattia da catene leggere è caratterizzata da una malattia sistemica con un serbatoio di catene leggere di immunoglobuline monoclonali in diversi organi prodotti da un clone anormale delle cellule B1. Gli organi compromessi sono cuore (cardiomiopatia restrittiva, infarto miocardico), fegato (infarto colestatico, insufficienza epatica), cervello (emorragia cerebrale e / o cerebrale), sistema nervoso periferico (neuropatia periferica e mononeurite multipla), polmone, reni e muscoli tra gli altri2 .3. Questa alterazione può essere trovata nel corso di una discarica di cellule plasmatiche (mieloma multiplo), il 50% dei pazienti, nei disturbi linfoproliferativi o come informato nel nostro paziente, in assenza di qualsiasi disturbo ematologico, che è come un idiopatico, tra l’altro Tavoli (Tabella 1).

Nel caso in cui la parapotita monoclonale si trovava solo nelle urine. Questo è in linea con le osservazioni che affermano che l’affinità ai tessuti delle catene leggere è più importante dei loro livelli di circolazione per determinare il loro deposito e il loro livello di infortunio3,4. D’altra parte, durante grave ipoalbuminemia, la tecnica dell’elettroforesi può portare a risultati confusi, secondo alcuni autori, nell’identificazione di piccole quantità di catene leggere15. In uno studio retrospettivo di 63 pazienti con malattia del deposito a catena leggera, le proteine monoclonali potrebbero essere identificate mediante l’immunofazione sierica nel 76% dei casi di malattia e urina al 90%, al 6% non è stato trovato senza parapoti e il 32% è stato classificato come idiopatico .

il riñon è impegnato nel 96% dei casi di catene leggere; L’insufficienza renale è lo standard nella presentazione e con una proteinuria superiore a 3,5 g / die da oltre il 50% dei pazienti3.6. Le tre entità principali derivanti dal serbatoio delle catene leggere sono: Bence Jones Nefropatia proteica (solitamente associata al mieloma multiplo), amante (idiopatica) malattia del deposito catena e amiloidosi AL7.

Poiché le catene leggere sono normalmente filtrate da Glomeruli, riassorbito da endocitosi in tubuli prossimali e degradato in cellule tubolari, il rene è generalmente coinvolto in questa patologia.Il Glomeruli non solo presentano noduli intercapillari prominenti e sclerosi focale a causa dell’impegno del Mesangiale, ma anche le membrane basali, i tubuli, l’interstizio e le arterie sono molto distorti e modificati dal serbatoio anomalo delle catene leggere. A loro volta, questa perdita di proteine nell’interstizio porta alla fibrosi e atrofia tubolare con la conseguente diminuzione graduale e progressiva della funzione renale. La microscopia ottica, le lesioni nodulari possono essere osservate, modello di tipo di glomerulonefrite membranoproliferativo I, glomerulonefrite con semilunas, e persino glotbrum normale (tabella 2). L’immunofluorescenza è obbligatoria, poiché la diagnosi si basa sulla documentazione di una singola catena luminosa nel campione della biopsia3,7,8. La sclerosi nodulare intercapillaria può anche essere osservata in nefropatia diabetica, amiloidosi e crioglobulinemia.

Tabella 1. Classificazione delle malattie associate al serbatoio delle catene leggere

I noduli sono composti da collagene di tipo IV, laminina, fibronectina e tenasci911. Quest’ultimo è un componente del normale mesangio che tende ad accumularsi al centro dei nodi mesangiali stimolata dalla trasformazione della produzione fi (TGF-fi) 12. L’incubazione delle cellule mesangiali con catene leggere induce l’attivazione del fattore di crescita derivato da piastrinico (PDGF) e il suo recettore, la produzione della proteina chemiotattica monocita-1 (MCP-1) e l’espressione del Ki-67, un marcatore di proliferazione . Il fenotipo risultante è simile a un fenotipo miofibrobllo, suggerendo che l’esposizione del mesangio alle catene leggere aumenta la produzione di TGF-fi, che a sua volta inibisce la proliferazione della cellula mesanial e favorisce l’aumento e l’accumulo di proteine della Matrix13, 14.

In questo caso, il meccanismo fisiopatologico responsabile dell’edema è correlato a proteinuria grave, che ha aumentato il sospetto rispetto alla sua origine glomerulare. Successivamente, è stato confermato eseguendo l’uro-proteinogramma elettroforetico con risultato positivo per le catene di albumina e policlonali. Con tecnica immunopating, le catene leggere come Kappa (KP) erano caratterizzate, sebbene senza prove del componente plasmatico monoclonale. La biopsia renale ha confermato la diagnosi della glomerulopatia nodulare secondaria alla catena leggera Kappa.

Infine, la gestione della proteinuria è difficile da risolvere. Quando si tratta di un paziente con una sindrome da parapotiina e nefrotica, possono essere delineate due strategie terapeutiche: cerca di ridurre la produzione di catene leggere con la chemioterapia (nel nostro caso, steroidi più ciclofosfamide) e utilizzare la plasmaferesi per eliminare le catene di circolazione in Aggiunta all’emodialisi con elevato “filtri a taglio, nonostante le nuove strategie terapeutiche disponibili, sono state utilizzate più steroidi di ciclofosfamide a causa della fragile condizione clinica del paziente. Trattamento con chemioterapia, che è indiscutibile nei pazienti con mieloma, è controverso quando non c’è malattia maligna. Nonostante la pratica generale ha avuto a che fare con i corticosteroidi più melfalan, indipendentemente dall’accompagnatore delle malattie ematologiche, anche se i pazienti con mieloma ricevono più cicli di frequenza di Vincristine, doxorubicina e desametasone (VAD), che sembrano avere un effetto protettivo sui supervivenci A del paziente15. Studi recenti mostrano la scomparsa dei depositi della catena leggera a Riñon dopo il trattamento con la chemioterapia e il trapianto di midollo osseo16. L’uso di nuovi agenti come il Bortezomib ha mostrato una risposta rapida con una drammatica diminuzione dei livelli di siero di latte luminosa e catene di urina in serie Small Series4. Tuttavia, la risposta e la scelta della chemioterapia convenzionale è limitata da effetti avversi a livello renale.

Tabella 2. Alterazioni istologiche glomerulari associate al serbatoio delle catene leggere

plasmaferesi come una strategia isolata non può essere utile nel gestire i depositi della malattia dalle catene leggere. Le catene luminose gratuite sono 25-50 molecole KDA distribuite ugualmente in compartimenti intravascolari ed extravascolari17. Solo il 20% delle catene leggere è disponibile per lo smaltimento. Pertanto, la chemioterapia è un complemento necessario. Come ha recentemente suggerito da Clark e Garg, la plasmaferesi deve essere considerata in questa popolazione fino a quando non ha maggiore evidenza clinica18.

Nel nostro paziente, la plasmaferesi con la sostituzione dell’albumina è stata utile per l’eliminazione dei paraproti e Miglioramento nell’albuminemia.

È stato trovato un miglioramento della hemodinamia renale e di diuresi, ma la proteinuria ha raggiunto livelli eccezionalmente elevati (80 g / die) che avrebbero potuto contribuire allo sviluppo di microfoni e al progressivo deterioramento della funzione renale. Riteniamo che la plasmaferesi avrebbe potuto diminuire il serbatoio di catene leggere nel glomerulo di essere stato iniziato all’inizio del 199. Emodialysis quotidiano (usando i filtri di taglio alti “, come Gambro Hco-1100, per l’estrazione di catene leggere) con ultrafiltrazione è stato indicato con vari scopi nonostante i normali livelli di creatinina e di liquidazione: raggiungono gradualmente il peso a secco, ridurre la morbilità e migliorare il loro stato nutrizionale20. Ciò evidenzia anche il fatto che la creatinina sierica in determinate circostanze non è un marker di funzionalità renale affidabile e che l’emodialisi, con ultrafiltrazione può essere utile per migliorare la malnutrizione e la massa muscolare secondaria ai microfoni, ancora con la liquidazione della normale creatinina20. Sarebbe stato impossibile Gestire il nostro paziente volumeticamente, senza emodialisi, nonostante abbia accelerato il deterioramento della funzione renale.

immunofluorescenza è fondamentale per la diagnosi. Il rilevamento di catene plasmatiche leggeri e / o urina è un metodo specifico per stabilire la diagnosi, anche se con sensibilità variabile. Quasi tutti i pazienti progrediscono alla malattia renale del terminale, e la recidiva della malattia è molto frequente dopo il trapianto renale8. La prognosi di pazienti con questa diagnosi è solitamente inquietante. Surostid dipende dal serbatoio delle catene leggere, in particolare del cuore, con il 90%, il 70% a 5 anni, con una media di 46 mesi e solo il 31% a 8 anni di diagnosi3.6. La sopravvivenza renale è del 67% all’anno e del 37% a 5 anni21. MALATANA RENALE DA CAINSA DI LIVIAna CURA CURA IN ASPERENZE CON UN MEGLIO DI PRONOSOSI PER LA SUPERVAZIONE DI LAMBDA5. La auto-trading cellulare delle madri può essere un’opzione terapeutica valida poiché induce la remissione ematologica in una percentuale considerevole di pazienti selezionati. Il trapianto renale non deve essere indicato a meno che non vi sia una remissione hematologica completa8.

Secondo quanto è espresso in questo lavoro, l’ECL deve essere considerata da interni all’interno della diagnosi differenziale in un paziente adulto con proteinuria della causa non chiarito.

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Recibido El 30 de Octubre de 2011, ACtado El 8 de Octubre de 2012.

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