Epidemiologia delle malattie cardiovascolari nelle donne | Rivista spagnola di cardiologia

Introduzione

Introduzione e tassi di mortalità a causa dell’infarto miocardico acuto (IAM) sono maggiori negli uomini che nelle donne in tutti i registri della popolazione di questa malattia1-4 (Fig. 1). La ragione della mortalità da parte di IAM tra uomini / donne dipende dall’età5 e varia tra i paesi con una grandezza da 2 a quasi 6 nella fascia d’età da 35 a 64 anni6 (figura 2). In media, le donne che lo fanno sviluppare la IAM da 7 a 10 anni dopo che Men7,8. Nonostante queste differenze, si ritiene che la malattia coronarica continuerà ad essere la principale causa individuale della morte nei paesi industrializzati e probabilmente nello sviluppo di modi9.

Fig. 1. Tariffe adeguate per mortalità Età di 1.000.000 di abitanti per malattie cardiache ischemiche in diversi paesi industrializzati in uomini e donne, nel 2002.

fig. 2. Motivo maschile / donna ai tassi di mortalità a 38 centri di Monica, che sono stati ordinati dal tasso di popolazione di crescente mortalità nei maschi da 35 a 64 anni. Adattato da Chambless et al.6

Il vantaggio delle donne in incidenza e mortalità è persa quando viene presentato un IAM, poiché la mortalità della popolazione a 28 giorni è maggiore nelle donne, specialmente nei pazienti ospedalizzati10-36. La maggiore età e la prevalenza della comorbilità (in particolare il diabete, l’ipertensione e l’insufficienza cardiaca) nelle donne spiega parte di queste differenze7 ed è stato invocato come una delle cause che hanno portato a questa situazione sfavorevole. Nonostante ciò, le differenze sono mantenute in molti studi nonostante gli adeguamenti da parte di questi fattori10,14,15,19,30,32,33,36. La previsione a medio e lungo termine è, tuttavia, simile in entrambi i sessi tra i sopravvissuti a 28 giorni dall’inizio dei sintomi quando vengono prese in considerazione le differenze nelle caratteristiche di entrambi i sexes32-46.

La grandezza Del problema delle malattie cerebrovascolari (ECV) in Catalogna e la Spagna non ha cessato di diminuire da quando gli anni Cinquanta in termini di mortalità della popolazione e lo hanno reso più veloce rispetto alla malattia cardiaca ischemica. Questa rapida riduzione della mortalità di ECV in Spagna ha posto il nostro paese tra coloro che presentano i tassi più bassi del mondo industrializzato (figura 3). Il tasso di incidenza cumulativo standardizzato nella gamma di età compresa tra 45 e 84 anni in Catalogna (268 / 100.000) (dati non pubblicati) è solo superiore a quello osservato a metà degli anni ottanta in Francia (238 / 100.000) e molto più basso di quello di Altri paesi anglo-sassoni sviluppati47. La mortalità e l’incidenza (dati non pubblicati) di ECV sono anche superiori nei maschi rispetto ai maschi rispetto alle donne48 (figura 4).

fig. 3. Tariffe per 100.000 abitanti rettificati per età della mortalità dovuta alla malattia cerebrovascolare in diversi paesi industrializzati in uomini e donne, nel 2002.

fig. 4. specifico standardizzato (A) (a) a) (a) Tariffe per fascia di età e sesso, per 100.000 abitanti, di malattie cerebrovascolari per 24 anni per decenni di età, Catalogna 2002.

Differenze tra I sessi nelle previsioni dell’IAM sono stati analizzati negli studi osservazionali e come obiettivo secondario in studi clinici e altre indagini che non erano state inizialmente progettate per rispondere a questa domanda. Tutti gli approcci hanno vantaggi e svantaggi: mentre gli studi sulla popolazione consentono una visione più ampia che include decessi pre-specialici da queste cause, i registri ospedalieri offrono l’opportunità di analizzare le caratteristiche cliniche e di comorbilità dei pazienti. Una grave limitazione che ostacola il confronto dei risultati di diversi studi è nel fatto di utilizzare diversi criteri di inclusione del paziente.

mortalità dovuta a infarto miocardico in fase acuta

mortalità della popolazione

> I record di popolazione hanno la virtù di includere i pazienti che muoiono di Iam prima di raggiungere un ospedale. Questo offre l’opportunità di analizzare la mortalità avvenuta prima e dopo il ricovero in ospedale nella popolazione con questa malattia.

È stato osservato che i casi mortali sono distribuiti in modo diverso in ogni sesso: mentre la morte improvvisa influisce di più uomini, le donne hanno una prognosi peggiore, a livello globale, entro 28 giorni dall’inizio dei sintomi e dei casi mortali tendono a verificarsi per lo più in Pazienti ospedalizzati e dopo 24 ore di reddito 6,22,24. Questa distribuzione indica che le donne muoiono di più a causa di insufficienza cardiaca rispetto alle complicazioni acute derivate dall’ischemia miocardica, come ad esempio aritmie ventricolari.

Globalmente, l’età delle donne è stata regolata la mortalità da 35 a 64 anni è leggermente maggiore che in I maschi (51,3 e 49,4%, rispettivamente) 6, sebbene vi sia una notevole variabilità geografica: in 13 dei 29 centri inclusi nello studio di Monica (tendenze di monitoraggio e determinanti del design cardiovascolare), la ragione per cui le donne / maschi erano significativamente > 1 e, curiosamente, in nessuna delle restanti differenze si è verificata contro i maschi (Tabella 1). In Spagna, un’interazione del sesso è stata descritta con l’età oltre la mortalità a 28 giorni, così che le donne 49.

La maggior parte degli eventi mortali (mediana, il 70% nei maschi e il 64% nelle donne) si verificano prima che i pazienti ottengano un ospedale4,6, 13,49-51. Dopo il reddito, la mortalità aggiustata dall’età è maggiore tra le donne (26,9 e 21,8%, rispettivamente, rapporto, 1,24) 4.6.

C’è una forte correlazione inverso tra il tasso di popolazione degli eventi e la ragione per la mortalità tra maschi e donne (figura 5). I paesi dell’Europa meridionale costituiscono un esempio di questo fenomeno: una bassa incidenza di IAM è osservata insieme ad un alto tasso di donne / mortalità maschile2.6. Le ragioni di questa notevole variabilità geografica nella mortalità della popolazione possono probabilmente essere trovate nelle differenze culturali, nei sistemi sanitari e, a causa dello scontato, nelle differenze nell’incidenza e della gravità della Iam. Nonostante tutto, nessuna di queste ipotesi è stata in contrasto in profondità finora, e costituisce un’incantevole ricerca di terra futura.

fig. 5. Aggiunge un rapporto di mortalità Donne / Maschio in 38 centri dello studio di Monica dell’Organizzazione mondiale della sanità, ordinati dall’incidenza della popolazione dell’infarto del miocardico nei maschi da 35 a 64 anni (a), e dall’incidenza della popolazione nelle donne della stessa età (B).

Osservazioni in pazienti ricoverati in ospedale

L’alta mortalità pre-mospeda in entrambi i sessi rappresenta una sfida molto importante della sanità pubblica che, da ridurre, produrrebbe un maggiore impatto sulla mortalità globale a 28 giorni per iam rispetto a quello raggiunto con qualsiasi progresso terapeutico finora. Detto ciò, è necessario riconoscere che anche il sistema sanitario ha bisogno di guidare i suoi sforzi nei confronti dei pazienti che riescono a accedere al sistema di assistenza e, pertanto, nei confronti del miglioramento della mortalità ospedaliera da parte di IAM51.

Una parte sostanziale Dei pazienti deceduti prima di raggiungere un ospedale incluso nei record di popolazione (1-51%) manca di informazioni cliniche e di base dettagliate che consente di determinare in sicurezza l’eziologia coronarica della morte1.5. Al contrario, questa informazione è disponibile nei pazienti inclusi nei record ospedalieri6,12,21.49,52. Solo in questo tipo di record è possibile determinare se la massima mortalità delle donne dopo un IAM è correlata a una maggiore comorbilità o gravità della presentazione della malattia22.

Tabella 1 mostra le caratteristiche e i risultati di base del Studi pubblicati fino al momento in cui è stato possibile stimare il rischio relativo di morire dopo un Iam per le donne e determinare quali variabili detti il rischio è stato regolato. In 14 dei 19 documenti con inclusione di pazienti consecutivi, il relativo rischio (RR) per le donne era > 1.20, e alle 9 era > 1.39. In 10 di questi studi, i RR erano statisticamente significativi. Va notato che in tutti gli studi dell’area mediterranea, gli spagnoli – con una vasta gamma di età, il rischio relativo era > 1.50. Solo 3 degli studi hanno ottenuto i rischi minori di 1: in 2 di loro erano pazienti > 64 anni, ma in nessuno il rischio era statisticamente significativo.

Nella Monica-che studia, un modello simile è stato osservato nella relazione tra il rapporto maschile / donna in mortalità a 28 giorni e l’incidenza di Iam tra i pazienti ospedalizzati5. Anche qui il rapporto della mortalità della donna / maschile era più alto nelle aree con il più alto tasso di incidenza IAM16-16.

Mortalità a lungo termine

Pochi studi hanno confrontato la mortalità dei maschi e delle donne oltre 6 mesi. La Tabella 2 mostra una selezione degli elementi che descrivevano l’evoluzione tra 6 mesi e 14 anni13,30,31,42. Se consideriamo l’età media al momento dell’inizio dei sintomi dell’IAM, un follow-up di oltre 15 anni darebbe già risultati simili in entrambi i sessi.

Nel follow-up inferiore a meno di 1 anno un aumento del rischio di mortalità Le donne sono state osservate, anche dopo aver adattato per età e comorbilità10,14,39. Al contrario, negli studi in cui hanno analizzato periodi più lunghi non sono stati osservati differenze tra uomini e donne 13.29,30,32-34.34.43,44, un rischio maggiore di morte nelle donne35 o meno mortalità statisticamente significativa tra le donne31 , 36,38,41,42,44.

Fonti di variazione che influenzano la comparabilità dei risultati

I criteri di inclusione variano da uno studio all’altro. La base della popolazione può cambiare la prospettiva delle scoperte53. Il limite superiore nell’età è uno dei fattori cruciali per la valutazione delle differenze di popolazione tra i sessi; Tuttavia, l’inclusione di casi di incidenti o casi di incidenti più ricorrente, IAM senza onda Q o pazienti con angina instabile nei record ospedalieri può anche limitare la comparabilità tra loro.

Molti lavori che hanno affrontato lo studio del ruolo sessuale Nella sopravvivenza all’IAM non sono stati inizialmente progettati per questo, come studi clinici o record iam con inclusione di pazienti non consecutivi11,19,20,25,32.

Ci sono un gran numero di segui Periodi per stabilire la mortalità: a 28 giorni su una popolazione o scala ospedalizzata, a 28 giorni tra i sopravvissuti a 24 ore, la mortalità o la mortalità o la mortalità pregospitale a 24 ore, sono esempi dalla variabilità che può essere trovata in letteratura, insieme a meno precisa , come il periodo di ospedalizzazione.

Un’altra fonte di variazione e incertezza è correlata all’esclusione di pazienti che muoiono in caso di emergenza in alcuni Studi. Questo pregiudizio è particolarmente importante, poiché la maggior parte della mortalità si verifica nella prima 24 H6.

nelle tabelle 1 e 2 sono state incluse o il rapporto di probabilità (o) regolato. Tuttavia, c’è una grande eterogeneità nel numero e nel tipo di variabili incluse in detta ambientazione. A parte l’età, che è un chiaro fattore di confusione, così come la mortalità e il sesso, altre variabili relative al rischio precedente di ciascun paziente richiedono anche un adeguamento per tenere conto della loro capacità di rispondere alla malattia. Inoltre, le procedure di rivascolarizzazione utilizzate in anticipo dopo l’inizio dei sintomi possono cambiare radicalmente le previsioni e dovrebbero anche essere incluse nei modelli. Infine, al fine di determinare se il rischio eccessivo delle donne è attribuibile alla loro maggiore severità, i modelli con variabili come shock cardiogeno, edema polmonare o gravi aritmie ventricolari che misurano questa maggiore situazione di rischio vitale può essere inclusa. Sfortunatamente, le analisi multivariabili effettuate in molti degli studi delle tabelle 1 e 2 consistono solo nelle regressioni logistiche passo dopo passo. Questo fatto ostacola la comparabilità dei risultati.

Possibili spiegazioni della peggior prognosi a breve termine delle donne dopo una prima infarzione miocardica

la classe di kilip, che misura la presenza e la gravità della disfunzione ventricolare sinistra è uno dei più potenti predittori di mortalità dopo un IAM54. Le donne che presentano hanno una storia di insufficienza cardiaca più frequentemente rispetto agli uomini e di solito ricevono più diuretici e farmaci inotropici26. Tuttavia, a livello globale, le donne ricevono meno sforzi terapeutici rispetto ai maschi (v. Sotto) 55-59. La funzione diastolica durante l’ischemia miocardica è probabilmente correlata alla più frequenza della classe KilliP III-IV osservata nelle donne nella fase acuta dell’IAM. Tuttavia, questo non è necessariamente accompagnato da una peggiore frazione di espulsione e, infatti, è arrivata ad osservare diversamente, o più estese lesioni necrotiche rispetto a quelle MEN28,29,35. Come abbiamo già detto, le donne hanno gradi peggiori di kilip dei maschi durante la fase acuta dell’IAAM13.28,59.Indipendentemente dall’età della presentazione, le donne sviluppano complicazioni più gravi rispetto agli uomini in termini di insufficienza cardiaca e reinfanismi, anche con una simile funzione ventricolare al momento del reddito. Ciò potrebbe indicare che esiste una prenotazione compensativa inferiore nelle donne che portano a un funzionamento diastolico peggiore25. Queste possibili differenze tra i sessi in funzione diastolica richiederebbero probabilmente uno studio più approfondito.

Sorprendentemente, le donne sembrano sviluppare anche il rigurgito mitralico più frequentemente, la rottura del setto, la rottura del setto, la rottura del muro gratuita, l’aneurismi ventricolari, l’assistolia e l’avanzato Bloccare questi maschi dopo la IAM14,31.59, ma meno fibrillazione o tachicardia ventricolare14.

Per spiegare queste differenze, la possibilità è stata considerata anche la possibilità che le donne abbiano arterie coronarie di calibro inferiore, meno circolazione collaterali o durata più lunga di ischemia21,25,28.

Ci sono teorie fisiopatologiche, come ipercoagulabilità state60 e spasme coronary61, meccanismi descritti nelle giovani donne e che potrebbero spiegare una maggiore riabilitazione dopo Iam. ai maschi, sia a breve che a lungo termine ; Queste differenze non sono state trovate quando le età fossero > 75 anni62,63.

È stato anche descritto un possibile meccanismo genetico, secondo le quali le donne avrebbero un maggiore Suscettibilità a presentare eventi ischemici sui maschi quando ci sono la storia familiare della malattia del cuore ischemico64.

Presentazione dei sintomi dell’infarto nelle donne

Alcuni studi hanno dimostrato che le donne presentano una maggiore frequenza silenziosa Infarcts che maschi dopo 55 anni24, che potrebbero essere facilmente spiegati dalla massima prevalenza del diabete tra i pazienti con Iam. Ciò spiegherebbe anche il fatto che le donne presentino segni di grave insufficienza cardiaca come il primo sintomo di IAM più frequentemente rispetto ai maschi13,16,21. In apparenza, le donne non hanno solo sintomi più moderati nel Iam, ma spesso sviluppano sintomi atipici, come il disagio addominale e il dispnea54. Tra il 13 e il 25% degli episodi di ischemica miocardica mancano di sintomi dovuti alla presenza di diabete e avanzato Età28.

relè in ospedalizzazione

probabilmente a causa dell’antipicità dei sintomi, un importante Il ritardo di 1 ora è prodotto in media in entrata ospedaliera rispetto ai maschi56,59. Questo fattore, insieme alle condizioni descritte nella sezione precedente e nell’età più avanzata, spiegherebbe il minor uso della trombolisi e, in parte, la peggiore prognosi a breve termine14.25.28.29,52.

Uso di procedure diagnostiche e terapeutiche

Inoltre, le donne ricevono un trattamento farmacologico meno intenso con meno aspirina, beta bloccanti (sia la fase acuta che al tempo di alta) e gli inibitori dell’enzima di conversione angiotensin56,58.59. Dette differenze sono probabilmente spiegate dalla massima età, comorbilità e grado di kilip al momento del reddito. Allo stesso modo, le donne ricevono meno procedure diagnostiche (angiografia coronarica) e terapeutica (come la chirurgia di derivazione e l’angioplastica) e dopo gli uomini, anche dopo aver regolato per età e posizione di IAM11,12.25,54,55. In alcuni studi sembra che la percentuale di coronarianagrafi e interventismo percutaneo sia inferiore tra le donne, ma questa differenza scompare dopo la regolazione della comorbilità e dell’età59, e persiste solo in casi presentati da un’indicazione più dubbia57. In un recente sostituto, in pazienti con sindrome coronarica acuta senza elevazione della ST, la sottoutililizzazione dell’angiografia nelle donne, in particolare nel gruppo ad alto rischio, nonché un aumento a breve termine dell’angina refrattaria e delle reintesse da parte dell’angina58. Se prendiamo in considerazione che le donne con un IAM presentano immagini più gravi che i maschi sono ragionevoli per pensare che anche l’assenza di differenze nell’uso di procedure diagnostiche e terapeutiche invasive possa essere interpretata come una sottoutililizzazione di loro in pazienti che beneficeranno di a approccio più intensivo58. Nei paesi con bassa incidenza, non ci sono differenze nell’uso di queste procedure 13.14 non sono osservate.

Date le difficoltà osservate quando si confrontano i risultati degli studi pubblicati, sarebbe conveniente fare uno sforzo per raggiungere Una forma di analisi e presentazione di risultati standardizzati, che possono consistere di includere i casi consecutivi di IAM con Q Wave ammessi a un ospedale (non solo a coloro che lo fanno in un’unità di assistenza coronarica).Non è necessario utilizzare i limiti di età, ma è conveniente eseguire la subanalisi per il sottogruppo da 25 a 74 anni. Un follow-up standard da 28 a 30 giorni e un adeguamento del rischio di morte da parte delle donne per età, diabete, ipertensione e fumo sono ugualmente raccomandati per facilitare la comparabilità tra gli studi.

In breve, mortalità di ECV è inferiore nelle donne fino a 84, e la mortalità della popolazione da parte di IAM è da 2 a 7 volte inferiore rispetto ai maschi da 25 a 64 anni. Questo vantaggio è perso una volta che si è verificato un primo IAM: la mortalità di 28 giorni tende ad essere dell’ordine del 20% superiore quando è adeguata per età nelle donne, specialmente tra le aree con bassa incidenza di questa malattia. Nei pazienti ospedalizzati, la mortalità è maggiore nelle donne, ma esclusivamente tra i pazienti con una prima onda Q: nel resto delle sindromi coronariche acute, questa differenza non è osservata in Spagna52. Una differenza è percepita nella distribuzione dei decessi durante i 28 giorni dall’inizio dei sintomi tra uomini e donne che indicano diversi meccanismi di morte: dalla fibrillazione ventricolare negli uomini e dall’insufficienza ventricolare. L’intensità dei trattamenti utilizzata è proporzionalmente inferiore nelle donne. Tutto ciò indica che è necessario un cambio di atteggiamento in tutte le aree di assistenza che ha permesso alle prime donne che hanno avviato i sintomi di una sindrome coronarica acuta per accelerare la diagnosi e aumentare l’uso di procedure diagnostiche e terapeutiche in esse, della forma che loro sono proporzionali alla gravità della scatola che presenta65.

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