Miglioramento della conformità terapeutica in pazienti in emodialisi con cattivo controllo del fosforo e cattiva adesione al trattamento con i consoliamenti: studio raccolto

originali

miglioramento della conformità terapeutica in pazienti in emodialisi mal Controllo del fosforo e cattiva aderenza al trattamento con i ramoscelli: Giochi di studio

Miglioramento della conformità terapeutica nei pazienti emodologysis con povero controllo del fosforo e adesione al trattamento con leganti: giochi di studio

m. Dolores Arenas1, Rafael Pérez-García2, Mazine Bennouna3, Ana Blanco4, Oscar Mauritius-REATIGA5, M. Dolores Prados6, José L. Lerma7, M. Luisa Muñiz8, M. Belén Martín9, Studio Com Comquechos

1Service di Nefrologia. Sollievo ospedaliero perpetuo. Alicante
2service di nefrologia. Ospedale universitario Infanta Leonor. Madrid
3service della nefrologia. Ciudad Real Hospital. 4Dialcentro. Madrid
5Fresenius Medical Assistenza. Reus, Tarragona
6service della nefrologia. Ospedale Torrecarden. Almería (Spagna)
7Service della nefrologia. Ospedale universitario di Salamanca.
8service di Nefrolgy. Hospital University Cruces. Bilbao
9a Dialysis The Juniper-Fresenius Medical Assistenza. Madrid

Gestione per corrispondenza

Summary

Introduzione: l’efficienza nella pratica quotidiana dei rapitori di fosforo (P) è direttamente correlata alla conformità terapeutica (CT) da parte del paziente. L’obiettivo di questo studio è valutare il CT di pazienti con iperfosfatemia nell’emodialisi e la loro influenza sulla fosfatemia per 6 mesi di follow-up.
Metodi: 181 pazienti con P > 5 mg / dL sono analizzati. Il TC è stato valutato con diversi accordi, considerando il paziente di non conformità che si è riunito CT < 75%, SMAQ (questionario aderente del farmaco semplificato) di “non completo” (tabella 1) e A P > 5 mg / dl. I pazienti che erano conformi alla visita basale (VB) sono usciti dallo studio; Il resto ha continuato fino a V5 (6 mesi). La CT basale viene analizzata e nel follow-up (V1-V5), i rapitori utilizzati e l’evoluzione della fosfatemia a seconda di loro.
Risultati: 103 uomini e 78 donne sono studiati, età media di 59,9 (21-86) anni. Il 39,2% (n = 71) è stato conforme a VB. I pazienti oltre i 60 sono stati conformi in una maggiore proporzione rispetto al più giovane (P = 0,019). La tabella 6 specifica le cause della non conformità. Il 60,8% (n = 110), i non compratori, ha continuato lo studio e una media del 27,2% di questi sono stati completati in tutte le visite. La Tabella 7 mostra il rapporto tra livelli P con il CT lungo le visite. I livelli di P sono diminuiti di 1,26 mg / dL in media alla fine dello studio (P < 0.0001). CONCLUSIONI: Tra i pazienti nel controllo mal di controllo l’emodialisi c’è una conformità terapeutica con i rapitori a basso contenuto di fosforo, il 39,2%. Con diverse strategie, la conformità terapeutica e la fosfatemia sono raggiunti. La diminuzione in P è maggiore in pazienti conformi rispetto a non conformi.

Parole chiave: emodialisi, aderenza al trattamento, conformità terapeutica, fosfatemia, fosforo, rapitori.

Abstract

Astratto

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Astratto >

Sfondo: l’efficacia dei leganti fodinari nella pratica quotidiana è la linea Directrice relativa alla conformità terapeutica (TC) da parte del paziente. L’obiettivo di questo studio era di analizzare il TC dei paganti emodialmente con iperfosfatemia e l’influenza siediti sul fosforo sierico per 6 mesi di follow-up. I metodi
Metodi: 181 I paganti sono stati inclusi, che avevano livelli medi del fosfato iniziale (P) 5 mg / dl. TC con diversi leganti fosfato sono stati valutati, considerazione dei pazienti non aderenti quelli che avevano < 75% del punteggio di scala TC, SMAQ di “non aderiente” (Tabella 1), e P > 5 mg / dl. I paganti che erano aderenti alla Visita di base (BV) hanno lasciato lo studio, il resto ha continuato a V5 (6 mesi). TC al baseline e durante il follow-up (V1-V5) è stato analizzato. I leganti fosfato e l’evoluzione della fosfathemia basati sul trattamento sono stati valutati.
Risultati: 103 maschi e 78 pazienti con femine sono stati valutati, con un’età media di 59,9 (21-86) anni. Di questi, il 39,2% (n = 71) erano aderenti nel BV. I pazienti di età superiore ai 60 anni erano più aderenti dei più giovani (P = 0.019) ..Table 6 specifica le cause di non conformità. Il restante 60,8% dei pazienti (n = 110), erano non aderenti e continuati fino alla fine dello studio. Una media del 27,2% di questi pazienti è diventata aderente durante il corso dello studio. La Tabella 7 mostra i relativi lecci di P con TC su visite successive. Alla fine dello studio, i livelli P normali erano diminuiti da 1,26 mg / dl (P < .0001).
Conclusione: Tra i paganti HD con un povero controllo del livello P, c’è un basso livello di aderenza con il trattamento del legante del fosforo, al 39,2%. La conformità e la fosfatemia sono migliorate con strategie diverse. La diminuzione della P è più alta nei pazienti aderenti rispetto ai pazienti non aderenti.

parole chiave: hamodialmentesis, aderenza, conformità terapeutica, fosfatemia, fosforo, leganti fosfato.

Introduzione

I pazienti con malattia renale cronica (ERC) nell’Hemodialysis (HD) che mantengono la loro fosfatemia a livelli normali hanno una prognosi migliore rispetto a quelli che li tengono elevati1-3. Per controllare l’iperfosfatemia in questi pazienti, è fondamentale, come primo passo, garantendo una dose di dialisi adeguata, evitando elevate dosi di vitamina D e fare raccomandazioni dietetiche (riduzione delle bevande rinfrescanti, noci, derivati del latte e proteina), ma nella maggior parte Dei casi è necessario ricorrere ai rapitori del fosforo (CF), che diminuisce l’assorbimento di questo elemento.

Nonostante questi trattamenti, molti pazienti in HD hanno fosfatemia scarsamente controllato. Le cause che contribuiscono a questo difficile controllo sono le trasgressioni dietetiche, le dialisi insufficienti – in particolare in termini di durata – corta dialisi e con un piccolo trasporto convettivo, dosi eccessive di vitamina D-nativo come iperparatiroidismo secondario attivo e grave. Ma c’è un’altra causa, per noi principale e poco apprezzato, che è la violazione terapeutica con il cfr.

c’è sempre un certo grado di cattiva conformità terapeutica (CT) in tutti i tipi di trattamento, ma è molto più accusato nei trattamenti cronici con molte pillole e cattiva tolleranza digestiva. Questo è il caso del cf. Ci sono opere che crittografano questa brutta adesione al trattamento CF di circa il 50% 8.9. Il profilo del paziente non conforme con il trattamento con CF è quello di un giovane paziente con meno comorbilità e con un numero maggiore di tablet prescritti sotto forma di cf. Nello studio di Arenas et al.8, i pazienti che erano stati prescritti CF che non gli piacevano avevano avuto un controllo peggiore dei livelli del fosforo sielo da un peggiore ct. Questi autori concludono che la conoscenza delle preferenze dei pazienti sui farmaci prescritti può essere un fattore essenziale nel raggiungimento di una maggiore conformità con il trattamento.

in molti lavori, aderenza al trattamento al posto di CT. La parola “aderenza” è preferibile per molti autori, poiché “Compliance” suggerisce che il paziente segue passivamente segue gli ordini dei medici e il piano di trattamento non si basano su un’alleanza o un contratto terapeutico stabilito tra il paziente e il medico. In questo lavoro usiamo come sinonimi sia i termini.

L’obiettivo di questo studio è quello di valutare il CT o l’aderenza al trattamento rispetto ai rapitori di fosforo nei pazienti con HD con iperfosfatemia (livelli di fosforo siero.>. > 5 mg / dl). L’obiettivo secondario è valutare il miglioramento del CT in quei pazienti che hanno inizialmente presentato una bassa adesione al trattamento, inferiore al 75%, dopo l’avvio di strategie diverse per ottimizzarlo.

Materiale e metodi

Design

è un record epidemiologico, multicentrico, della serie di casi con la potenziale raccolta dei dati.

pazienti

181 I pazienti sono inclusi 13 unità HD spagnoli.

I criteri di inclusione erano pazienti adulti, oltre i 18 anni, con ERC in HD che avevano l’iperfosfatemia (fosfatemia superiore a 5 mg / dl) e il trattamento richiesto con qualsiasi CF disponibile. Il consenso informato è stato raccolto per svolgere i sondaggi necessari e che i loro dati potrebbero essere studiati, secondo le regole dell’agenzia di protezione dei dati.

pazienti che non concedevano il loro consenso e i loro pazienti sono stati esclusi che loro non ha completato i dati fondamentali della visita basale (VB).

Metodologia

in VB, dati analitici (glicemia, emoglobina, leucociti, glutammato-oxalacetate-transaminasi sono stati raccolti, Glutammato-piruvato-transaminasi, gamma-glutamil-transferasi, fosfatasi alcalina, fosfatasi alcalina, calcio, fosforo, ormone paratiroideo e potassio) e demografico e clinico (sesso, età, tempo in HD, eziologia dell’ERC, indice di massa corporea, perimetro addominale, predominale systolic e pressione sanguigna diastolica e guadagno di peso interdiale a metà settimana). Mensile e fino a 6 mesi (Visita 5) Parametri biochimici, farmaci concomitantistici e CT con CF sono stati valutati dai seguenti metodi: 1) Intervista con il medico che stimano la percentuale di pillole ingerite contro la scala prescritta, 2) Smaq (questionario aderente per il farmaco semplificato ) e 3) fosfatemia superiore a 5 mg / dl.

è stato considerato il paziente non conformità (PNC) colui che ha riunito una percentuale di pillole ingerita contro prescritte < 75%, un risultato nel questionario SMAQ nel senso di “non obbligatorio” e aveva una fosfatemia superiore a 5 mg / dl.

pazienti conformi a VB interrotto nello studio; I non compratori seguiti fino al completamento di 6 mesi di follow-up.

Strategie per migliorare la CT erano: 1) Cambio di un captor in base alle preferenze del paziente; 2) formazione sull’importanza del trattamento; 3) Insistenza e controllo del trattamento e 4) Aumento della dose del cfr.

Gli eventi avversi e l’azione effettuata dal medico erano anche mensili,

la scala SMAQ È incluso nella tabella 1. Questa scala è stata convalidata e testata in pazienti con AIDS10 e pazienti trasplantati renali con trattamento tacrolimus11. È stato anche usato per valutare il CT con CF in pazienti in HD8,12. Le alternative di risposta sono dicotomiche; Qualsiasi risposta nel senso di non conformità non è stata considerata alcun follow-up di trattamento. Questo questionario ha dimostrato abbastanza consistenza interna in questi precedenti studi.

Tabella 1. Smaq questionario

SMAQ: SMAQ: Domanda del farmaco semplificato Intervent.
Le alternative di risposta sono dicotomiche; Qualsiasi risposta nel senso della non conformità
Nessun trattamento è stato considerato.

Variabili studiati

La variabile di valutazione principale è la percentuale di pazienti in HD in trattamento con un cfling un CT inadeguato e non presumibile, “non conforme” (PNC).

Le variabili di valutazione secondarie sono la percentuale di pazienti che, avendo in VB in cattiva adesione, riescono a diventare aderente nel 4, 8, 12, 16, 20 e 24 settimane di entrare nello studio.

Nel gruppo di pazienti che è stato seguito per 6 mesi, il CT viene analizzato mensilmente, i rapitori utilizzati, tipo e dose e il Evoluzione della fosfatemia a seconda di loro. Calcio, PTH, fosfatasi alcalina, enzimi epatici (ottenuto, GPT, GGT) Siero, Dosi di vitamina D e calciomimetico Ogni mese sono stati valutati anche.

Analisi statistica

è stata eseguita un descrittivo analisi. Le variabili qualitative sono presentate con la loro distribuzione della frequenza. Le variabili quantitative sono riassunte nella sua deviazione media e standard o la sua gamma mediana e interquadile (P25-P75), in caso di asimmetria.

L’associazione tra variabili qualitative è stata valutata con il test χ2 o il test esatto del test , nel caso in cui oltre il 25% dei previsti fosse inferiore a 5.

variabili quantitative sono state confrontate utilizzando il test T Student T (in confronto di una variabile con due categorie e le mediane con il test non parametrico della mediana. Nel caso dei confronti accoppiati, con test studente o non parametrico T.

In tutti i casi, la distribuzione della variabile è stata dimostrata contro i modelli teorici e l’ipotesi di omogeneità delle varianti è stata contrastata.

In tutti gli ipotesi contrasti, l’ipotesi null è stata respinta con un errore di tipo I o errore inferiore a 0,05.

Il pacchetto del computer utilizzato per l’analisi è stato SPSS per Windows, versione 18.0.

Risultati

Visita basale

È stato incluso un totale di 181 pazienti. Il 39,2% (n = 71) dei pazienti è stato conforme VB e è uscito dallo studio. Il 60,8% (n = 110) rimanente non è conforme e continuò fino all’ultima visita. Dei PNC, la metà dei pazienti interrotta nello studio con diversi motivi, come il trapianto renale, il trasferimento del centro, l’ingresso dell’ospedale, i ventosi o la perdita del follow-up.

103 uomini e 78 donne sono stati studiati, con un’età media di 59,9 (21-86) anni. La causa del CER era al 21,5% del diabete, il 13,8% di ipertensione vascolare, il 13,8% glomerulonefrite, il 11,6% della nefrite tubulinterstitial, 6,1% malattia policystica per adulti, il 12,7% altre cause e il resto non filiale. Il tempo trasportato da questi pazienti prevalenti in HD ha avuto una mediana di 29 (12-68) mesi. La sua BMI media era di 25,2 (5,2) kg / m2 e il suo perimetro addominale aveva una mediana di 95,5 (70,5-104) cm. 14,1% sono stati obesi. La pressione sanguigna sistolica pre-HD era 134 (22.3) MMHG e diastolica 71.3 (12.8) MMHG. Era considerato del 47% era ipertesi. Il guadagno di peso inter-HD medio settimanale era 2,3 (0,97) kg.

Tabella 2 descrive i risultati analitici nel suo VB. Il 25% aveva un glicemia oltre 125 mg / dl.

Tabella 2.Biochimica nei 181 pazienti nella visita basale

FA: alcalina fosfatasi; GGT: GAMMA-Glutamil-Transferase; Ottenuto: glutammato-oxalacetate-transaminasi; GPT: glutammato-piruvato-transaminasi; HB: Emoglobina; PTH: ormone paratiroideo; VB: Visita basale.

Tabella 3 Elenca i ramoscelli principali utilizzati e le sue dosi. I pazienti avevano prescritto una media di 3,44 pillole giornaliere dal CF. Il captor più usato in VB è Lantane Carbonate (del 37,6% dei pazienti). La Tabella 4 descrive le combinazioni CF più utilizzate. Il 43,6% dei pazienti ha utilizzato almeno 2 tipi di cf e 7,1% fino a tre tipi di rapitori. Dei 181 pazienti in VB, 56 pazienti erano con calciomimetici e 53 con vitamina D.

Tabella 3. Catturatori principali e dose sulla visita basale

VB: Visita basale.
Il Captore più utilizzato è il lantane carbonato, del 37,6% dei pazienti.

Tabella 4. La maggior parte delle combinazioni usate di due rapitori

Ci sono 79 pazienti che utilizzano almeno 2 rapitori di fosforo, il 43,6% dei pazienti.

I pazienti più giovani erano PNC in una parte maggiore di quelle oltre 60 anni (χ2 7,9; P = 0,019 ). La non conformità terapeutica non era legata al sesso, il livello di studi, l’eziologia dell’ERC, il BMI, la pressione sanguigna o il guadagno del peso interdiale. Non ci sono state differenze significative nella proporzione di pazienti conformi e non conformi in relazione a CF utilizzati. La tabella 5 Riferisce i risultati del sondaggio SMAQ a seconda della cattura principale utilizzata.

Tabella 5. Risultati del sondaggio SMAQ sulla visita basale in base alla cattura principale utilizzata

SMAQ: il questionario aderente del farmaco semplificato; VB: visita basale.
Le differenze trovate non sono significative.

Le cause della non conformità a cui il PNC vengono raccolte nella tabella 6.

Tabella 6. Giustificazioni fornite dai pazienti per spiegare il Non conformità con il trattamento
con i ramoscelli della partita nella visita basale e visita 5

Durante il monitoraggio, il PNC (n = 110) Continua nello studio. Una media del 27,3% di questi pazienti è stata resa gratuita nelle cinque visite (V1-V5), il 28,8% sull’ultima visita. La Tabella 7 mostra i livelli di fosforo (P) e il CT lungo le 5 visite. I livelli P diminuiscono 1,26 mg / dl in media durante il periodo di tracciamento (P < 0.0001). Nei 6 mesi di monitoraggio, non hanno cambiato i livelli di callmia o PTH.

Tabella 7. Relazione dei livelli di fosforo con la conformità terapeutica durante il follow-up di 6 mesi (VB-V5)
ct: conformità terapeutica; D: fosforo; PNC: pazienti non conformi; V: visita; VB: visita basale.
Livelli PE riducono 1,26 mg / dl in media durante il periodo di follow-up (intervallo di confidenza-da 0,86 a -1.66)
(P < 0.0001).

Nei 6 mesi di follow-up, il 41% dei pazienti modificati da Captore e il 59% li ha tenuti. Lantane Carbonate è rimasto il Captore più utilizzato, nel 58,5% dei pazienti, seguito dal Sevelamer, al 14,6%. Durante il follow-up, il numero di tablet è aumentato da 2,75 in VB a 3 su una visita 5 (V5) nel caso di utilizzare il carbonato di Lantane e dal 4,82 al 5,62 nel caso dell’utilizzo di Sevelamer. Il numero di tablet del CF principale è aumentato da 3,5 (1.8) a 3.8 (2), ma senza raggiungere un significato statistico.

Alla fine dello studio le spiegazioni fornite dai PNC per il fatto che hanno fatto Non prendere la CF era qualcosa di diverso dalle iniziali (tabella 6). Dimenticare è diminuito del 9%, la mancanza di idea dell’importanza del farmaco del 10,9% e la mancanza di interessi dell’1,5%, mentre la monotonia è aumentata dell’8,6%, la complessità della linea guida un 3,9% e le cause sociali 2,4%.

Discussione

In questo studio, la percentuale di pazienti non conformi è molto alta, il 60,8%, sicuramente in relazione con la selezione della popolazione studiata, pazienti con poveri Controllo di P8.9. Ciò viene a significare che la non conformità terapeutica è un fattore fondamentale nel controllo P nella popolazione del paziente in HD. L’azione svolta per migliorare il CT con la CF raggiunta dal secondo mese che un quarto dei pazienti diventa conforme, raggiungendo la fosfatemia a ridurre significativamente il numero totale di pazienti. Probabilmente nella clinica non è una variabile dicotomica, nel senso di conformità / non conforme, ma ci sono gradi di non conformità che influenzano il risultato finale del controllo della fosfatemia.In VB il 100% dei pazienti ha un Parmente controllato P, mentre nelle seguenti visite questa percentuale diminuisce fino al 50%.

In questa serie, l’unico fattore associato al CT è l’età. Ciò dà un’idea che ciò che dovrebbe influenzare la maggior parte è l’atteggiamento verso la vita e la malattia, piuttosto che altri parametri come quelli valutati qui. Sembra anche dissociare altre violazioni terapeutiche legate alla dieta, come l’assunzione di sodio e acqua. In questo senso, né il guadagno di peso tra la dialisi né la pressione arteriosa è correlata al CT con il cf. Questi due parametri di solito commentano il passaggio di visita con il paziente, sia dall’infermiera che dal medico. Questa interazione più frequente indubbiamente dovrebbe svolgere un ruolo importante nel CT. Nel caso di CFS, solo sono in genere discussi quando vengono eseguite le analisi, nella maggior parte dei casi con una periodicità superiore a un mese.

negli Stati Uniti UU, i pazienti di HD perdono un 2, 3% del Sessioni, mentre in Giappone e in Spagna questa percentuale è vicina allo 0%. Nell’UU USA c’è una relazione tra il numero di sessioni HD persi, aumento di peso e la presenza di iperfosfatemia (> 7,5 mg / dl) con mortalità13,14. C’è pertanto una importante variabilità tra paesi e altri in questo argomento che rende difficile estrapolare i risultati.

Non abbiamo obiettato differenze significative tra i pazienti con diversi Studi, come è stato visto in altri studi8. Va notato che in questo studio, molti dei pazienti usano più di un captor e alcuni fino a tre, il che rende difficile valutare il rapporto Captor e CT. Nel follow-up molti pazienti vanno a Lantane Carbonate come CF in coincidenza con un migliore controllo di P e migliore CT, ma ancora una volta l’associazione non raggiunge un significato statistico, probabilmente dalla stessa causa di prima, l’associazione di diversi cfr.

Si presume che il miglioramento del CT deve iniziare conoscendo le sue cause. Le cause fondamentalmente in questo studio sono raggruppate nell’oblio di colpi, mancanza di interesse e mancanza di informazioni sull’importanza di questo farmaco. Queste 3 cause spiegano 3 casi di 4 casi di non conformità. La complessità del trattamento non è per SE il fattore principale della mancanza di CT8. I PNC possono avere una maggiore conoscenza dell’utilità e l’importanza di queste droghe 8,12. Nell’UU USA il 69% dei pazienti ha più di 11 farmaci e il 91% sono ben informati. Il numero di farmaci e il costo dei farmaci sono correlati a CT15. Può, in Spagna, con la diminuzione della copertura dei costi di droga, la violazione terapeutica è aumentata.

Quanto sopra dà un’idea che ciò che manca è la corrispondenza tra il comportamento del paziente e consigliato dal prescrittore. A partire dalla premessa che il paziente ha il diritto di rifiutare un trattamento e che la mancanza di conformità non è una ragione per incolpare il paziente, ciò che manca è un accordo tra il paziente e il medico e il monitoraggio della conformità con tale accordo. Se il paziente non vuole prendere le pillole, così le prescritte? Dare chiare istruzioni su come prendere il cf non è abbastanza. Quando si prescrive un trattamento con CF, aspettative, credenze e preferenze dei pazienti devono essere prese in considerazione.

Con il follow-up che agisce in questo studio, migliora il CT e il controllo del P in questi pazienti, ma dovrebbe essere notato che c’è ancora una proporzione importante di PNC. Dobbiamo anche supporre che alcuni dei pazienti conformi a VB, esclusi nel follow-up di questo lavoro, probabilmente saranno la non conformità. Pertanto, dobbiamo parlare di periodi di non conformità e non solo PNC. Ciò rafforza l’idea che nel monitoraggio frequente del trattamento è la chiave per migliorare i risultati del TC e, pertanto, del controllo di P. Deve essere preso in considerazione che il CF è, insieme, i farmaci più costosi che ricevono I pazienti in HD4,16 e, pertanto, è obbligatorio l’ottimizzazione di questo trattamento.

Le diverse azioni cliniche sono state descritte per migliorare la CT17-19, fondamentalmente focalizzata sugli aspetti educativi. In questo studio, insistiamo sul monitoraggio della conformità con il trattamento, con un contatto medico-paziente almeno mensile. In questo aspetto e in HD, il ruolo infermieristico può essere molto importante.

Conclusioni

Tra i pazienti in HD con scarso controllo di P c’è un ct basal con basso cfrollo, del 39,2% . Dimenticare e la mancanza di interesse sono le principali cause di non conformità. Con diverse strategie, tra cui il cambiamento di un altro captor (principalmente a lantanio carbonato) o l’insistenza del personale sanitario, il CT e la fosfatemia sono raggiunti.La diminuzione in P è maggiore in pazienti conformi rispetto a non conformi.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere potenziali conflitti relativi al contenuto di questo articolo.

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