Nefrectomia radicale lapica per il cancro del renale. NationalGullellermo Ospedale Almenara IRIGOYENL_DISC

Nefrectomia radicale Lapricario per il cancro renale. Guillermo Almenara Irigoyen National Hospital. Arrus Soldi, José Antonio Martín.

Discussione

La prima nefrectomia laparoscopica è stata effettuata da Clayman e del suo team nel 1990. Da allora, la nefrectomia laparoscopica è stata praticata in una moltitudine di centri in tutto il mondo, in benign patologie renali sintomatiche, sia negli adulti che nei bambini. Le indicazioni per la semplice nefrectomia laparoscopica comprendono la rimozione di reni non funzionanti o poco funzionanti a causa di malattie vascolari renali o ostruttive. In vista degli eccellenti risultati della semplice nefrectomia laparoscopica in patologia benigna, in alcuni centri la nefrectomia radicale laparoscopica (NRL) in carcinomi a cellule renali è iniziata attentamente. Sebbene la gestione laparoscopica del cancro renale sia ancora controverso, l’esperienza in alcuni centri indica che la NRL consente un trattamento tecnicamente corretto, con meno morbidità e con un controllo del cancro a medio termine equivalente a quello della chirurgia aperta. (13, 14, 21, 24, 30).
I precedenti concetti sul tempo operativo prolungato, i costi, la resezione completa e la resezione completa e la metastasi nel porto di entrata vengono modificati con l’esperienza acquisita in NRL: le competenze necessarie sono sviluppate , i tempi operativi si avvicinano a quelli utilizzati in chirurgia aperta e una differenza del 14% dei costi è bilanciata dal tempo postoperatorio ridotto. I vantaggi della qualità della vita (riduzione della morbilità e dei vantaggi cosmetici) sono noto per la NRL. Le complicanze minori sono accettate tra l’8-35% e il 3-19% per gravi complicazioni. La conversione alla chirurgia aperta avviene tra il 0-10% dei casi. Il processo di apprendimento è di circa 20 pazienti. In questi centri, NRL sta rapidamente diventando la prima scelta terapeutica per i pazienti con tumori renali di medie dimensioni (fino a 8 cm). Nell’approccio NRL, Transperetoneal o Retroperitoneal può essere praticato. (5, 20, 21, 37). Di recente, la mano del chirurgo o l’assistente è stata utilizzata per facilitare la dissezione intraoperatoria, con il termine “a portata di mano” o “mano assistita”. La pneumosleve è costituita da una manica di plastica applicata alla parete addominale anteriore del paziente con un anello adesivo e un protettore di plastica per la ferita. Innanzitutto, viene praticata un’incisione di 7-8 cm, posizionando la manica sopra di essa. Il pneumoperitoneo viene creato e viene introdotta una mano transperetileally, usandola, insieme agli strumenti laparoscopi, per sezionare i tessuti. I vantaggi attribuiti includono un maggiore senso di sicurezza e maggiori informazioni tattili. (14, 33). In generale, la laparoscopia a mano assistita (LMA) è considerata una tecnica sicura, riproducibile, facile e minimamente invasiva, con una curva di apprendimento breve, che rispetta i principi oncologici e consente la remosenza di grandi reni. (33). Tanaka et al riportano la sua esperienza iniziale nella mano assistita da NRL e confronta i suoi risultati con la tecnica convenzionale aperta, con una popolazione iniziale di 6 casi dimostrare l’utilità della tecnica chirurgica per tumori renali T1n0m0, dimostrando risultati molto simili per entrambe le tecniche Uso di questa tecnica. (34).
Caratteristiche generali
Nel nostro paese, nel servizio di urologia del Guillermo Almenara Irigoyen – Essalud, la vitalità chirurgica della gestione laparoscopica del cancro renale è stata controllata. Il primo paziente è stato intervenuito nel settembre 2000, e da allora fino al marzo 2002 un totale di 14 pazienti è stato intervenuto attraverso la tecnica laparoscopica, che è la ragione del presente studio. Come già menzionato sopra, ci sono tre varianti laparoscopiche utilizzate in tutto il mondo nella gestione laparoscopica del cancro renale, ciascuna con i rispettivi vantaggi e svantaggi; La scelta della variante laparoscopica viene effettuata secondo l’esperienza e la formazione di ciascun chirurgo, e si basa principalmente su due obiettivi chiari: riproducendo i principi della chirurgia aperta convenzionale e migliorare i risultati (perdita di sangue, estetica, qualità della vita e ritorno presto all’attività normale). La bibliografia globale riporta vari successi con l’esperienza utilizzata in ciascun centro secondo la tecnica utilizzata. Nel nostro servizio, il Transpereneal NRL, e in un 64, è stato utilizzato nel 35,7%.3% La mano assistita NRL, non avendo nemmeno provato il retroperitoneale NRL, e questo perché ha bisogno di una curva di apprendimento più lunga, principalmente dovuta alla necessità di creare uno spazio di lavoro, che è normalmente ridotto, alla massima vicinanza tra i trocar, al Assenza di riparazioni anatomiche e della difficile gestione di organi grandi. (1, 15, 23). Il NRL transitoneale ha il vantaggio di essere più anatomico, più simile alla chirurgia aperta convenzionale a causa della presenza di riferimenti anatomici convenzionali (fegato, milza, colon), con un ampio campo chirurgico, e la distanza tra i fori dei trocars aumenta la capacità di manovra strumentale, concedendo comfort per estrarre il pezzo anatomico dal maggiore spazio della cavità peritoneale. (14, 18, 30). La mano assistita NRL conserva i vantaggi della chirurgia aperta convenzionale, consentendo anche la palpazione, la retrazione e la dissezione usando la mano del chirurgo, principalmente utile nella gestione del peduncolo vascolare, con movimento del polso che ripristina l’orientamento spaziale tridimensionale (due- Dimensional in Laparoscopy Standard) che consente di includere sensazioni tattili e controllo manuale, oltre a una curva di apprendimento minore, il che consente di essere una tecnica facilmente riproducibile e diffusa all’inizio tra urologi. (33, 34).
La letteratura mondiale si riferisce a una maggiore incidenza di cancro del rene nel sesto decennio, essendo più frequente tra gli uomini in un rapporto da 2 a 1 rispetto al sesso femminile. Essendo questi i primi casi interrati nel nostro servizio, i nostri pazienti sono stati accuratamente selezionati, motivo per cui i nostri dati sul Gruppo Earno e il Sesso non possono essere confrontati con la letteratura globale. La nostra popolazione di studio è composta da 8 donne (57,1%) e 6 uomini (42,9%), con un’età media di 65,9 anni, cioè settimo decennio di vita. L’età media per sesso non varia molto, essendo 65.3 anni in donne e 66,7 anni negli uomini. Mentre la letteratura sottolinea, è raro trovare il cancro del rene nei bambini sotto i 40 anni, e questo è dimostrato quando si esamina la distribuzione eterea della nostra popolazione di studio. (8, 25).
L’età media nella nostra popolazione ha anche variato un sacco tra il gruppo sottoposto alla mano assistita da NRL (65,8 anni) e sottoposta a Transpetoneal NRL (66.0 anni).
Nella letteratura mondiale, ci sono studi sulla NRL in popolazioni speciali, tale è il caso dello studio HSU (17) che si confronta in retrospettivamente 11 casi di nefrectomia o nefrooralectomia radicale laparoscopica da retroperitoneale per tumori situati in pazienti ottuagenarian, Rispetto a 6 casi di chirurgia aperta standard in pazienti dello stesso gruppo di legno, concludendo nell’eccellente alternativa chirurgica di laparoscopica in questo gruppo di eartico, essendo molto ben tollerato.
Per quanto riguarda i sintomi riferiti dalla popolazione di studio, il sintomo predominante è stato ematuria (50,0%), valore simile al riportato dalla letteratura, che sottolinea il 40-50% dei casi con la presenza di sangue nelle urine . Altri sintomi riferiti, meno frequentemente: il dolore lombare (35,7%), il peso ridotto (35,7%) e la sensazione di massa (14,3%). La letteratura rivela che la classica triade di sintomi urologici nel cancro renale (ematuria, massa addominale e dolore lombare) si verifica nel 10-20% dei pazienti e generalmente indica una malattia avanzata, tuttavia del 14,3% dei nostri pazienti. Si sono presentati, nonostante siano casi con malattia localizzata. (25) ..
Un altro dato che può essere evidenziato è la presenza di 6 pazienti asintomatici (42,9%), cioè pazienti la cui diagnosi è stata accidentale, che per altri motivi è stata sottoposta ad imaging addome (ultrasuoni e / o tomografia assiale calcolata) Dove è stato trovato un tumore renale, motivo per cui sono stati trasferiti al servizio in cui sono stati studiati con maggiore ampiezza. La diagnosi accidentale in tutto il mondo è variata dal 13% nel 1973 al 61% nel 1998, che ci consente di trovare più casi di cancro renale nelle fasi iniziali, essendo suscettibile alla gestione laparoscopica di successo. (29).
Letteratura sottolinea l’importanza della selezione appropriata dei pazienti, che eviterà complicazioni intraoperatorie e / o postoperatorie, consentendo alla laparoscopia di essere una procedura sicura e di successo. (2, 3, 21, 22). È importante scoprire durante l’anamnesi la presenza di malattie mediche associate; Essendo una malattia incidente negli anziani, questi pazienti hanno frequentemente associato patologia medica, il 57,1% dei nostri pazienti li aveva, essendo il cardiovascolare più frequente.
Un altro dato che deve essere riscontrato è lo sfondo della precedente interventi chirurgia addominale, sebbene non sia una controindicazione assoluta per laparoscopia, è considerata da alcuni laparoscopisti come una relativa controindicazione nei casi di un complicato intervento chirurgico precedente o traumatico e dati lunghi, dalla possibilità di trovare flange e aderenze in grado di renderci difficili da sezionare. (2, 3, 22). In questi casi, la laparoscopia “manuale assistita” potrebbe beneficiare. Quattro dei nostri pazienti (28,6%) hanno avuto una storia di una precedente interventi chirurgica addominale, evidenziando le colecistestazioni (sia convenzionali che laparoscopiche); Tuttavia, tre di essi sono stati sottoposti a TRANSABDOMINALI NRL, e solo uno attraverso la mano assistita da NRL.
Per quanto riguarda l’impegno renale, gli aiuti tomografici erano fondamentali, il 64,3% dei nostri casi proveniva dal rene destro e dal 35,7% rimanendo reni rimanenti. Il polo inferiore è stato commesso nel 64,3% dei casi, e il palo superiore al restante 35,7%.
La tomografia assiale computerizzata ci ha permesso di classificare i nostri pazienti nel preoperatorio, statutandoli secondo la classificazione TNM 1997: T1N0M0 85,7% e T2N0M0 14,3%, equivalente al 100,0% alla 1a stadio I secondo la classificazione clinica di Robson modificata ( limitato al rene). La letteratura sottolinea che la NRL è riservata per le fasi di Robson I, soddisfacendo tutti i nostri casi con la premessa principale per NRL. (3, 25).
TECNICA chirurgica
La preparazione del paziente per NRL è simile a quella utilizzata nella laparoscopia convenzionale. Il paziente prende una dieta liquida il giorno prima dell’intervento chirurgico, un enema di evacuante la sera prima, a digiuno 8 ore prima dell’intervento chirurgico, l’uso di antibiotici preoperatori (di solito la cefalosporina di terza generazione) e la benda degli arti inferiori nel tentativo di ridurre il rischio di venoso Formazione trombi. Nessuno dei nostri pazienti subì una preparazione intestinale di routine. L’anestesia generale è utilizzata in tutti i nostri casi, con il posizionamento della sonda nasogastrica e della sonda foley prima dell’intervento chirurgico per decomprimere rispettivamente lo stomaco e la vescica. La letteratura raccomanda il posizionamento del catetere ureterario per facilitare l’identificazione dell’uretere, tuttavia questa procedura non è utilizzata nel nostro servizio. (2, 3, 14, 18, 30).
Ha anche una squadra che ha familiarità con la procedura, con un anestesista con esperienza in ipercapnea, embolia gassosa o sanguinamento principale; con infermieri con conoscenza delle attrezzature, fonti di luce, monitor, insufflatori e sterilizzazione; E con un team standard di chirurgia laparoscopica: ottica di 30 o 45 gradi (ingranditori da 0 gradi), grasper e morsetti Maryland, irrigatore-aspirapolvere, clip con clip elettrodomestici o medio-grandi, monopolari e / o bipolari, essendo facoltativo: Separatore di fegato laparoscopico, auto-taglio vascolare (Endo Gia) e bisturi armonici. (2, 14, 30).
Il paziente viene solitamente posizionato in decubito laterale di 60 gradi, con elevazione renale e il tavolo leggermente flesso, lasciando la possibilità di modificare la posizione del tavolo operatorio specialmente nella modalità laterale (lato ) L’elemento controlaterale inferiore al rene interessato è flesso e l’altro teso, posizionando tra loro un cuscino. L’attenta protezione dei tessuti molli e delle flange delle ossa, insieme al corretto posizionamento del collo, delle ascelle, delle braccia e delle gambe in una posizione ergonomicamente neutra, è di grande importanza per prevenire le ferite neuromuscolari. Il paziente è fissato con ampio intonaco in tessuto. La posizione del paziente e dei movimenti di ciò durante la chirurgia dipenderà dalle esigenze dell’atto chirurgico. È lavato dall’area operativa, per la quale viene utilizzata la schiuma IODOOVidone e quindi viene applicata la soluzione IODOOFOVIDONE; I campi sterili sono posizionati e viene avviato un intervento chirurgico laparoscopico. (2, 14, 18, 30).
In Transpetoneal NRL L’accesso peritoneale può essere ottenuto attraverso un ago di verità (tecnica chiusa) o sotto visione diretta, quest’ultimo è preferito quando vengono sospettate le adesioni intra-addominali o la fibrosi post-chirurgica. Il pneumoperitoneo deve essere effettuato sotto una pressione di 15 mmHg. Sono stati utilizzati tre (3 casi) o quattro (2 casi). Trochée. Per introdurre il laparoscopio, un trocar primario di 10 mm è posizionato sull’ombelico o sul bordo laterale del retto precedente, una o due giurie dita sopra l’ombelico. Successivamente, due o tre trocar secondari sono posizionati in Vision: un trocar da 12 mm sul bordo laterale del retto precedente, vicino alla flangia costale, un trocar costiero, un trocar da 5 mm sul bordo laterale del retto, una o due dita in seguito all’ombelico e un trocar opzionale da 5 mm, per ritrarre il rene lateralmente, sulla precedente linea ascellaria, vicino alla flangia costiera.Sul lato destro, la linea dettagliata viene informata per spostare medialmente il colon ascendente. Questa incisione del successivo peritoneo parietale si espande trasversalmente in una direzione mediale, attraverso la faccia inferiore del fegato, fino alla vena cava. Usando la dissezione di Roma, il colon ascendente, il flessure del fegato e il duodeno si muovono medialmente, fino a quando non espongono chiaramente la faccia anteriore della vena della cavalla inferiore. L’uretere e la vena gonadica sono identificati, all’ingresso del bacino, immediatamente sopra l’arteria iliaca comune, e sono retratti lateralmente. La dissezione di Roma tra la vena Cava inferiore e il set di uretere della vena gonadica, retratti lateralmente, facilita l’identificazione del muscolo dei Psoas. L’uretere è fisso e seccato. Il palo renale inferiore, coperto dalla Gerota Fascia e dal suo rispettivo grasso perrrenale, viene rilasciato dalla dissezione di Roma, retratta e ruotata in senso asoolaterale. La retrazione laterale tesa di Hilum renale, facilitando la dissezione della vena renale. La rotazione anterolaterali del polo inferiore, completamente rilasciata, aiuta a vedere meglio l’arteria renale, facilitando molta dissezione di questa nave, della posizione posteriore. L’arteria renale viene rilasciata circonferenziale, è graffetta e sedicata. La vena renale è legata con una cucitrice. La nefrectomia sinistra presenta alcune importanti differenze tecniche. Dalla milza, la flessione splenica e il pancreas coprivano quasi completamente la faccia anteriore della Gerota Fascia, il rilascio di queste strutture richiede più tempo. L’incisione lungo la linea detta è più estesa, e anche i collegamenti fasciali splentocolic, splenochenal e splenochenic sono gonfiati. Il completo rilascio del bordo laterale della milza facilita il suo spostamento mediale da semplice gravità durante il resto della chirurgia. Sia a destra che soprattutto, sul lato sinistro, la chiave risiede nel entrare nel piano avascolare corretto, tra la faccia precedente della faccia precedente della Gerota Fascia e la faccia posteriore del rispettivo Mesocolon. A volte, se il colon decrescente è molto rilassato, è necessario ritrarre medialmente con un separatore di ventilatore speciale. L’uretere e la vena gonadica si muovono lateralmente, allo stesso modo verso il lato destro. Hilum renale è sezionato, e la vena arteria e renale sono controllate e sezionate separatamente. La rimozione della parte operativa, incluso il grasso perrrenale, sarà discusso in seguito. (2, 9, 14, 18, 30). Nella mano assistita NRL, il PneumoperiToneum viene anche eseguito utilizzando l’ago di verità o sotto visione diretta, cercando una pressione addominale di 15 mmHg. Un altro modo sta eseguendo un’incisione obbligata da 5 a 6 cm nel corrispondente serbatoio iliaco per l’introduzione della mano e quindi il primo trocar viene introdotto sotto guida tattile, senza pericolosità di visceri addominali. Una volta introdotta l’ottica, le altre trocratiche vengono introdotte in visione. Nei nostri pazienti, in 8 casi sono stati utilizzati solo 2 trocrazzi e tre tromocchi sono stati utilizzati nei restanti casi. Per non posizionare un trocar aggiuntivo, ci ha servito l’idea ingegnosa di introdurre una seta 0 all’interno della cavità addominale attraverso un ago diritto e estraendo le due estremità del filo al di fuori della cavità, quando l’uretere è reso più facile vascolare. Le scuole straniere utilizzano un dispositivo che consente il reddito confortevole della mano che consente di stabilizzare il pneumoperitoneo (pneumosleeve); Nel nostro caso, a causa del costo del dispositivo e non avendo disponibile nel nostro ospedale, abbiamo deciso di non usarlo, pratichiamo una piccola incisione in modo tale che introducendo la mano guantata non è possibile sfuggire al pneumoperitoneo . La procedura chirurgica non differisce dall’esposizione per il NRL transpiretoneo. (33, 34).
Caratteristiche della Letteratura mondiale intraoperatoria Mostra diverse segnalazioni di centri e istituzioni in cui la NRL viene effettuata regolarmente. Gill (14, 15) riporta la sua esperienza retroperitonea, nominandola come un’alternativa migliore rispetto alla transpetonica dovuta al tempi di funzionamento più breve e al minor soggiorno intraiospitale, che è supportato da vari autori. A causa della nostra esperienza ancora nullo con questo percorso di approccio, confronteremo la nostra esperienza con gli studi che riportano i risultati solo da transperetonalmente.
Transpereneal Nrl
Il nostro tempo medio operativo è stato di 3,9 ore, con un intervallo compreso tra 3,7 e 4,1 ore. Questo valore è superiore ai riportati da alcuni autori: Barrett et al (14) in Canada condotto NRL in 72 pazienti con una media di 2,9 ore e Janetschek (19) in Austria intervenne 73 pazienti che segnalano 2,4 ore in media. Allo stesso modo, il nostro valore è inferiore a quello riportato da altre serie: Ono et al (28) in Giappone intervenne 91 pazienti, oltre 6 anni con una media di 5,2 ore e Dunn (10) pubblicato dai dati di Clayman in Report degli Stati Uniti 5.5 ore in media.
Per quanto riguarda il sanguinamento intraoperatorio stimato, i nostri pazienti hanno bled 290 mL in media, con un intervallo compreso tra 150 e 500 ml. Questo valore è ancora superiore a quello riportato da Ono (28) 255 ml, Janetschek (19) 170 ml e Dunn (10) 172 ml.
NRL Assistened Hand Report
Rapporti sull’uso della tecnica laparoscopica con assistenza manuale nel cancro del rene, sono ancora scarse. Nei nostri pazienti, il tempo medio operativo è stato di 2,9 ore, inferiore a quello riportato da altri autori: Tanaka (34) riporta la sua esperienza iniziale nella mano assistita a mano con 6 casi consecutivi T1N0M0, riferendosi un tempo medio operativo di 5,1 ore; Mentre Stifelman (33) riporta i suoi 74 casi di NRL Hand Assisted con un tempo medio operativo di 3,9 ore; Wolf (36) Con solo 3 casi di manuale assistita NRL, riporta anche 3,9 ore.
Per quanto riguarda il sanguinamento medio della chirurgia, la nostra casistica rivela 277,8 ml, simile a quella a cui si riferisce da Tanaka (34) 264 ml; e maggiori di quelli rilevati da: stifelman (33) 164 ml e lupo (36) 192 mls.
Estrazione della parte operativa
Nella NRL, l’estrazione della parte è da una borsa e può essere fatta in due modi: frammentato o pieno. Il vantaggio principale dell’estrazione frammentata è che consente di estrarre l’intero pezzo attraverso uno dei fori dei troche senza espandere loro. L’estrazione completa richiede la creazione di un’incisione attraverso la quale la parte del tumore può essere rimossa, la lunghezza dell’incisione proporzionale alla dimensione del pezzo escisso. Il peggior risultato estetico è il principale inconveniente di un’estrazione completa. Ono e Cols, in Giappone, hanno scoperto che la morbilità postoperatoria, secondo le esigenze analgesiche e la convalescenza, erano simili nel gruppo con un’estrazione completa e nel gruppo con estrazione frazionata. Allo stesso modo, il soggiorno ospedaliero, le esigenze analgesiche e la convalescenza sono paragonabili ai risultati della frammentazione della serie di serie. (21, 27, 30).
Nel complesso dei nostri pazienti, la parte operativa è stata estratta in modo integrale; In quei pazienti sottoposti a una mano assistita NRL, il pezzo è stato estratto attraverso il foro utilizzato come assistenza manuale; Mentre in quelli sottoposti a Transitoneal NRL, un’estensione del foro trocar inferiore è stata eseguita con separazione muscolare.
I rapporti mondiali sono diversi per quanto riguarda la forma di estrazione di parti operative, Barrett, Ono e Dunn riportano la loro casisca con l’estrazione frazionaria di pezzi, mentre Janetschek lo preferisce in modo integrale. (10, 14, 19, 28).
Caratteristiche anatomopatologiche
Dunn (10) Segnala una serie di NRL Transperetoneal in 61 pazienti, al 77% del carcinoma a cellule renale è stato confermato istopatologicamente. Nel nostro studio, nel 92,9% della nostra popolazione, è stato confermato il carcinoma a cellule renale istopatologicamente; Il caso restante (7,1%) è stato catalogato come Pieleoureterite cronica, non avente messa a fuoco tumorale Nonostante un’evidenza tomografica, il caso è stato successivamente rivisto dal Dipartimento di Anatomia patologica e sarà pubblicato presto.
Tabella 14 Le caratteristiche sono dettagliate istologiche I pezzi operativi della nostra popolazione di studio, questo ci permette di distribuire alla nostra popolazione da tappe, verificando che 2 pazienti (14,3%) appartenevano allo stadio II in base alla classificazione clinica di Robson modificata (Crosses Renal Capsule, limitata alla Gerota Fascia), Stuff non riservato per NRL come spiegato sopra (3, 25).
Tuttavia, anche se la presenza del trombo tumorale in vena di pazienti con cancro renale è una controindicazione della chirurgia laparoscopica, selvaggio (31) riporta il primo caso di NRL in un paziente con il cancro renale in fase preoperatoria IIIA secondo la classificazione clinica di Robson modificato (impegno per la vena renale), il percorso usato era il retroperitoneale con tre trocrazzi; La vena renale è stata inserita in modo previsto per il trombo, compresa la rispettiva vena gonadica. Lo studio anatomatologico della parte operativa ha rivelato carcinoma a cellule trasparente di grado II con estensione del grasso perilenal e trombo del tumore del grado I in vena renale, con margine chirurgico e infiltrazione vascolare negativa. Tuttavia, la comunità scientifica attende ancora i risultati del follow-up di questo paziente.
Il peso del funzionamento dei nostri casi di Transpereneal NRL era 408,0 grammi, mentre nei casi di NRL a mano assistita era 477,8 grammi. La media totale del peso della parte operativa dei nostri pazienti era 452,9 grammi; Figura paragonabile con il riportata da Barrett (14) con una media di 402 grammi e superiore a quella riportata da lupo (36) con 271 grammi. Allo stesso modo, per quanto riguarda le dimensioni del diametro maggiore del tumore nella nostra popolazione di studio, questo era 5.7 CMS, una maggiore cifra di quella riportata da: Barrett (14) con una media di 4,5 cm e Janetschek (19) 3,8 cms.
Gestione postoperatoria
In tutti i nostri pazienti lasciamo uno scarico tubolare (sonda nelaton 18) su un letto operativo, il tempo medio del soggiorno del dren era di 3,7 giorni, valore esattamente come riportato da Tanaka (34). > Tutti i pazienti hanno ricevuto antibiotici parenterali (cefalosporina prima o terza generazione) da un’ora prima dell’operazione fino al terzo giorno postoperatorio in media; Quindi hanno ricevuto antibiotico tramite orale (quinoloni o cefalosporina di prima generazione) fino al loro primo controllo ambulatoriale.
La dieta è iniziata entro le prime 48 ore nel 71,4% dei casi, questo era graduale, da un’ampia dieta liquida, una dieta morbida e finalmente una dieta piena. Solo un paziente (paziente 4) non ingerì la dieta fino al quinto giorno, e rimase con una sonda nasogastrica, a causa di una complicazione intraoperatoria che abbiamo menzionato più tardi. Tanaka (34) riporta l’inizio del modo orale a 2,2 giorni in media.
Il dembroulazione è iniziato nelle prime 48 ore nel 92,9% dei casi, solo un paziente (paziente14) non ha deambleo, a causa di una complicazione postoperatoria che ha motivato il suo trasferimento a UCI, così disponibile in seguito. Tanaka (34) segnala l’inizio del dembroumendo a 2,3 giorni in media.
High A Casa si è verificato durante i primi 6 giorni di postoperatoria nel 69,2% dei casi, in media 8,1 giorni con un intervallo compreso tra 3 e 30 giorni. Il soggiorno medio intrahospital dei pazienti sottoposto a Transpetoneal NRL era di 5,4 giorni (intervallo tra 4 e 8 giorni), mentre per i pazienti è stato più lungo la mano assistita da sottomarine (9,8 giorni, compresa tra 3 e 30 giorni). Principalmente al più alto tasso di complicanze postoperatorie, come sarà discusso in seguito.
La letteratura mondiale si riferisce al soggiorno intrahospitale Valori Qualcosa di minori per i tuoi pazienti sottoposti a transpiretoneal NRL: Barrett (14) Segnala un soggiorno ospedaliero medio di 4,4 giorni, Janetschek (19) 7.4 giorni (intervallo tra 3 e 32 giorni) e Dunn (10) 3,6 giorni. Per quanto riguarda i centri che riportano la mano assistita, questi sono molto diversi gli uni dagli altri: Stifelman (33) riporta un soggiorno intrahospitale di 3,7 giorni, Tanaka (34) 9.3 giorni.
Reincorporation al lavoro o le attività quotidiane del paziente si sono verificate entro i primi 20 giorni del periodo postoperatorio nell’84,6% dei casi, in media 18,6 giorni con un intervallo compreso tra 12 e 35 giorni. Il periodo medio della convalescenza dei pazienti sottoposti a Transpetoneal NRL era di 16,8 giorni (intervallo tra 12 e 19 giorni), mentre per i pazienti sottoposti a mano assistita è stato più lungo (19,8 giorni, grado tra 14 e 35 giorni) ciò dovuto al motivo prima dell’esposizione.
Per quanto riguarda il periodo di convalescenza, la letteratura mondiale rivela tempi simili o più grandi, quindi Ono (28) si riferisce a una convalescenza di 3 settimane e Dunn (10) 8,4 settimane per la sua popolazione di studio. Secondo Stifelman (33), i pazienti sottoposti a una mano assistita richiedono un periodo di convalescenza inferiore a 4 settimane.
Complicazioni e mortalità
La chirurgia laparoscopica urologica è stata dimostrata dalla relazione inversa tra il chirurgo e l’esperienza della morbilità della chirurgia. La curva di apprendimento è importante per lo sviluppo di qualità chirurgiche diverse da quelle di chirurgia aperta: apprezzamento anatomico da un’altra prospettiva, coordinamento a mano, perdita di stampa tattile, ecc. Ecco perché è importante avviare l’esperienza laparoscopica con semplici interventi chirurgici prima di entrare in tecniche più complesse. È importante tenere presente sempre la possibilità di conversione alla tecnica aperta e non vederla come ultima risorsa. (2, 22, 32).
Alcuni autori classificano le complicanze della chirurgia laparoscopica in: medico, tecniche e oncologia; Altri lo fanno su intraoperatorio e postoperatorio, non appena. (2, 32). All’interno della complicazione intraoperatoria abbiamo: posizione del paziente (insulto neuromuscolare), accesso (insufflazione extraperitoneale, sanguinamento della parete addominale, embolia gassosa), pneumoperitoneo (effetti cardiovascolari, dissertmie cardiache, effetti polmonari, funzione renale), dissezione e strumentazione (danni Danni termici, vascolari, danni fissi visceri, danni alla visceri cavi). Poiché le complicazioni postoperatorie evidenziano: peritonite e infezione da ferita, emorragia tardiva, ernia incisionale, metastasi del porto d’ingresso, azoemia postoperatoria.
Il chirurgo deve conoscere il meccanismo fisiopatologico dei complicamento medico del prodotto di chirurgia laparoscopica per poterli gestire correttamente. (22). In un’analisi retrospettiva di 2400 interventi chirurgici urologici mediante laparoscopia, il gruppo di lavoro tedesco ha trovato un tasso di complicazione di 4.4%, che richiede una reopolazione dello 0,8% dei casi, con 2 decessi (0,08%). La maggior parte delle complicazioni si è verificata durante la dissezione, e sono tipiche di qualsiasi intervento chirurgico: danno vascolare, lesione viscerale e successiva infezione ferita. Il prodotto di complicanze dell’inserimento del Trocar è riportato in bassa percentuale. Infine, il grado di complicanze è diminuito con la familiarità della tecnica chirurgica. (12).
Complicazioni in chirurgia laparoscopica Può essere associata alla posizione del paziente, dato che la chirurgia laparoscopica dura più a lungo della chirurgia aperta, è importante posizionare il paziente in una posizione adatta sulla tabella chirurgica, proteggere le aree di pressione. (22). Inoltre, l’anestesista deve essere prevenuto di alcune complicazioni intraoperatorie, come il riassorbimento di CO2 che potrebbe interferire con alcuni agenti anestetici, nonché di prendersi cura della funzione renale a causa dell’aumento della pressione intra-addominale, in modo che i fluidi endovenose aggiuntivi siano occasionalmente necessario. (22).
I potenziali rischi dell’uso degli agenti termali devono anche essere riconosciuti ed evitare contatti con intestino e grandi vasi, da molte volte non sono avvertiti durante l’intervento chirurgico. Una revisione effettuata in diversi istituti urologici mondiali rivela che la lesione intestinale durante la chirurgia laparoscopica è rara (1%), essendo tre volte abrasione più frequente della perforazione, raccomandando la soluzione immediata del problema, a causa della difficoltà di diagnostica e del sequel devastante Se è riparato nel periodo postoperatorio. (4).
Per ridurre al minimo le complicanze postoperatorie È importante controllare tutte le porte di ingresso e sutura l’aponeurosi delle porte superiori o uguali a 10 mm per evitare ernie. Ileo può essere presentato fino a 48 ore e se prolunga più tempo può suggerire un problema intestinale. (22).
In un’analisi multicentrica effettuata negli Stati Uniti, di un gruppo iniziale di 185 pazienti, una percentuale di complicazioni più elevate è stata osservata dopo la NRL (34%) rispetto a una semplice nefrectomia laparoscopica (12%). Aumentando l’esperienza, i tassi di complicazione del NRL sono scesi fino a figure accettabili. L’incidenza complessiva delle complicazioni per la NRL transpereneale è del 23% (BASS 7% e 16% del 16%). Il tasso di conversione in chirurgia aperta era del 4%. Tra i 266 casi pubblicati, almeno 3 pazienti (1%) sono morti, a causa dell’infarto miocardico (2) e delle cause sconosciute (1). (14).
Nella nostra popolazione di studio abbiamo avuto complicazioni intraoperatorie (35,7%) e complicazioni postoperatorie (42,9%), valori superiori a quelli descritti da altri autori, e in quanto influenza la nostra esperienza ancora breve in chirurgia laparoscopica.
Come complicazioni intraoperatorie abbiamo avuto 4 sanguinamento, 3 di loro erano perfettamente controllati laparoscopicamente nonostante siano navi di grande importanza e gravità come la vena renale e una singola conversione forzata alla conversione aperta (tasso di conversione: 7,1%), questo era Nel paziente 2 quando un sanguinamento dell’arteria renale è stato detenuto a causa della clip incompleta, una mano assistita NRL è stata eseguita con un’ottica di 0 gradi e ha evidenziato la perdita di neumoperitoneo solo quando si portano l’arteria renale, al momento della sezione, il sanguinamento è stato evidenziato seguito per ipotensione arteriosa che ha motivato la conversione immediata alla chirurgia aperta, controllando il problema in pochi minuti.
Per quanto riguarda il nostro tasso di conversione (7,1%), una recensione di Higashihara et al (16) consultare un tasso di conversione dell’8,3% in NRL e consideralo come un tasso standard per questa chirurgia laparoscopica. La causa principale della conversione è sanguinamento (45%), riporta anche un tasso di mortalità dello 0%. Barrett (14) nel suo Casistry riporta una morte intraoperatoria inspiegabile, e sei pazienti (12%) richiedevano la conversione alla chirurgia aperta. ONO (28) punta a un tasso di conversione del 4%. Janetschek (19) non segnala la conversione per aprire un intervento chirurgico nella sua esperienza. Un’altra importante complicazione intraoperatoria era quella che si è verificata nel paziente 4, quando introducendo il primo trocar, lacerato accidentalmente la faccia anteriore dello stomaco, questo ci ha costretto a ripararci Il danno in forma laparoscopica con il Vycril, risolvendo il problema, il paziente ha ritardato più tempo per avviare orale attraverso come sopra dettagliato.
Infine, come evidenziato nella Tabella 13, il tasso di complicazione intraoperatorio in Transpereneal NRL (60%) era maggiore di quello della mano assistita NRL (33,3%), come descritto sopra. Le complicazioni postoperatorie nella nostra popolazione di studio erano più frequenti Nei pazienti sottoposti a mano assistita (55,6%) rispetto a quelli sottoposti a Transpetoneal NRL (20.0%).Fu evidenziata 4 infezioni operative ferite, 2 di loro erano considerate moderate, solo uno era il paziente che ha motivato la conversione alla chirurgia aperta, l’altro paziente era diabetico e ha studiato con una glicemia elevata che non poteva essere inizialmente controllata; Entrambi i pazienti hanno avuto un’intrahospedital rimangono più a lungo della media, per richiedere cure giornaliere. Avevamo anche un paziente che ha studiato con un importante episodio ansioso-depressivo, con uno sfondo psichiatrico precedente che ha ricevuto farmaci, che è stato sospeso durante il periodo postoperatorio immediato. Tuttavia, il caso più complicato è stato quello del paziente 14, 85, trasferito dal Dipartimento della Medicina, che ha studiato con un difetto di ventilazione dal periodo postoperatorio immediato, è stato trasferito in UCI e catalogato come una polmonite intrahospitale, è stata complicata con a pittura di emorragia alta digestiva, risalente al 19 ° del periodo postoperatorio; Questo è l’unico paziente che è morto, anche se la causa è stata medica, il nostro tasso di mortalità è del 7,1%.
La letteratura mondiale riferisce casi specifici in cui sono state evidenziate complicazioni non osservate nei nostri pazienti. Lupo et al (35) Segnala il 2,7% del prodotto neuromuscolare insulto principalmente dalla posizione del paziente durante la chirurgia e la durata di esso, si riferiscono ad aver evidenziato nevralgia della parete addominale, insulto di nervi periferici e lesioni articolari. Elashry et al (11) Segnala 5 casi di ernia incisionale Dopo la nefrectomia laparoscopica con un’estrazione completa del dispositivo, raccomandano di sospendere l’incisione nel fossa iliaca e suggeriscono di utilizzare incisioni medi o sottocostali. Castilho e Cols (7) Segnala un caso di seminazione del tumore nella porta del reddito dell’acceleratore 5 mesi dopo un NRL per il cancro renale T1N0M0, il percorso è stato transpereneale con il cacellana del funzionamento, suggerisce escludere l’estrazione frazionaria della parte operativa del rischio di metastasi nel porto del Trocar attraverso il quale viene rimosso l’organo frazionato.
Efficienza oncologica
Per qualsiasi modalità terapeutica da considerare efficace nel trattamento del cancro, è necessario studiare i suoi risultati a lungo termine (5 anni). Poiché l’NRL è stato sviluppato molto recentemente, non ci sono dati uniformi sui risultati a 5 anni. Tuttavia, è nota la sua efficacia a medio termine. (14, 24, 37).
Cadeddu et al (6) hanno pubblicato un’esperienza multicentrico con nefrectomia radicale mediante carcinoma cellulare renale confermato anatomatologicamente e clinicamente situato, in 157 pazienti, trattati in cinque centri. Il follow-up medio è stato di 19,2 mesi (limiti, 1-72 mesi), con 101 pazienti (64%) osservati per almeno 12 mesi. La maggior parte degli interventi (89%) erano transititonali e il 90% dei pezzi è stato sottoposto a frammentazione. Al momento della pubblicazione, nessun paziente aveva presentato ricorrenza in fossa renale o fori laparoscopici, e nessuna morte era avvenuta per il cancro. Un paziente ha presentato ricorrenza locale sul ceppo ureteralo e su quattro pazienti, malattia metastatica. I tassi di assenza attuariali di malattia a 5 anni nei vari sottogruppi sono stati i seguenti: tutti i pazienti (n = 157), il 91%; pazienti con malattia T2 (n = 124), 89%; e pazienti con T2 di alta qualità (gradi II e III, N = 72), 86%. Sebbene i dati di sopravvivenza a 2, 5 e 10 anni di NRL saranno fondamentali per ratificare la validità di questa tecnica minimamente luminosa, i tassi attuariali dell’assenza di malattia e sopravvivenza specifica del cancro, a medio termine, ritrovato da questo studio che sono comparabili Con i tassi di altre serie pubblicate di nefrectomia radicale aperta. (6, 24, 30, 37). Allo stesso modo, ABBOU (1) mostra curve di progressione molto simili per i pazienti sottoposti a chirurgia aperta vs NRL per tumori con T1N0M0 e T2N0M0. Questi risultati sono oncologicamente comparabili con i rapporti di chirurgia radicale aperta e nefrectomia parziale.
ono (28) riporta un tasso di sopravvivenza senza malattie a 5 anni del 95,5%. Nel suo gruppo, non sono state osservate ricorrenze locali o nei fori dei trocrazzi dopo un follow-up medio di 22 mesi. Tre pazienti hanno presentato metastasi sistemiche a 3, 19 e 61 mesi, rispettivamente. Questo gruppo ha recentemente incorporato linfoadenectomia locale durante la realizzazione del NRL. Tra i 65 pazienti sottoposti a linfadenctomia, è stato rilevato un coinvolgimento linfatico microscopico.
Secondo Janetschek (19), dopo un follow-up medio di 13,3 mesi, nessun paziente ha presentato recidiva locale, e solo una soffermata malattia metastatica. Per Dunn (10) La ricorrenza del tumore è del 13% nel suo gruppo laparoscopico e del 10% nel gruppo sottoposto a chirurgia aperta.
Nella nostra popolazione di studio, è ancora molto presto per dimostrare l’efficacia oncologica della NRL, tuttavia questi pazienti rimangono osservati dall’ufficio esterno, viene eseguito un follow-up adeguato; Fino al momento attuale, nessuna ricorrenza è stata evidenziata nei fori dei trocars, nessuna progressione locale o sistemica della malattia

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