Procedure ibride per una complessa patologia aortica. Esperienza iniziale di un centro | Rivista spagnola di cardiologia

Introduzione

Il trattamento chirurgico standard dell’aneurismi dell’Aorta toracica (AAT) coinvolge un’elevata morbilità e mortalità. Nell’ultimo decennio, il trattamento endovascolare di questi aneurismi è emerso come una nuova opzione, con diversi vantaggi rispetto all’approccio tradizionale 3. È una tecnica meno invasiva, evita la toracotomia e il serraggio aortico, così come le sue conseguenze.

Con le nuove tecniche sono apparse sfide nel trattamento degli aneurismi dell’Aorta toracica che hanno richiesto di superare. L’endoproshesi ha alcuni limiti da parte dell’anatomia dell’arco aortico, della tortuosità e della calcificazione dell’Aorta e dei suoi accessi, dell’adeguata fissazione e del rilascio dello stent, specialmente nell’arco, le diverse malattie del muro aortico e, infine, il Durata dei materiali.

In alcuni casi, il trattamento endovascolare degli aneurismi toracici può essere una sfida. Le tecniche utilizzate in chirurgia ibrida, che è una combinazione di chirurgia aperta con riparazione endovascolare, sono state sviluppate con l’obiettivo di trattare casi complessi. Grande caratteristiche, chirurgia ibrida ha due modalità: la variante che compromette l’arco aortico e le sue filiali e la variante che compromette il segmento di Torcoabdominal e i suoi rami viscerali. Questa nuova tecnica ha come il principale vantaggio teorico per evitare il completamento del serraggio dell’Aorta e delle sue conseguenze morbose. L’obiettivo di questo lavoro è di rivedere l’esperienza iniziale del nostro centro con tecniche ibride per il trattamento di aneurismi toracici complessi aorta, che compromettono i rami sovraraortici o viscerali.

Metodi

L’esperienza del Centro nel trattamento endovascolare dell’aneurisme dell’Aorta toracica dal marzo 1998 al marzo 2007 è stata 158 pazienti; 41 Avevano veri aneurismi con l’affetto dei rami supressivi o viscerali e sottoposti a procedure ibride. Accessi aliai transitori o pazienti trattati con protesi ibride (tronco dell’elefante congelato) 4 o altre condizioni aortiche diverse dall’aneurismatica non erano inclusi. Nello stesso periodo, 183 pazienti con un aneurisma aorta toracica sono stati sottoposti a un intervento chirurgico aperto convenzionale.

I potenziali dati corrispondenti a questa coorte del paziente sono stati analizzati retrospettivamente. Anestesiologi classificati da ASA IV a tutti i pazienti nella visita preoperatoria. Pertanto, sono stati considerati non adatti al trattamento chirurgico tradizionale da gravi comorbidità mediche. Le comorbidità registrate erano: diabete mellito tipo 2 (12,2%), malattia coronarica (24,4%), malattia polmonare ostruttiva cronica (73,1%), insufficienza cardiaca congestizia (9,7%), petto ostile (4, 8%), insufficienza renale terminale (7,3%) e trapianto renale (4,8%). I pazienti sono stati valutati attraverso anamnesi e esplorazione fisica e analitica, raggi X del torace, spirometria dello sforzo e ecocardiogramma. Era definito come un complesso l’aneurisma che ha coinvolto pienamente l’ostio dei rami sovraraortici o viscerali, o con una distanza centralnica tra l’ostio e l’inizio dell’aneurisma inferiore a 2 cm o, che è lo stesso, con un colletto di tenuta per stent /p>

Per la sua analisi, i pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi: gruppo A, pazienti con malattia dell’arco aortico e gruppo B, pazienti con un’aorta verso il basso che coinvolgono tronchi viscerali.

Gruppo A è stato costituito da 32 pazienti, 31 maschi, con età media di 69,3 ± 1,3 anni (intervallo, 62-73) e Gruppo B, di 9 pazienti con età media di 71,5 ± 5, 0 anni (intervallo, 68-74). La dimensione di aneurismi era di 6,8 ± 2,0 cm (intervallo, 5,9-8,2) e 6,8 ± 2,1 cm (intervallo, 6,4-10.1) per gruppo A e B, rispettivamente. I 32 pazienti del Gruppo A sono stati trattati in due volte, con intervallo medio tra entrambe le procedure di 6,2 giorni (intervallo, 2-30). Tre erano stati precedentemente intervenuti dall’aneurisma ascendente aortico (3 ricostruzioni dell’emiarco anteriore). 13 pazienti sono stati praticati derivanti carotidi pretraquee. 12 I pazienti sono stati effettuati una derivazione della carotid-subclavia e il restante 4 sottoposto a una trasposizione totale dei tronchi supraortici. Nel Gruppo B, il recepimento parziale è stato realizzato con i tronchi viscerali e l’impianto endoprostetico in due tempi chirurgici (intervallo medio, 4,5 giorni, intervallo, 2-7 giorni) a 4 pazienti. I 5 pazienti rimanenti di Gruppo B richiedono il recepimento viscerale totale e l’impianto endoprostetico toracico allo stesso tempo chirurgico.

Tutti gli interventi chirurgici sono stati effettuati elettivamente, in anestesia generale.I tempi chirurgici convenzionali sono stati praticati nella sala operatoria della chirurgia vascolare e delle riparazioni simultanee. In quest’ultimo, per gli impianti dell’endoprosthesi, è stato utilizzato un ARC RX Mobile BV 300 (Philips, Eindhoven, Paesi Bassi). Gli impianti endoprostetici corrispondenti alle seconde tempi sono stati realizzati nella sala endovascolare abilitati nel Dipartimento di Angiiordiologia, attrezzato chirurgicamente e con un arco RX fisso di Assion Assion ad alte prestazioni (Siemens, Erlangen, Germania). Gli stent sono stati sovradimensionati di diametro del 15-20% in tutti i casi. I criteri di esclusione erano di presentare malattie del tessuto connettivo, aorta gravemente calcificata e comorbidità calcificate che hanno fatto un’aspettativa inferiore a 2 anni prevedibile.

Tutti i pazienti avevano informato il consenso. Questo lavoro fa parte del progetto integrale del trattamento endovascolare dell’Aorta approvato dal Comitato Etico ospedaliero nel 1997.

Risultati

Risultati

L’esclusione di un aneurismi endopogia è stato ottenuto in tutti i programmi casi, il che significava un tasso di successo tecnico del 100%.

In gruppo A pazienti, secondo la classificazione da aree del toracico Aorta5, 4 endoprosthesi è stata implementata nella zona 0 (Fig. 1), 13 in Zona 1, 12 nella zona 2 e 3 nella zona 3. Dei 9 pazienti del Gruppo B, 5 hanno subito la rivascolarizzazione dei quattro tronchi viscerali (2 renale, tronco celiaco e superiore mesenterico) per presentare aneurismi toracoabdominali tipo II (2 pazienti) e tipo III (3 pazienti). Dei 4 pazienti restanti di Gruppo B, 3 presentato a trecoabdominali tipo IV e 1, di tipo V. Questi richiedevano solo la rivascolarizzazione parziale dei trunk. Due, come una derivazione surgotica di Aorto-Trunk Supraceliaco, a una, tre derivazioni retrogrado sono state applicate dall’aorta al tronco renale renale, mesenterico superiore e a celiaco (figura 2). All’ultimo è stato effettuato una doppia derivazione dall’aorta addominale al tronco celiaco e al mesenterico superiore.

fig. 1. Trasposizione totale dei tronchi supraortici. Innesto donatore dall’aorta ascendente.

fig. 2. Trasposizione delle arterie renali destra, del tronco mesenterico superiore e del celiaco superiore in un paziente monorato e con un precedente innesto biforcato.

Il soggiorno medio nell’unità di terapia intensiva era di 5 ± 6 giorni (intervallo, 2 -28 ) Nel Gruppo A e 4 ± 3,2 giorni (intervallo, 1-10) nel Gruppo B. La media del soggiorno ospedaliero era di 18 ± 7,1 giorni (intervallo, 5-35) nel Gruppo A e 12 ± 8,2 giorni (intervallo, 2- 15) Nel Gruppo B.

Nel corso postoperatorio, 2 pazienti dal gruppo A ha mostrato polmonite e 1 sviluppato Cervicale Linrarhage dopo una derivazione subclavia carotidea. Nel Gruppo B, c’era 1 caso di insufficienza renale e 3 di gravi complicazioni gastrointestinali (2 pancreatite e 1 infarto mesenterico). In 2 pazienti nella serie, è stata registrata una morbilità neurologica generale, che rappresenta un’incidenza totale del 4,8% (3,4 e 11,1% per i gruppi A e B, rispettivamente). In dettaglio, 1 paziente un gruppo A ha sofferto di embolia multipla nei territori cerebrali e cerebellari bilaterali, nel contesto di un arco con terrotromombosi e severa calcificazione e 1 paziente del Gruppo B, un paraplex non recuperato seguito da insufficienza e morte multidangan. Pertanto, la morbilità totale è stata del 21,9% (12,5 e 55,5% per i gruppi A e B, rispettivamente). La mortalità generale a 30 giorni nella serie era del 12,2% (tabella 1). 1 (3,4%) La morte è stata registrata nel Gruppo A e 4 (44,4%) nel Gruppo B. Durante il follow-up medio di 6,2 anni (intervallo, 1-10) un decutito di una derivazione carotidea carotide un anno del suo impianto che è stato corretto con successo con una miopasty di Sternocleidomastoid7.

Non sono stato Registrato altre complicazioni o reintervenzioni sono state praticate sull’aorta. Non sono stati osservati occlusioni delle derivazioni nel periodo postoperatorio.

Discussione

La prevalenza degli aneurismi dell’Aorta toracica nel mondo occidentale ha una tendenza ad essere aumentata a causa dell’invecchiamento della popolazione e dell’ampio uso delle tecniche diagnostiche da parte dell’immagine8. Dall’ultimo decennio, il trattamento chirurgico, che comporta tradizionalmente alti tassi di mortalità e morbilità, ha nuove strategie terapeutiche3. La mortalità della chirurgia pubblicata raggiunge fino al 34% in alcuni centri9.Rigberg et AL10, in uno studio retrospettivo, ha dimostrato che il tasso di mortalità di 30 giorni negli interventi chirurici elettivi aperti della riparazione di aneurismi aortici toocoabdominali in California era del 19%, e aumenta fino al 31% a 365 giorni. Le complicazioni senior erano ischemia del midollo spinale, problemi polmonari e danni ai reni.

Non è meno vero che il rischio di rottura delle lesioni aneurismache aorta toraciche è elevata se non sono sottoposte al trattamento11. Elefteriades12 ha identificato la dimensione dell’aneurisma toracico come fattore predittivo di complicazioni (rottura o dissezione) e diametro ≥ 6 cm per aorta ascendente e 7 cm per il discendente. In queste dimensioni critiche la probabilità di rottura o dissezione è del 31% per l’Ascendente e il 43% per l’aorta verso il basso. Crawford et AL13 hanno osservato che, di 94 pazienti in cui non è stato effettuato il trattamento chirurgico, il 76% è morto dopo 2 anni; La metà morì di rottura.

Recentemente, il trattamento endovascolare si è interrotto nello scenario terapeutico con l’obiettivo di ridurre la mortalità e le complicanze perioperatorie. Con l’approccio endovascolare il serraggio e la toracotomia aortica è eliminata e una perdita di sangue eccessiva, l’uso della circolazione extracorporea e / o della fermata circolatoria, e la conseguente instabilità emodinamica e la coagulopatia sono evitate. Ma ci sono alcune difficoltà, come l’adattamento inadeguato dell’endoprotelshesi alla curvatura interna dell’arco aortico o alla presenza di rami Supra-Altical o visceral nella zona di tenuta e fissazione. Le tecniche ibride rappresentano una soluzione per il trattamento di aneurismi che comportano queste aree critiche, senza la necessità di un serraggio aortico completo.

La nostra ridotta esperienza, descritta in questo studio retrospettivo, raccoglie un gruppo speciale di pazienti con grave comorbidità Altre malattie aortiche diverse dagli aneurismi, come pseudoaneurymas o dissezioni di aorta non erano incluse in quella casistica. Questi pazienti sono stati trattati con diverse strategie in base alle condizioni anatomiche presentate. I pazienti con coinvolgimento dell’arco aortico trattati con tecniche ibride ottenute risultati molto accettabili: una mortalità del 3,4%, con una morbilità del 12,5%, e solo 1 necessaria reoperazione da parte della reoperazione carotid-carotidica. Lo scenario era chiaramente peggiore per i pazienti che hanno richiesto la rivascolarizzazione dei tronchi viscerali, con una mortalità del 44,4% e una morbilità del 55,5%. Soprattutto, i pazienti sottoposti a rivascolarizzazione totale dei quattro bauli e l’impianto simultaneo di endoprosthetici hanno subito una mortalità inaccettabile dell’80% (4 su 5 pazienti morti nel periodo postoperatorio). Queste differenze nel risultato sono nella parte chirurgica del trattamento ibrido. Mentre la maggior parte delle derivazioni sovraraoriche sono extraanatomiche e senza la necessità di sternotomia, i rivascolarizzazioni viscerali richiedono laparotomia con larghe dissezioni e tempi chirurgici molto prolungati. Questo viene aggiunto l’impianto di stent molto ampio con contrasto iodizzato, che peggiorerebbe la funzione renale dei parenchys renali che hanno subito un recente ischemia durante le loro rispettive derivazioni. Probabilmente, con un’esperienza chirurgica maggiore e l’uso di risorse tecniche come Vortec (Viabahn, aperto, rebricching, tecnica, descritta da Lachat, comunicazione durante il sito 2007, Barcellona), potremmo migliorare questi risultati.

La letteratura identifica altre esperienze modeste con tecniche ibride applicate nella soluzione del processo patologico dell’arco. Pertanto, Saleh et AL14, in un certo numero di 15 pazienti con aneurismi arc aortici trattati con procedure ibride, ha registrato il 26% dei risultati avversi nel periodo perioperatorio, come trombosi dell’arteria nel sito di accesso, “Sindrome del Postifpuffer” (indietro Dolore, febbre, leucocitosi e diminuzione del conto piastrinico), Linphracy cervicale dopo una trasposizione della subclavia sinistra e delle complicazioni polmonari (polmonite) che ha portato alla morte di 1 paziente 2 mesi dopo. Greenberg et AL15, in 22 pazienti che hanno richiesto un “tronco elefante”, integrato con la procedura endovascolare, ha osservato eventi neurologici transitori al 13,6% dei casi. Czerny et al16, in 27 pazienti sottoposti a trasposizione sovraraorica, 2 morti segnalati, uno dovuto all’infarto del miocardico e uno a causa di una rottura dell’aneurisma in attesa della procedura endovascolare.

Nel prossimo futuro possiamo avere Avani tecnologici che faciliteranno la gestione degli aneurismi dell’arco. Ci riferiamo allo sviluppo dello stent con un solo ramo.Ciò consentirà di ovviare alla sternaletomia in caso di necessità di recepimento di tutti i tronchi sovra-aortici essendo in grado di dirigere il ramo verso il tronco brachioocefalico e completare le rivascolarizzazioni extranatomiche cervicali verso il resto dei tronchi sovraraortici. In questo senso, esperienze come quelle di Chutert et al17, che descrivevano lo stent modulare ramificato sviluppato inizialmente in un modello di gomma da utilizzare nel trattamento degli aneurismi Aortic ARC. Schneider et AL18 ha comunicato un caso di correzione di un arco aortico pseudoaneurismatico con l’uso di questa procedura. Un’altra proposta di risorse è quella di utilizzare gli stent paralleli per la guida stent tra l’Aorta e il ramo corrispondente. Questa tecnica, ancora controversa, è nota, a livello internazionale, con il nome della tecnica del camino (presentato da Malina in Site 2007, Barcellona).

A questo punto, merita un commento che è ancora una necessità di rivalutare il Arteria Subclavia sinistra19. Attualmente, il nostro gruppo pratica la rivascolarizzazione selettiva. Cioè, in presenza di un’arteria vertebrale destra aberrante o un’arteria vertebrale a sinistra dominante, o una permedabile derivazione coronarica del seno, o una fistola artero-venosa che funziona nell’estremità superiore sinistra, o l’antecedente della chirurgia vascolare addominale aortica, o prima del Pianificazione di una vasta copertura endoprothetica dell’Aorta toracica decrescente o nei professionisti mancini. La più temibile conseguenza della deliberata occlusione dell’arteria subclavia sinistra è l’apparizione di paraplex20. Pertanto, è necessario essere molto impegnativi nella selezione di questi casi.

Tuttavia, nelle esperienze della letteratura vengono raccolti che demystificano l’occlusione della subclavia sinistra. Così, Palma et AL21 ha comunicato una serie di 14 pazienti sottoposti a subire l’occlusione deliberata dello stent sottodonavia e non ha ottenuto alcun effetto negativo. In un’altra serie di 24 casi, da Riesenman et al22, solo 1 paziente ha richiesto la reoperazione, per trattare un arto sinistro con claudicazioni. Anche nella nostra esperienza, in 12 casi selezionati potremmo occludere l’arteria subclavia sinistra senza precedenti rivascolarizzazione e senza conseguenze cliniche 23.

Anche la letteratura raccoglie esperienze ibride nel trattamento degli aneurismi di Torcoabdominale. Chiesa et al24, in una serie di 32 pazienti, ha avuto una morbilità del 30,8%, con una mortalità del 23%. BLACK ET AL9, in 29 procedure, segnalate 21 maggiori complicazioni che includevano un supporto respiratorio prolungato, supporto inotropico, insufficienza renale che richiedeva o non supporto temporaneo, prolungato Ileretion, ictus vascolare nell’emisfero sinistro e resezione di un colon sinistro ischemico. Se siamo andati ad aprire la serie di centri di eccellenza di chirurgia, come Achouh et al25, osserveremo un’incidenza di complicazioni gastrointestinali del 7% in 1.159 aneurismi toraciche. Per questo gruppo di pazienti complicati, la mortalità è stata sollevata al 39,9%; Infarto intestinale, nel 62% dei casi, era la causa più frequente della morte.

Una recente revisione sull’esperienza nella riparazione ibrida di aneurismi di torcoabdominale mostrano che le serie pubblicate sono molto corte, cosa non consente l’estrazione conclusioni solide. Tuttavia, è proposto come un’alternativa per un alto rischio chirurgico26 pazienti. Nella nostra esperienza, riserviamo questa tecnica ibrida per rivascolarizzazioni parziali e, preferibilmente, sequenzialmente.

Altre opzioni per il trattamento di questi aneurismi torcoabdominali sono gli stent con rami. Greenberg et AL27, in una serie iniziale di 9 pazienti con aneurismi toocoabdominali, trattati con innesti endovascolari ramificati, registrarono una dissezione dell’arteria mesenterica superiore, una reoperazione per una fenestazione celiaca e la morte di 2 pazienti nel periodo postoperatorio immediato. Il futuro sviluppo dell’endoprosthetics con rami di gestione più semplici e l’aumento dell’esperienza clinica renderà questa tecnica un’alternativa di prima scelta in pazienti selezionati.

Conclusioni

provvisorio, concludiamo che, nonostante il riconoscimento del trattamento endovascolare sia meno aggressivo della chirurgia aperta tradizionale, fino a non avere risultati di follow-up a lungo termine, le tecniche ibridi dovrebbero essere riservate per i pazienti con un alto rischio chirurgico. Nella nostra esperienza, i risultati dimostrano che i trattamenti ibridi nell’area dell’arco aortico sono accettabili e comparabili con la chirurgia convenzionale nei pazienti a rischio inferiore in centri di eccellenza. Tuttavia, le riparazioni torcoabdominali con la piena rivascolarizzazione dei rami viscerali comportano un’elevata mortalità.Pertanto, la riparazione ibrida è un’alternativa valida per i pazienti ad alto rischio che non richiedono la rivascolarizzazione completa dell’area viscerale. Una maggiore esperienza in queste tecniche migliorerebbe i nostri risultati attuali. È auspicabile che la tecnologia endovascolare continuerà a sviluppare nuove idee per semplificare queste procedure nel prossimo futuro.

Completo Inglese Testo disponibile da: www.revespcardio.org

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *