Néphrectomie radicale lapique pour le cancer du rein. NationalGuillermo Hospital Almenara IrigoyenL_Disc

Néphrectomie radicale de lapricar pour le cancer rénal. Hôpital national de Guillermo Almenara Irigoyen. Arrus Soldi, José Antonio Martín.

Discussion

La première néphrectomie laparoscopique a été réalisée par Clayman et son équipe en 1990. Depuis lors, la néphrectomie laparoscopique a été pratiquée dans une multitude de centres du monde entier, dans des pathologies rénales symptomatiques bénignes, à la fois chez les adultes et les enfants. Les indications pour une seule néphrectomie laparoscopique simple incluent l’élimination des reins non fonctionnels ou peu performants dues à une maladie vasculaire rénale ou obstructive. Compte tenu des excellents résultats de la néphrectomie laparoscopique simple de la pathologie bénigne, dans certains centres, la néphrectomie radicale laparoscopique (NRL) dans les carcinomes de cellules rénales a commencé avec précaution. Bien que la gestion laparoscopique du cancer rénal reste controversée, l’expérience de certains centres indique que la NRL permet un traitement techniquement correct, avec moins de morbidité et un contrôle de cancer à moyen terme équivalent à celui de la chirurgie ouverte. (13, 14, 21, 24, 30).
Les concepts passés sur le temps opérationnel prolongé, les coûts, la résection complète et la métastase dans le port d’entrée sont modifiés avec l’expérience acquise dans NRL: les compétences nécessaires sont développées. Les temps opérationnels approchent ceux utilisés en chirurgie ouverte et une différence de 14% des coûts est équilibrée par le temps postopératoire réduit. Les avantages de la qualité de vie (la morbidité réduite et les avantages esthétiques) sont notoires pour la NRL. Les complications mineures sont acceptées entre 8 et 35% et 3-19% pour des complications graves. La conversion en chirurgie ouverte se produit entre 0 et 10% des cas. Le processus d’apprentissage est d’environ 20 patients. Dans ces centres, NRL devient rapidement le premier choix thérapeutique pour les patients présentant des tumeurs de rein de taille moyenne (jusqu’à 8 CMS). Dans l’approche NRL, transperitonéale ou rétropéritonéale peut être pratiquée. (5, 20, 21, 37). Récemment, la main du chirurgien ou de l’assistant a été utilisée pour faciliter la dissection intraopératoire, la conciliation du terme « pratique » ou « à la main assistée ». Le pneumosleve se compose d’une manche en plastique appliquée à la paroi abdominale antérieure du patient avec une bague adhésive et un protecteur en plastique pour la plaie. Premièrement, une incision de 7 à 8 cm est pratiquée, plaçant la manche dessus. Le pneumopéritoine est créé et une main transperitonéale est introduite, en l’utilisant, avec les instruments laparoscopiques, pour disséquer les tissus. Les avantages attribués incluent une plus grande sensation de sécurité et d’une plus grande information tactile. (14, 33). En règle générale, la laparoscopie assistée (LMA) est considérée comme une technique sûre, reproductible, facile et peu invasive, avec une courbe d’apprentissage courte, qui respecte les principes oncologiques et permet la remossensif de grands reins. (33). Tanaka et al Signifère son expérience initiale à la main de la NRL et comparer ses résultats à la technique conventionnelle ouverte, avec une population initiale de 6 cas démontrant l’utilité de la technique chirurgicale pour les tumeurs rénales T1N0M0, démontrant des résultats très similaires pour les deux techniques, recommandent enfin le Utilisation de cette technique. (34) Le premier patient a été intervenu en septembre 2000 et depuis mars 2002, 14 patients totalisés ont été intervenus par la technique laparoscopique, qui sont la raison de la présente étude. Comme déjà mentionné ci-dessus, il existe trois variantes laparoscopiques utilisées dans le monde entier dans la manutention laparoscopique du cancer rénal, chacune avec leurs avantages et inconvénients respectifs; Le choix de la variante laparoscopique est effectué en fonction de l’expérience et de la formation de chaque chirurgien, et repose principalement sur deux objectifs clairs: reproduire les principes de la chirurgie ouverte conventionnelle et améliorer les résultats (perte sanguine, esthétique, qualité de vie et retour bientôt à une activité normale). La bibliographie globale rapporte divers succès avec l’expérience utilisée dans chaque centre en fonction de la technique utilisée. Dans notre service, la NRL transperitonéale, et dans un 64, ont été utilisées dans 35,7%.3% la main assistée NRL, ne pas avoir même essayé la NRL rétropératonéale, et cela nécessite une courbe d’apprentissage plus longue, principalement en raison de la nécessité de créer un espace de travail, qui est normalement réduit, à la plus grande proximité entre les trocars, au absence de réparations anatomiques et de la manipulation difficile de grands organes. (1, 15, 23). La NRL transperitonéale présente l’avantage d’être plus anatomique, plus similaire à une chirurgie ouverte conventionnelle en raison de la présence de références anatomiques conventionnelles (foie, rate, côlon), avec un champ chirurgical spacieux et la distance entre les trous des trocars augmente la capacité de manœuvre instrumentale, accordant un confort pour extraire la pièce anatomique par le plus grand espace de la cavité péritonéale. (14, 18, 30). La main assistée NRL conserve les avantages de la chirurgie ouverte conventionnelle, permettant ainsi la palpation, la rétraction et la dissection à l’aide de la main du chirurgien, principalement utile dans la manipulation du pédicule vasculaire, avec un mouvement de poignet qui restaure une orientation spatiale en trois dimensions (deux dimensionnelle en lapharoscopie standard) permettant d’inclure une sensation tactile et un contrôle manuel, en plus d’une courbe d’apprentissage mineure, ce qui permet d’être une technique facilement reproductible et différable au début entre les urologues. (33, 34).
La littérature mondiale fait référence à une incidence plus élevée de cancer du rein à la sixième décennie, étant plus fréquente chez les hommes dans un ratio de 2 à 1 par rapport au sexe féminin. Étant ces premiers cas intervenus dans notre service, nos patients ont été soigneusement sélectionnés, c’est pourquoi nos données sur le groupe de Terre et le sexe ne peuvent pas être comparées à la littérature mondiale. Notre population d’étude est composée de 8 femmes (57,1%) et de 6 hommes (42,9%), d’un âge moyen de 65,9 ans, soit septième décennie de la vie. L’âge moyen par sexe ne varie pas beaucoup, soit 65,3 ans chez les femmes et 66,7 ans chez les hommes. Comme la littérature souligne, il est rare de trouver un cancer du rein chez les enfants de moins de 40 ans, ce qui est prouvé lors de la révision de la distribution éthérée de notre population d’étude. (8, 25).
L’âge moyen de notre population variait également beaucoup entre le groupe soumis à la main assistée NRL (65,8 ans) et soumis à la NRL transperitonéale (66,0 ans).
Dans la littérature mondiale, il y a des études sur la NRL dans des populations spéciales, telle est le cas de l’étude HSU (17) qui se compare en 11 cas de néphrectomie ou de néphroourétomie radicale laparoscopique par rétropéritonéale pour les tumeurs situées chez les patients octogénaires, En ce qui concerne 6 cas de chirurgie ouverte standard chez les patients du même groupe Earthare, la conclusion de l’excellente alternative chirurgicale de laparoscopie dans ce groupe ETETIT, étant très bien tolérée.
En ce qui concerne les symptômes référés par la population d’études, le symptôme prédominant était l’hématurie (50,0%), une valeur similaire à celle rapportée par la littérature, qui souligne 40 à 50% des cas avec la présence de sang dans l’urine . D’autres symptômes référés, moins fréquemment étaient les suivants: douleur lombaire (35,7%), faible poids (35,7%) et sensation de masse (14,3%). La littérature révèle que la triade classique des symptômes urologiques dans le cancer rénal (hématurie, masse abdominale et douleur lombaire) se produisait chez 10 à 20% des patients et indique généralement une maladie avancée, mais 14,3% de nos patients. Ils ont présenté, malgré des cas avec maladie localisée. (25).
Une autre donnée pouvant être soulignée est la présence de 6 patients asymptomatiques (42,9%), c’est-à-dire des patients dont le diagnostic était accessoire, qui pour d’autres raisons a été soumis à une imagerie abdomen (échographie et / ou tomographie axiale calculée) Lorsqu’une tumeur rénale a été trouvée, c’est pourquoi elles ont été transférées au service où elles ont été étudiées avec une plus grande amplitude. Le diagnostic accessoire mondial varie de 13% en 1973 à 61% en 1998, ce qui nous permet de trouver davantage de cas de cancer rénal dans des étapes initiales, étant susceptible d’être une gestion laparoscopique réussie. (29). La littérature indique l’importance de la sélection appropriée des patients, qui évitera des complications intraopératoires et / ou postopératoires, permettant à la lapaproscopie d’être une procédure sûre et réussie. (2, 3, 21, 22). Il est important de savoir lors de l’anamnèse la présence de maladie médicale associée; Étant une maladie des incidents chez les personnes âgées, ces patients ont fréquemment une pathologie médicale associée, 57,1% de nos patients leur avaient, étant le cardiovasculaire le plus fréquent.
Une autre donnée qui doit être découverte est l’arrière-plan de la chirurgie abdominale antérieure, bien qu’il ne soit pas une contre-indication absolue de laparoscopie, elle est considérée par certains laparoscopicistes comme une contre-indication relative en cas de chirurgie préalable compliquée, de cause inflammatoire ou traumatique et des données longues, par la possibilité de trouver des brides et des adhérences capables de nous rendre difficiles à disséquer. (2, 3, 22). Dans ces cas, la laparoscopie « main assistée » pourrait en bénéficier. Quatre de nos patients (28,6%) ont eu des antécédents de chirurgie abdominale antérieure, soulignant les cholécysectomies (conventionnelles et laparoscopiques); Toutefois, trois d’entre eux ont été soumis à une nrl transabdominale et un seul par la NRL aidé la main.
En ce qui concerne l’engagement rénal, l’aide tomographique était fondamentale, 64,3% de nos affaires étaient des reins droits et de 35,7% restants reins à gauche. Le pôle inférieur a été commis dans 64,3% des cas et le pôle supérieur aux 35,7% restants.
Tomographie axiale informatisée nous a également permis de classer nos patients dans le préopératatif, les statuant selon TNM 1997 Classification: T1N0M0 85,7% et T2N0M0 14,3%, ce qui équivaut à 100,0% au 1er étage I selon la classification clinique de Robson modifiée ( limité au rein). La littérature souligne que la NRL est réservée aux étapes de Robson Ier, remplissant tous nos cas avec le principe principal de NRL. (3, 25).
Tecnica chirurgical
La préparation du patient de NRL est similaire à celle utilisée dans la laparoscopie conventionnelle. Le patient prend un régime liquide la veille de la chirurgie, un lavement évacuant la nuit précédant, jeûne 8 heures avant la chirurgie, l’utilisation d’antibiotiques préopératoires (généralement une céphalosporine de troisième génération) et un bandage de membres inférieurs dans une tentative de réduction du risque de veineuse Formation thrombi. Aucun de nos patients a subi une préparation intestinale de routine. L’anesthésie générale est utilisée dans tous nos cas, avec placement de sonde nasogastrique et sonde Foley avant la chirurgie pour décompresser respectivement l’estomac et la vessie. La littérature recommande le placement d’un cathéter urétéral pour faciliter l’identification de l’uretère, mais cette procédure n’est pas utilisée dans notre service. (2, 3, 14, 18, 30).
Il a également une équipe familiarisée avec la procédure, avec un anesthésiologiste avec une expérience en hypercapnée, embolie gazeuse ou saignement majeur; avec des infirmières ayant une connaissance des équipements, des sources de lumière, des moniteurs, des insufflatants et de la stérilisation; Et avec une équipe standard de chirurgie laparoscopique: optique de 30 ou 45 degrés (0 degrés à défaut), pinces à grasper et Maryland, irrigateur-aspirateur, clips avec des clips de grande ou moyenne-large, monopolaire et / ou bipolaire électrocautétrique, étant facultatif: Séparateur de foie laparoscopique, auto-coupé vasculaire (endo gia) et scalpel harmonique. (2, 14, 30).
Le patient est généralement placé dans un décubitus latéral de 60 degrés, avec une élévation rénale et la table légèrement fléchie, laissant la possibilité de changer la position de la table de fonctionnement, notamment en mode latéral (côté ) L’élément controlatéral inférieur aux reins touchés est fléchi et l’autre étiré, placant entre eux un oreiller. La protection minutieuse des tissus mous et des brides osseuses, ainsi que le bon placement du cou, des aisselles, des bras et des jambes dans une position neutre ergonomique, revêt une grande importance pour prévenir les blessures neuromusculaires. Le patient est fixé avec du plâtre large en tissu. La position du patient et des mouvements de celui-ci pendant la chirurgie dépendra des besoins de la loi chirurgicale. Il est blanchi de la zone opérationnelle, pour laquelle une mousse d’iodoopovidone est utilisée puis une solution iodoopovidone est appliquée; Les champs stériles sont placés et la chirurgie laparoscopique est initiée. (2, 14, 18, 30).
Dans l’accès péritonéal de la NRL transperitonéal peut être obtenu via une aiguille de sortie (technique fermée) ou sous une vision directe, ce dernier est préféré lorsque des adhérences intra-abdominales ou une fibrose post-chirurgicale sont suspectées. Le pneumopéritoine doit être effectué sous une pression de 15 mmHg. Trois (3 cas) ou quatre (2 cas) trouses ont été utilisés. Pour introduire le laparoscope, un trocar primaire de 10 mm est placé sur le nombril ou sur le bord latéral du rectum précédent, un ou deux ans de jurys au-dessus du nombril. Ensuite, deux ou trois trocars secondaires sont placés sous la vision: un trocart de 12 mm sur le bord latéral du rectum précédent, près de la bride costale, un trocart de 5 mm sur le bord latéral du rectum, un ou deux ans de jurys au-dessous du nombril et un trocart de 5 mm en option, pour rétracter le rein latéralement, sur la ligne axillaire précédente, près de la bride costale.Sur le côté droit, la ligne racontée est informée de déplacer médialement le côlon ascendant. Cette incision du péritoine pariétal ultérieur se développe transversalement dans une direction médiale, à travers la face inférieure du foie, jusqu’à la veine cave. En utilisant la dissection de Rome, le côlon ascendant, la flexion du foie et le duodénum se déplacent médialement, jusqu’à ce qu’ils exposent clairement la face antérieure de la veine de la cava inférieure. L’uretère et la veine gonadique sont identifiés à l’entrée du bassin, immédiatement au-dessus de l’artère iliaque commune et sont rétractées latéralement. La dissection de Rome entre la Vena Cava inférieure et l’uretère de veine gonadique, rétractée latéralement, facilite l’identification du muscle psoas. L’uretère est fixe et secrété. Le pôle rénal inférieur, couvert par le fascia de gerota et sa graisse périrrenale respective, est libérée par la dissection de Rome, rétractée et tournée dans un sens antéolatéral. La rétraction latérale tente de Hilum rénale, facilitant la dissection de la veine rénale. La rotation antérolale du pôle inférieur, complètement libérée, aide à mieux voir l’artère rénale, facilitant ainsi beaucoup de dissection de ce récipient, de l’emplacement postérieur. L’artère rénale est relâchée de manière circonférentielle, elle est agrafée et sélectionnée. La veine rénale est ligaturée avec une agrafeuse. La néphrectomie gauche présente quelques différences techniques importantes. Depuis la rate, la flexion splénique et le pancréas recouvrent presque complètement la face avant du fascia de Gerota, la libération de ces structures prend plus de temps. L’incision le long de la ligne dit est plus étendue, et les connexions fasciales splénocoliques, splénochénales et splénochéniques sont également gonflées. La libération complète du bord latéral de la rate facilite son déplacement médial par une gravité simple pendant le reste de la chirurgie. À droite et, surtout, sur le côté gauche, la clé réside dans la saisie du plan avasculaire correct entre la face précédente du fascia gerota et la face arrière du mésocolon respectif. Parfois, si le côlon descendant est très détendu, il est nécessaire de le rétracter médialement avec un séparateur de ventilateur spécial. L’uretère et la veine gonadique se déplacent latéralement, de la même manière à droite. La rénale HILUM est disséquée, et l’artère et la veine rénale sont contrôlées et sectionnées séparément. La suppression de la partie opératoire, y compris la graisse périrrenale, sera discutée plus tard. (2, 9, 14, 18, 30).
Dans la main assistée NRL, le pneumopéritoine est également effectué à l’aide de l’aiguille de Veress ou sous la vision directe, à la recherche d’une pression abdominale de 15 mmHg. Une autre solution consiste à effectuer une incision obligée de 5 à 6 cm dans le réservoir iliaque correspondant pour l’introduction de la main, puis le premier trocart est introduit dans le guide tactile, sans dangerosité des viscères abdominaux. Une fois que l’optique est introduite, les autres trocrases sont introduites sous la vision. Chez nos patients, dans 8 cas, seules 2 Trocrases ont été utilisées et trois TROCHEES ont été utilisées dans les cas restants. Afin de ne pas passer un trocart supplémentaire, il nous a servi l’idée ingénieuse d’introduire une soie 0 à l’intérieur de la cavité abdominale à travers une aiguille droite et d’extraire les deux extrémités du fil à l’extérieur de la cavité, lorsque l’uretère est facilité de manière vasculaire. Les écoles étrangères utilisent un dispositif permettant au revenu confortable de la main permettant de stabiliser le pneumopéritoine (pneumosleeve); Dans notre cas, en raison du coût de l’appareil et de ne pas l’avoir disponible dans notre hôpital, nous avons décidé de ne pas l’utiliser, nous pratiquons une petite incision de telle manière que, en introduisant la main gantée, il n’est pas possible d’échapper au pneumopéritoine . La procédure chirurgicale ne diffère pas des exposés à la nrl transperitonéale. (33, 34).
Caractéristiques de la littérature mondiale intraopératoire montre plusieurs rapports de centres et d’institutions où NRL est effectué régulièrement. Gill (14, 15) rapporte son expérience rétropérironéale, nommant une meilleure alternative en ce qui concerne le transfert de transperitonéal en raison du temps de fonctionnement le plus court et de la baisse des séjours intrahospitaliers, soutenu par divers auteurs. En raison de notre expérience NULL NULL avec cette voie d’approche, nous comparerons notre expérience avec des études qui signalent des résultats uniquement par transperitonéale.
Transperitonéal NRL
Notre temps de fonctionnement moyen était de 3,9 heures, entre 3,7 et 4,1 heures. Cette valeur est supérieure à celle rapportée par certains auteurs: Barrett et al (14) au Canada menée nrl chez 72 patients atteints de 2,9 heures en moyenne de 2,9 heures et Janetschek (19) en Autriche ont intervenu 73 patients signalant 2,4 heures en moyenne. De même, notre valeur est inférieure à celle rapportée par une autre série: Ono et al (28) au Japon intervénue 91 patients, dont plus de 6 ans avec une moyenne de 5,2 heures et Dunn (10) publiées par les données de Clayman dans le rapport américain 5.5 heures en moyenne.
En ce qui concerne les saignements intraopérisés estimés, nos patients ont baissé 290 ml en moyenne, avec une plage comprise entre 150 et 500 ml. Cette valeur est encore supérieure à celles rapportées par Ono (28) 255 ml, Janetschek (19) 170 ml et Dunn (10) 172 mls.
NRL Assisté à la main
Rapports sur l’utilisation de la technique laparoscopique avec une assistance manuelle dans le cancer du rein, reste encore rare. Chez nos patients, le temps de fonctionnement moyen était de 2,9 heures, inférieur à celui rapporté par d’autres auteurs: Tanaka (34) rapporte son expérience initiale dans la main assistée à la main avec 6 cas consécutifs T1N0M0, faisant référence à une durée supérieure de 5,1 heures; tandis que STIFELMAN (33) indique que ses 74 cas de NRL ont assisté à la main en moyenne de 3,9 heures; Wolf (36) avec seulement 3 cas de NRL à la main assistée, il rapporte également 3,9 heures.
concernant les saignements moyens de la chirurgie, notre casuistique révèle 277,8 ml, semblable à celle référée par Tanaka (34) 264 ml; et supérieur à ceux notés par: Stifelman (33) 164 ml et loup (36) 192 mls.
Extraction de la partie opératoire
Dans la NRL, l’extraction de la pièce est par un sac et peut être effectuée de deux manières: fragmentée ou pleine. Le principal avantage de l’extraction fragmentée est qu’il permet d’extraire la pièce entière à travers l’un des trous des trous sans les élargir. L’extraction complète nécessite la création d’une incision à travers laquelle la partie tumorale peut être éliminée, la longueur de l’incision proportionnelle à la taille de la pièce excise. Le pire résultat esthétique est le principal inconvénient d’une extraction complète. Ono et Cols, au Japon, ont constaté que la morbidité postopératoire, selon les besoins analgésiques et la convalescence, étaient similaires dans le groupe avec une extraction complète et dans le groupe avec une extraction fractionnée. De la même manière, le séjour à l’hôpital, les besoins analgésiques et la convalescence sont comparables aux résultats de la fragmentation de la série de séries. (21, 27, 30).
Dans l’ensemble de nos patients, la partie opératoire a été extraite de manière intégrale; Chez ces patients en cours de connexion assistée NRL, la pièce a été extraite à travers le trou utilisé comme assistance manuelle; Bien que chez ceux soumis à une nrl transperitonéale, une extension du trou du trocart inférieur a été réalisée avec une séparation musculaire.
Les rapports mondiaux sont variés en ce qui concerne la forme d’extraction des pièces opérationnelles, Barrett, Ono et Dunn signalent leur casuistique avec une extraction fractionnée des pièces, tandis que Janetschek le préfère de manière intégrale. (10, 14, 19, 28).
Caractéristiques anatomopathologiques
Dunn (10) Rapporte une série de NRL de transperitonéal chez 61 patients, à 77% de carcinome cellulaire rénal a été confirmé histopathologiquement. Dans notre étude, dans 92,9% de notre population, un carcinome cellulaire histopathologiquement rénal a été confirmé; Le cas restant (7,1%) a été catalogué sous forme de piélourtérique chronique, ne pas avoir une concentration tumorale malgré une preuve tomographique, l’affaire a ensuite été examinée par le ministère de l’anatomie pathologique et sera publiée bientôt.
Tableau 14 Les caractéristiques sont détaillées histologiques de Les pièces opératoires de notre population d’étude, cela nous permet de distribuer à notre population par étapes, vérifiant que 2 patients (14,3%) appartenaient à l’étape II selon la classification clinique de Robson modifiée (Crosses Capsule rénale, limitée à Gerota Fascia), Stuff non réservé à la nrl comme expliqué ci-dessus (3, 25). Cependant, bien que la présence de thrombus tumoraux dans la veine des patients atteints de cancer rénal est une contre-indication de la chirurgie laparoscopique, Savage (31) rapporte le premier cas de NRL chez un patient atteint d’un cancer réopératoire de cancer réopératoire iia selon la classification clinique de Robson modifié (engagement envers la veine rénale), la route utilisée était le rétropéritonéal avec trois trocrases; La veine rénale a été chauffée de manière proximale au thrombus, y compris la veine gonadique respective. L’étude anatomopathologique de la partie opératoire a révélé que le carcinome cellulaire claire de grade II avec une extension de graisse périlénale et un thrombus tumoral de grade I dans une veine rénale, avec une marge chirurgicale et une infiltration vasculaire négative. Cependant, la communauté scientifique attend toujours les résultats du suivi de ce patient.
Le poids de la partie opératoire dans nos cas de NRL de transfert transperitonéal était de 408,0 grammes, tandis que dans les cas d’aide à la main, NRL était de 477,8 grammes. La moyenne totale du poids de la partie opératoire de nos patients était de 452,9 grammes; Figure comparable à celle rapportée par Barrett (14) avec une moyenne de 402 grammes et supérieure à celle rapportée par Wolf (36) avec 271 grammes. De même, en ce qui concerne la taille du plus grand diamètre de la tumeur dans notre population d’étude, c’était 5.7 CMS, une grande figure que celles rapportées par: Barrett (14) d’une moyenne de 4,5 cm et Janetschek (19) 3,8 CMS.
Gestion postopératoire
Dans tous nos patients, nous quittons un drain tubulaire (sonde Nelaton 18) sur un lit opérationnel, le temps de séjour moyen des enfants était de 3,7 jours, valeur exactement la même que celle rapportée par Tanaka (34). > Tous les patients ont reçu des antibiotiques parentérale (céphalosporines en première ou troisième génération) d’une heure avant l’opération jusqu’au troisième jour postopératoire en moyenne; Ensuite, ils ont reçu des antibiotiques via une céphalosporine orale (quinolones ou première génération) jusqu’à leur première commande ambulatoire.
Le régime a commencé dans les 48 premières heures dans 71,4% des cas, cela a été progressif, d’une grande alimentation liquide, d’un régime alimentaire doux et d’un régime alimentaire complet. Seul un patient (patient 4) n’a pas ingéré de régime jusqu’au cinquième jour et reste avec une sonde nasogastrique, en raison d’une complication intraopératoire que nous avons mentionnée plus tard. Tanaka (34) rapporte le début de la voie orale à 2,2 jours en moyenne.
La démembulatoire a commencé dans les 48 premières heures dans 92,9% des cas, un seul patient (patient14) n’a pas pueample, en raison d’une complication postopératoire qui a motivé son transfert à l’UCI, bien que disposé plus tard. Tanaka (34) rapporte le début de la démembulatoire à 2,3 jours en moyenne.
Haute à la maison s’est produite au cours des 6 premiers jours de postopératoire dans 69,2% des cas, étant en moyenne 8,1 jours avec une fourchette comprise entre 3 et 30 jours. Le séjour intrahospitalier moyen des patients subissant de 5,4 jours (entre 4 et 8 jours), tandis que les patients assistés par voie sous-marine étaient plus longs (9,8 jours, entre 3 et 30 jours). Principalement au taux de complications postopératoires le plus élevé, Comme on le discutera plus tard.
La littérature mondiale fait référence aux valeurs de séjour intrahospitalital Quelque chose de mineurs pour vos patients subissant de la NRL de TransPeritoneal: Barrett (14) Signaler un séjour d’hôpital moyen de 4,4 jours, Janetschek (19) 7,4 jours (portée entre 3 et 32 jours) et Dunn (10) 3,6 jours. En ce qui concerne les centres qui déclarent assisté à la main, ceux-ci sont très différents les uns des autres: STIFELMAN (33) Rapporte un séjour intrahospitalier de 3,7 jours, Tanaka (34) 9,3 jours.
La réincorporation au travail ou les activités quotidiennes du patient ont eu lieu dans les 20 premiers jours de la période postopératoire dans 84,6% des cas, étant en moyenne 18,6 jours avec une fourchette comprise entre 12 et 35 jours. La période de convalescence moyenne des patients soumis à une NRL transperitonéale était de 16,8 jours (portée entre 12 et 19 jours), tandis que les patients subissant une main assistée étaient plus longs (19,8 jours, se classent entre 14 et 35 jours), cela en raison de la raison avant l’exposition.
En ce qui concerne la période de convalescence, la littérature mondiale révèle des moments similaires ou plus élevés, ainsi que (28) renvoie une convalescence de 3 semaines et Dunn (10) 8,4 semaines pour sa population d’étude. Selon STIFELMAN (33), les patients subis à la main assistée nécessitent une période de convalescence inférieure à 4 semaines.
Complications et mortalité
Une chirurgie laparoscopique urologique a été démontrée par la relation inverse entre le chirurgien et la morbidité de la chirurgie. La courbe d’apprentissage est importante pour le développement de qualités chirurgicales autres que celles de la chirurgie ouverte: une appréciation anatomique d’une autre perspective, une coordination œil-main, une perte d’impression tactile, etc. C’est pourquoi il est important de démarrer l’expérience laparoscopique avec de simples chirurgies avant d’entrer des techniques plus complexes. Il est important de garder à l’esprit toujours la possibilité de conversion en technique ouverte et de ne pas la voir en dernier recours. (2, 22, 32).
Certains auteurs classent les complications de la chirurgie laparoscopique dans: Médical, Techniques et oncologues; D’autres le font sous peropératoire et postopératoire, dès que. (2, 32). Dans les complications intraopératoires, nous avons: Position du patient (insulte neuromusculaire), accès (insufflation extrapolusculaire, saignement de la paroi abdominale, embolie gazeuse), pneumopéritoine (effets cardiovasculaires, mauvais-chose cardiaque, effets pulmonaires, fonction rénale), dissection et instrumentation (dommages Dommages thermiques et vasculaires, dommages massifs des viscères, dommages causés par des viscères creux). En tant que complications postopératoires qu’ils mettent en évidence: péritonite et infection à la plaie, hémorragie tardive, hernie incisionnelle, métastases du port d’entrée, azoïémie postopératoire.
Le chirurgien doit connaître le mécanisme physiopathologique des complications médicaux Produit de la chirurgie laparoscopique pour pouvoir les gérer correctement. (22). Dans une analyse rétrospective de 2400 chirurgies urologiques par laparoscopie, le groupe de travail allemand a trouvé un taux de complication de 4.4%, nécessitant une réopération de 0,8% de cas, avec 2 décès (0,08%). La plupart des complications ont eu lieu pendant la dissection et sont typiques de toute intervention chirurgicale: dommages vasculaires, blessures viscérales et infection ultérieure de la plaie. Le produit de complications de l’insertion du trocart est signalé dans un faible pourcentage. Enfin, le degré de complications a diminué avec la familiarité de la technique chirurgicale. (12). Les complications de la chirurgie laparoscopique peuvent être associées à la position du patient, étant donné que la chirurgie laparoscopique dure plus longtemps que la chirurgie ouverte, il est important de placer le patient dans une position appropriée sur la table chirurgicale, protégeant les zones de pression. (22). De plus, l’anesthésiologiste doit être empêché de certaines complications intraopératoires, telles que la réabsorption de CO2 qui pourrait interférer avec certains agents anesthésiques, ainsi que pour s’occuper de la fonction rénale en raison de la pression intra-abdominale accrue, de sorte que des fluides intraveineux supplémentaires soient occasionnellement nécessaire. (22) Un examen réalisé dans plusieurs instituts urologiques mondiaux révèle que les lésions intestinales pendant la chirurgie laparoscopique sont rares (1%), étant trois fois plus fréquentes à l’abrasion que le forage, recommandant la solution immédiate du problème, en raison du diagnostic de difficulté et de la suite dévastateur S’il est réparé dans la période postopératoire. (4).
Pour minimiser les complications postopératoires Il est important de vérifier tous les ports d’entrée et de suture de l’aponévrose des ports supérieurs ou égaux à 10 mm pour éviter les hernies. L’Ileo peut être présenté jusqu’à 48 heures et s’il prolonge plus de temps, il peut suggérer un problème intestinal. (22).
Dans une analyse multicentrique réalisée aux États-Unis, d’un groupe initial de 185 patients, une proportion de complications plus élevées a été observée après NRL (34%) que après une simple néphrectomie laparoscopique (12%). En augmentant l’expérience, les taux de complication de la NRL sont descendus à des chiffres acceptables. L’incidence globale des complications pour la NRL de transfert transperitonéal est de 23% (Bass 7% et 16% doux). Le taux de conversion en chirurgie ouverte était de 4%. Parmi les 266 cas publiés, au moins 3 patients (1%) sont morts, en raison de l’infarctus du myocarde (2) et des causes inconnues (1). (14).
Dans notre population d’étude, nous avons eu des complications intraopératoires (35,7%) et des complications postopératoires (42,9%), des valeurs plus élevées que celles décrites par d’autres auteurs et influence notre expérience de la laparoscopie laparoscopique.
comme des complications intraopératoires, nous avons eu 4 saignements, 3 d’entre eux étaient parfaitement contrôlés laparoscopiquement malgré des navires de grande importance et de gravité telles que la veine rénale et une conversion forcée unique à la chirurgie ouverte (taux de conversion: 7,1%), c’était Dans le patient 2 Lorsqu’un saignement d’artère rénale a été maintenu en raison d’un clip incomplet, une nrl à la main assistée a été réalisée avec une optique de 0 degrés et a mis en évidence la perte de Neumopéritoine juste lors de la compensation de l’artère rénale, à l’heure actuelle de la section des saignements suivis suivi. par une hypotension artérielle qui a motivé la conversion immédiate à une chirurgie ouverte, contrôlant le problème en quelques minutes.
concernant notre taux de conversion (7,1%), une revue de Higashihara et al (16) renvoie un taux de conversion de 8,3% dans NRL et considérez-le comme un tarif standard pour cette chirurgie laparoscopique. La principale cause de conversion est saignement (45%), rapporte également un taux de mortalité de 0%. Barrett (14) Dans sa casuistique rapporte une mort intraopératoire inexpliquée et six patients (12%) ont nécessité la conversion en chirurgie ouverte. Ono (28) pointe sur un taux de conversion de 4%. Janetschek (19) ne signale pas la conversion à une chirurgie ouverte de son expérience. Une autre complication intraopératoire importante était celle qui s’est produite chez le patient 4, lors de l’introduction du premier trocart, a accidentellement lacéré la face antérieure de l’estomac, cela nous a forcé à nous réparer Les dégâts d’une forme laparoscopique avec vyclril, résolvant le problème, le patient a retardé plus de temps pour démarrer oral via comme étant détaillé ci-dessus.
Enfin, comme en témoigne le tableau 13, le taux de complication intraopératoire de la nrl transperitonéale (60%) était supérieur à celui de la NRL à la main assistée (33,3%), comme décrit ci-dessus. Les complications postopératoires de notre population d’études étaient plus fréquentes. chez les patients subissant une main assistée (55,6%) en ce qui concerne les personnes soumises à la NRL transperitonéale (20,0%).Il a été mis en évidence 4 infections de plaies opérationnelles, dont 2 étaient considérées comme modérées, une seule était la patiente qui a motivé la conversion en chirurgie ouverte, l’autre patient était diabétique et il a étudié avec une glycémie élevée qui ne pouvait être contrôlée initialement; Les deux patients avaient un séjour intrahospitalier plus longtemps que la moyenne, pour nécessiter des cures quotidiens. Nous avons également eu un patient qui a étudié avec un épisode anxieux-dépressivisé important, avec un antécédent psychiatrique qui a reçu des médicaments, qui a été suspendu pendant la période postopératoire immédiate. Cependant, l’affaire la plus compliquée était celle du patient 14, 85, transférée du ministère de la médecine, qu’il a étudié avec un défaut ventilatoire de la période postopératoire immédiate, a été transférée à UCI et catalogué en tant que pneumonie intrahospitalière, a été compliqué avec un peinture d’hémorragies à haute digestion, datant du 19ème de la période postopératoire; C’est le seul patient qui est décédé, bien que la cause était médicale, notre taux de mortalité est de 7,1%.
La littérature mondiale rapporte des cas spécifiques lorsque des complications non observées chez nos patients ont été prouvées. Wolf et al (35) Signaler 2,7% du produit d’insulte neuromusculaire principalement de la position du patient pendant la chirurgie et la durée de celui-ci, ils se réfèrent à avoir mis en évidence la névralgie de la paroi abdominale, une insulte des nerfs périphériques et des blessures articulaires. Elashry et al (11) Rapport 5 Cas d’hernie incision après la néphrectomie laparoscopique avec une extraction complète de la partie opérationnelle, ils recommandent de suspendre l’incision de Fossa iliaque et suggèrent d’utiliser des incisions moyennes ou sous-syntatiques. Castilho et Cols (7) Signaler une case de semis de tumeur dans le port de revenu des gaz 5 mois après une NRL pour le cancer rénal T1N0M0, le chemin a été transperitonéal avec morcelaine de la partie opératoire, suggère d’exclure l’extraction fractionnée de la partie opératoire par le risque de métastases dans le port du trocart à travers lequel l’organe fractionné est retiré.
L’efficacité de l’oncologie
Pour toute modalité thérapeutique à considérer efficace dans le traitement du cancer, il est nécessaire d’étudier ses résultats à long terme (5 ans). Étant donné que la NRL s’est développée très récemment, il n’y a pas de données uniformes sur les résultats à 5 ans. Cependant, son efficacité à moyen terme est connue. (14, 24, 37).
Cadeddu et al (6) ont publié une expérience multicentrique avec la néphrectomie radicale par le carcinome de cellules rénales confirmée anatomopathologiquement et cliniquement située, chez 157 patients traités dans cinq centres. Le suivi moyen était de 19,2 mois (limites, 1 à 72 mois), avec 101 patients (64%) observés pendant au moins 12 mois. La plupart des interventions (89%) ont été transperitonéales et 90% des pièces ont été soumises à une fragmentation. Au moment de la publication, aucun patient n’avait présenté de récurrence dans les fosses rénaux ou les trous laparoscopiques, et aucune mort n’avait eu lieu pour le cancer. Un patient a présenté une récurrence locale sur une souche d’uretère et quatre patients, maladie métastatique. Les taux actuariels d’absence de maladie à 5 ans dans les différents sous-groupes étaient les suivants: tous les patients (n = 157), 91%; patients atteints de maladie T2 (n = 124), 89%; et des patients atteints de T2 de haute qualité (grades II et III, N = 72), 86%. Bien que les données de survie à 2, 5 et 10 ans de NRL soient fondamentales pour ratifier la validité de cette technique peu brillante, les taux actuariels d’absence de maladie et de survie spécifique au cancer, à moyen terme, trouvés par cette étude qu’ils sont comparables. avec les taux d’autres séries publiées de néphrectomie radicale ouverte. (6, 24, 30, 37). De même, Abbou (1) présente des courbes de progression très similaires pour les patients subissant une chirurgie ouverte VS NRL pour les tumeurs avec T1N0M0 et T2N0M0. Ces résultats sont comparables sur oncologie avec des rapports de chirurgie radicale ouverte et de néphrectomie partielle.
Ono (28) rapporte un taux de survie sans maladie à 5 ans de 95,5%. Dans son groupe, aucune récurrence locale n’a été observée ni dans les trous des Troccasmes après un suivi moyen de 22 mois. Trois patients ont présenté des métastases systémiques à 3, 19 et 61 mois, respectivement. Ce groupe a récemment incorporé une lymphadénectomie locale lors de la réalisation de la NRL. Parmi les 65 patients subissant une lymphadénectomie, une implication lymphatique microscopique a été détectée.
Selon Janetschek (19), après un suivi moyen de 13,3 mois, aucun patient n’a présenté une récurrence locale et une seule maladie métastatique subie. Pour Dunn (10), la récidive de la tumeur est de 13% dans son groupe laparoscopique et 10% dans le groupe soumis à une chirurgie ouverte.
Dans notre population d’étude, il est encore très tôt de démontrer l’efficacité oncologique de la NRL, mais ces patients restent observés par des offices externes, un suivi adéquat est en cours; Jusqu’au moment actuel, aucune récurrence n’a été mise en évidence dans les trous des trocars, aucune progression locale ou systémique de la maladie

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