Procédures hybrides pour la pathologie aortique complexe. Expérience initiale d’un centre | Magazine espagnol de cardiologie

Introduction

Le traitement chirurgical standard des anévrismes de l’aorte thoracique (AAT) implique une morbidité et une mortalité élevées. Au cours de la dernière décennie, le traitement endovasculaire de ces anévrysmes est apparu comme une nouvelle option, avec plusieurs avantages par rapport à l’approche traditionnelle 3. C’est une technique moins invasive, évite la thoracotomie et le serrage aortique, ainsi que ses conséquences.

avec les nouvelles techniques ont comparu des défis dans le traitement des anévrismes de l’aorte thoracique qui devait être surmontée. L’endoprothèse a des limitations par l’anatomie de l’arc aortique, de la tortuosité et de la calcification de l’aorte et de ses accès, la fixation et la libération adéquates du stent, en particulier dans l’arc, les différentes maladies de la paroi aortique et, enfin, la Durabilité des matériaux.

Dans certains cas, le traitement endovasculaire des anévrismes thoraciques peut être un défi. Les techniques utilisées dans la chirurgie hybride, qui est une combinaison de chirurgie ouverte avec une réparation endovasculaire, a été développée dans le but de traiter des cas complexes. Excellentes caractéristiques, la chirurgie hybride a deux modalités: la variante qui compromet l’arc aortique et ses branches et la variante qui compromet le segment torcoabdominal et ses branches viscérales. Cette nouvelle technique a l’avantage théorique principal d’éviter le serrage complet de l’aorte et de ses conséquences morbides. L’objectif de ces travaux est d’examiner l’expérience initiale de notre centre avec des techniques hybrides pour le traitement des anévriers de l’aorte thoracique complexes, qui compromettent les branches supraaortiques ou viscérales.

Méthodes

L’expérience du Centre dans le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte thoracique de mars 1998 à mars 2007 était de 158 patients; 41 Ils avaient de vrais anévrismes avec l’affection des branches suprathicales ou viscérales et soumises à des procédures hybrides. Des accès iliaques transitoires ou des patients traités avec des prothèses hybrides (tronc d’éléphant congelé) 4 ou d’autres conditions aortiques différentes de l’anévrismatique n’ont pas été incluses. De la même période, 183 patients atteints d’un anévrisme de l’aorte thoracique ont été soumis à une chirurgie ouverte conventionnelle.

Les données prospectives correspondant à cette cohorte patient ont été analysées de manière rétrospective. Les anesthésiologistes classés d’ASA IV à tous les patients de la visite préopératoire. Par conséquent, ils ont été considérés comme non adaptés au traitement chirurgical traditionnel par de graves comorbidités médicales. Les comorbidités enregistrés étaient les suivants: diabète sucré de type 2 (12,2%), maladie coronaire (24,4%), maladie pulmonaire obstructive chronique (73,1%), insuffisance cardiaque congestive (9,7%), coffre hostile (4, 8%), insuffisance rénale terminale (7,3%) et une transplantation rénale (4,8%). Les patients ont été précieux par anamnèse et exploration physique et analytique, rayons X thoraciques, spirométrie d’effort et échocardiogramme. Il a été défini comme un complexe l’anévrisme qui impliquait pleinement l’ostium de branches supraaortiques ou viscérales, ou avec une distance centralisée entre l’ostium et le début de l’anévrisme inférieur à 2 cm ou, ce qui est identique, avec un collier de phoque pour stent /p>

Pour son analyse, les patients ont été divisés en 2 groupes: le groupe A, les patients atteints d’arc aortique, et le groupe B, des patients présentant une aorte descendante impliquant des troncs viscéraux.

A été constitué de 32 patients, 31 mâles, d’âge moyen de 69,3 ± 1,3 ans (intervalle, 62-73) et groupe B, par 9 patients atteints d’âge moyen de 71,5 ± 5, 0 ans (intervalle, 68-74). La taille des anévrismes était de 6,8 ± 2,0 cm (intervalle, 5,9-8,2) et 6,8 ± 2,1 cm (plage, 6.4-10.1) pour le groupe A et B, respectivement. Les 32 patients du groupe A ont été traités à deux reprises, avec un intervalle moyen entre les deux procédures de 6,2 jours (intervalle, 2-30). Trois avaient déjà été intervenus de l’anévrisme ascendant aortique (3 reconstructions d’hémiarce antérieure). 13 patients ont pratiqué la dérivation de la carotide prettraquéeal. 12 patients ont été effectués une dérivation carotide-sous-clavière et les 4 restants sont soumis à une transposition totale de lignes supraaortiques. Dans le groupe B, une transposition partielle a été faite à partir des troncs viscéraux et de l’implant endoprothéthique en deux temps chirurgicaux (écluses moyennes, 4,5 jours, intervalle, 2-7 jours) à 4 patients. Les 5 patients restants du groupe B nécessitaient une transposition viscellérale totale et un implant endoprothétiques thoracique au même moment chirurgical.

Toutes les chirurgies ont été effectuées de manière élective, sous anesthésie générale.Les temps chirurgicaux conventionnels ont été pratiqués dans la salle d’opération de la chirurgie vasculaire ainsi que des réparations simultanées. Dans ce dernier, pour les implants de l’endoprothèse, un arc Rx BV 300 mobile a été utilisé (Philips, Eindhoven, Pays-Bas). Les implants endoprothèses correspondant aux deuxième fois ont été faites dans la salle endovasculaire a permis au département de angioradiologie, équipé chirurgicalement et avec un arc RX fixe de haute performance Axion Artis (Siemens, Erlangen, Allemagne). Les stents ont été surdimensionnés de diamètre de 15 à 20% dans tous les cas. Les critères d’exclusion étaient les maladies actuelles du tissu conjonctif, sévèrement aorte calcifiée et comorbidités qui ont fait une attente de moins de 2 ans prévisible.

Tous les patients avaient un consentement éclairé. Ce travail fait partie du projet intégral du traitement endovasculaire de l’Aorte approuvé par le Comité d’ éthique de l’ hôpital en 1997.

Résultats

L’exclusion d’un anévrismes endopogy a été obtenu dans tous prévu des cas, ce qui signifie un taux de réussite technique de 100%.

patients du groupe a, en fonction de la classification par zones de la aorta5 thoracique, 4 endoprothèse a été mis en œuvre en zone 0 (Fig. 1), 13 à zone 1, 12 dans la zone 2 et 3 dans la zone 3. Parmi les 9 patients du groupe B, 5 a subi la revascularisation des quatre troncs viscérales (2 interurbaines rénale, maladie coeliaque et mésentérique supérieure) pour présenter les anévrismes Toracoabdominal de type II (2 patients) et le type III (3 patients). Parmi les 4 patients restants du groupe B, 3 présenté un anévrisme toracoabdominal de type IV et 1, de type V. Celles-ci ne nécessitait que la revascularisation partielle des troncs. Deux, en tant que dérivation surgrotic supraceliaco aorto-tronc, à une, trois dérivations rétrogrades ont été appliquées à partir de l’aorte à l’rénale droite, supérieure mésentérique et le tronc coeliaque (Figure 2). Au dernier a été effectué une double dérivation de l’aorte abdominale à coffre coeliaque et supérieur mésentère.

fig. 1. Transposition totale des troncs supraaortiques. Greffon du donneur de l’ aorte ascendante.

fig. 2. Transposition des artères rénales droite, supérieure tronc coeliaque et mésentérique chez un patient monorated et avec un greffon bifurqué précédent.

La durée moyenne de séjour dans l’unité de soins intensifs était de 5 ± 6 jours (intervalle, 2 -28 ) dans le Groupe A et 4 ± 3,2 jours (intervalle, 1-10) dans le groupe B. La durée moyenne de séjour à l’hôpital était de 18 ± 7,1 jours (intervalle, 5-35) dans le groupe A et 12 ± 8,2 jours (intervalle, 2- 15) dans le groupe B.

dans les suites opératoires, 2 patients du groupe a a montré une pneumonie et développé linrarhage cervicale après une dérivation-clavière carotide. Dans le groupe B, il y avait 1 cas d’insuffisance rénale et 3 des complications gastro-intestinales graves (2 pancréatite et 1 infarctus mésentérique). Chez 2 patients de la série, la morbidité neurologique générale a été enregistrée, ce qui représente une incidence totale de 4,8% (3,4 et 11,1% pour les groupes A et B, respectivement). En détail, 1 patient un groupe A souffert de multiples embolies dans les territoires bilatéraux cérébelleux et cérébelleux, dans le contexte d’un arc avec la terrorombose et une calcification sévère et 1 patient de groupe B, un paraplex non récupéré suivi de l’insuffisance et de la mort multi-échantillons. Ainsi, la morbidité totale était de 21,9% (12,5 et 55,5% pour les groupes A et B, respectivement). La mortalité générale à 30 jours de la série était de 12,2% (tableau 1). 1 (3,4%) décès a été enregistré dans le groupe A et 4 (44,4%) dans le groupe B. Au cours du suivi moyen de 6,2 ans (intervalle, 1-10) un décubitus d’une dérivation carotidienne-carotide par an de son implant a été corrigé avec succès avec une myoplastie de Sternocleidomastoïde7.

n’a pas été Les autres complications enregistrées ou les réinitiations ont été pratiquées sur l’aorte. Aucune occurrence des dérivations n’a été observée dans la période postopératoire.

Discussion

La prévalence des anévrysmes de l’aorte thoracique dans le monde occidental a tendance à être augmentée en raison du vieillissement de la population et de l’utilisation expansive des techniques de diagnostic par image8. Depuis la dernière décennie, le traitement chirurgical, qui implique traditionnellement des taux de mortalité et de morbidité élevés, présente de nouvelles stratégies thérapeutiques3. La mortalité de la chirurgie publiée atteint jusqu’à 34% dans certains centres99.Rigberg et al10, dans une étude rétrospective, a montré que le taux de mortalité de 30 jours dans les chirurgies électives ouvertes de la réparation des anévrismes aortiques torocoabdomatiques en Californie était de 19% et augmente jusqu’à 31% à 365 jours. Les complications seniores étaient la moelle épinière ischémie, les problèmes pulmonaires et les dommages des reins.

Il n’est pas moins vrai que le risque de rupture des blessures anévristiques de l’aorte thoracique est élevée si elles ne sont pas soumises au traitement11. ELEFTERIADES12 a identifié la taille de l’anévrisme thoracique comme facteur prédictif de complications (casse ou dissection) et diamètre ≥ 6 cm pour l’aorte ascendante et 7 cm pour la descente. Dans ces dimensions critiques, la probabilité de casse ou de dissection est de 31% pour l’ascendant et 43% pour l’aorte descendante. Crawford et al13 ont observé que, de 94 patients au cours de laquelle un traitement chirurgical n’était pas effectué, 76% sont morts après 2 ans; À moitié mort de casse.

Récemment, le traitement endovasculaire est divisé dans le scénario thérapeutique dans le but de réduire la mortalité et les complications périopératoires. Avec l’approche endovasculaire, le serrage et la thoracotomie aortique sont éliminés et une perte de sang excessive, l’utilisation de la circulation extracorporelle et / ou de l’arrêt circulatoire, et l’instabilité hémodynamique et la coagulopathie en conséquence sont évitées. Mais il existe des difficultés, telles que l’adaptation inadéquate de l’endoprothèse à la courbure interne de l’arc aortique ou la présence de branches supra-altique ou viscérale dans la zone d’étanchéité et de fixation. Les techniques hybrides représentent une solution pour traiter les anévrismes impliquant ces zones critiques, sans nécessiter de serrage aortique complet.

Notre expérience réduite, décrite dans cette étude rétrospective, collecte un groupe spécial de patients présentant des comorbidités graves D’autres maladies aortiques différentes des anévrisoirs, telles que des pseudoanéurymas ou des dissections d’aorte n’ont pas été incluses dans cette casuistique. Ces patients ont été traités avec différentes stratégies en fonction de la condition anatomique présentée. Les patients atteints d’une atteinte à l’arc aortique traité avec des techniques hybrides ont obtenu des résultats très acceptables: une mortalité de 3,4%, avec une morbidité de 12,5%, et seulement une réopération nécessaire par l’extériorisation de greffe carotidâtre-carotide. Le scénario était clairement pire pour les patients qui nécessitaient une revascularisation des troncs viscéraux, avec une mortalité de 44,4% et une morbidité de 55,5%. En particulier, les patients subissant une revascularisation totale des quatre troncs et une implantation simultanée d’endoprothétiques ont subi une mortalité inacceptable de 80% (4 des 5 patients sont morts dans la période postopératoire). Ces différences dans le résultat sont dans la partie chirurgicale du traitement hybride. Bien que la plupart des dérivations supraaortiques soient extraanatomiques et sans la nécessité de la sternotomie, des revascularisations viscérales nécessitent la laparotomie avec de grandes disections et des temps chirurgicaux très prolongés. Ceci ajoute l’implant très étendu de stent avec un contraste iodé, qui aggraverait la fonction rénale des parenchyses rénaux qui ont subi une récente ischémie lors de leurs dérivations respectives. Probablement, avec une plus grande expérience chirurgicale et l’utilisation de ressources techniques telles que Vortec (Viabahn, ouverte, rebranchition, technique, décrite par Lachat, communication lors du site 2007, Barcelone), nous pourrions améliorer ces résultats.

La littérature identifie d’autres expériences modestes avec des techniques hybrides appliquées dans la solution du processus pathologique de l’arc. Ainsi, Saleh et al14, dans un certain nombre de 15 patients atteints d’anévrysmes d’arc aortique traités avec des procédures hybrides, ont enregistré 26% des résultats négatifs de la période péropératoire, comme thrombose de l’artère sur le site d’accès, « syndrome de postifutateur » (dos Douleur, fièvre, leucocytose et diminution du compte plaquettaire), Linphrachy cervical après une transposition de sous-clavia gauche et de complications pulmonaires (pneumonie) qui ont entraîné la mort d’un patient 2 mois plus tard. Greenberg et al15, chez 22 patients qui nécessitaient un « tronc d’éléphant », complété de procédure endovasculaire, observé des événements neurologiques transitoires à 13,6% des cas. Czerny et al16, chez 27 patients subissant une transposition supraaortique, 2 décès rapportés, l’une due à l’infarctus du myocarde et l’une due à une rupture de l’anévrisme en attendant la procédure endovasculaire.

dans un proche avenir que nous pouvons avoir avancées technologiques qui faciliteront la gestion des anévrysmes de l’arc. Nous nous référons au développement du stent avec une seule branche.Cela permettra de visiter la sternotomie dans le besoin de transposition de toutes les lignes supra-aortiques en pouvant diriger la branche vers le coffre brachiocephalique et compléter les revascularisations extranatomiques cervicales vers le reste des troncs supraaortiques. En ce sens, des expériences telles que celles de Chüt et al17, décrivant le stent modulaire ramifié développé initialement dans un modèle en caoutchouc destiné à être utilisé dans le traitement des anévrysmes d’arc aortique. Schneider et al18 ont communiqué un cas de correction d’un arc aortique pseudoanéurismatique avec l’utilisation de cette procédure. Une autre proposition de ressource est d’utiliser des stents parallèles à l’équitation entre l’aorte et la branche correspondante. Cette technique, toujours controversée, est connue, au niveau international, avec le nom de la technique de la cheminée (présentée par Malina sur le site 2007, Barcelone).

À ce stade, il mérite un commentaire de la nécessité encore controversée de revasser la Sous-classe de l’artère à gauche19. Actuellement, notre groupe pratique la revascularisation sélective. C’est-à-dire en présence d’une artère vertébrale droite aberrante ou d’une artère vertébrale gauche dominante, ou d’une dérivation coronarienne de poitrine perméable, ou une fistule artérioveineuse fonctionnant dans l’extrémité supérieure gauche, ou l’antécédent de la chirurgie vasculaire abdominale aortique, ou avant la Planification d’une couverture endoprothétique étendue de l’aorte thoracique descendante, ou des professionnels gauchers. La conséquence la plus redoutable de l’occlusion délibérée de l’artère sous-clavière gauche est l’apparence de paraplex20. Par conséquent, il est nécessaire d’être très exigeant dans la sélection de ces cas.

Toutefois, dans les expériences de la littérature sont collectées que démystifier l’occlusion de la sous-clavia gauche. Ainsi, Palma et al21 ont communiqué une série de 14 patients subissant l’occlusion délibérée de l’endoprothèse du stent et n’a obtenu aucun effet défavorable. Dans une autre série de 24 cas, de Riesenman et al22, seulement 1 patient nécessitait une réopération, pour traiter un membre gauche avec claudication. En outre, dans notre expérience, dans 12 cas sélectionnés, nous pourrions occurrons l’artère sous-clavière gauche sans revascularisation préalable et sans conséquences cliniques23.

La littérature recueille également des expériences hybrides dans le traitement des anévriers thercoabdominaux. Chiesa et al24, d’une série de 32 patients, avait une morbidité de 30,8%, avec une mortalité de 23%. Black et al9, en 29 procédures, ont signalé 21 plus grandes complications comprenant un support respiratoire prolongé, un soutien inotrope, une défaillance rénale nécessitant ou non un support temporaire, une ilétion prolongée, une course vasculaire dans l’hémisphère gauche et la résection d’un colon gauche ischémique. Si nous sommes allés à des séries de chirurgie ouvertes de centres d’excellence, tels que Achouh et al25, nous observerons une incidence de complications gastro-intestinales de 7% dans 1 159 anévrysmas thoraciques. Pour ce groupe de patients compliqués, la mortalité a été élevée à 39,9%; L’infarctus intestinal, dans 62% des cas, était la cause la plus fréquente de la mort.

Un examen récent sur l’expérience de la réparation hybride des anévrismes torcoabdominaux montre que la série publiée est très courte, qu’est-ce qui ne permet pas d’extraire Conclusions solides. Cependant, il est proposé une alternative pour les patients à risque chirurgical élevé26. Dans notre expérience, nous réservent cette technique hybride pour des revascularisations partielles et, de préférence, de manière séquentielle.

Autres options de traitement de ces anévrysmes thercoabdominaux sont des stents avec des branches. Greenberg et al27, dans une série initiale de 9 patients atteints d’anévrismes torocoabdomatiques traités avec des greffes endovasculaires ramifiées, a enregistré une dissection de l’artère mésentérique supérieure, une réopération pour une fenêtration coeliaque et la mort de 2 patients dans la période postopératoire immédiate. Le développement futur des endoprothétiques avec des branches de gestion plus simples et l’augmentation de l’expérience clinique rendra cette technique une alternative de premier choix chez certains patients.

Conclusions

provisoire, nous concluons que, malgré la reconnaissance du traitement endovasculaire moins agressif que la chirurgie ouverte traditionnelle, jusqu’à ce que les techniques hybrides ne soient pas réservées. pour les patients présentant un risque chirurgical élevé. Dans notre expérience, les résultats démontrent que les traitements hybrides dans la région de l’ARC aortique sont acceptables et comparables à une intervention chirurgicale conventionnelle chez les patients à faible risque dans des centres d’excellence. Cependant, les réparations thercoabdomales avec une revascularisation complète des branches viscérales entraînent une mortalité élevée.Par conséquent, la réparation hybride est une alternative valable pour les patients à haut risque qui ne nécessitent pas de revascularisation complète de la zone viscérale. Une plus grande expérience de ces techniques améliorerait nos résultats actuels. Il est souhaitable que la technologie endovasculaire continue de développer de nouvelles idées pour simplifier ces procédures dans un proche avenir.

texte en anglais complet disponible à partir de: www.revespcardiol.org

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