Artretese da primeira articulação tarsometataria para a correção do pé plana anterior associado a Halux Valgus | Técnicas cirúrgicas em ortopedia e traumatologia

Notas preliminares

O pé plano acima é caracterizado por um aumento no ângulo entre o primeiro e o segundo metatarso que é normalmente aproximadamente 10 °. A base para a correção do tipo ósseo é a eliminação dessas alterações patológicas e com a reconstrução da configuração fisiológica da anterioridade. Dependendo das dimensões da deformidade, o primeiro metatarsal é corrigido no nível de retiro1, diafiseary11, proximal14, ou na altura da primeira articulação tarsometatarsiana6,12. Os melhores resultados foram obtidos pela realização de correção no nível básico do primeiro metatarsal ou na primeira articulação tarsometatarsiana.

A primeira articulação tarsometataria é conhecida por sua grande variabilidade individual e tem um plano transversal. Configuração helicoidal que limita sua mobilidade13. Mas no contexto de um pé plano avançado com um aumento significativo no ângulo intermetataral (>aparece uma hipermobilidade e uma instabilidade desta articulação2,4,8. Não há dúvida de que a artrodese da primeira articulação tarsometataria pode corrigir o pé plano e melhorar a carga do primeiro metatarsal. Este conceito de tratamento foi explicado pela primeira vez pelo Lapidus em 19347. Ele recomendou uma fusão da articulação cunométrica e a contribuição de um enxerto de corticomonia entre o primeiro e segundo metatarsal na base de ambos. No entanto, nesta técnica clássica que é ainda usada hoje, não foi obtida por estabilidade primária e existentes os parafusos; Portanto, uma imobilização a longo prazo de 6-8 semanas com um reboco é necessária6.

A técnica descrita abaixo da artrómetro de correção da primeira articulação tarsometatarsiana utilizando um implante angular tem vantagens consideráveis: permite uma carga parcial ( 20-30 kg) o pé cedo interveio em um sapato único rígido.

Diminuição de princípios cirúrgicos e objetivos

Diminuição no ângulo intermetatarsal através de uma artrodese da correção do primeiro tarsometatarsiano comum e no mesmo tempo ressecção de uma cunha de base lateral do primeiro osso cuneiforme. A osteossíntese com placa angular para obter uma estabilidade primária à carga.

A lente é a correção duradoura do pé plana com a reconstrução de uma carga correta do primeiro rádio e com ela uma carga sem dor na dor.

Vantagens

* Correção do pé plana através da artronose do primeiro rádio com o mediotarso (articulação medial cunometatarsal).

* Ação favorável à estabilização capsuligentosa do Receadié (“mecanismo de estribo”).

* Correção tridimensional do primeiro metatarsal.

* Você pode estabelecer uma certa curva plantar do primeiro metatarsal para compensar as metatarsalgias.

* osteossíntese estável para mobilização e carga.

* Uma remoção de material não é necessária (“implante de baixo perfil”).

Desvantagens

* Tempo de reabilitação prolongada (6-8 semanas) com carga parcial do afeto.

* Abordagens associadas na junta de metatars podem ser necessárias Oflangic para correção de valgo Halux, como técnica de peças macias distais ou uma osteotomia rechirada do metatarsal.

* encurtamento relativo do primeiro raio.

Indicações

* Deformidade em pés altos avançados com um aumento do ângulo intermetatarsal (> 18º).

* Hipermovilidade patológica da primeira articulação tarsometataria com a diminuição da carga no primeiro raio e Consequente desenvolvimento da chamada metatarsalgia de transferência.

* Artropatia dolorosa primária ou secundária da primeira articulação tarsometatarsiana.

Recorrente de um pé plano após uma intervenção anterior.

* primeiro elevador de raio, por exemplo, devido a um pé zambo congênito.

* Metatarsus-primus-varus deformidade com a atitude em Hallux Vallgus em um hypermobile de pé plana.

Contra-indicações

* deformidade em pés altos menores ou moderados com um ângulo intermetatarsal

defo Rhythr rhythr ratios como um pé plana combinado com uma nova eversão.

* Incapacidade de realizar carga parcial com a AIDS no pós-operatório.

* insuficiência arterial do Antepi.

Informações para o paciente

* Correção simultânea do valgo Hallux com uma técnica de tecido mole e se uma osteotomia de retração do primeiro metatarsal for necessária.

* Geral riscos cirúrgicos, como trombose, embolia, alterações de cura, alterações de sensibilidade, síndrome de dor regional complexa (algizistrophy).

* A recorrência de deformidade de hálux valgo.

* Mobilidade déficits na joint base do dedão do pé.

* Dolores no meio (metatarsalgias).

* Desenvolvimento de um neoarticulation (pseudoartrose) no primeiro articulação Tarsometatarsian.

* irritação Software ou afrouxar a placa com a necessidade de remover o mesmo.

* Um sapato pós-operatória foi realizada ( “Bandage sapato”) com sola rígida por pelo menos 6 semanas.

* carga parcial do pé interveio 20-30 kg. Durante 6-8 semanas.

* Limitação de mobilidade e a capacidade de conduzir pelo menos durante 6 semanas.

preparação pré-operatória

* exploração clínica da extremidade inferior com a avaliação da estabilidade da primeira articulação Tarsometatarsian (Fig. 1).

figura 1

varredura clínica para valorização da estabilidade da primeira articulação tarsometatarsiana. Com uma mão, ele detém o ambiente medial medial ao nível da primeira cunha, enquanto com a outra mão é realizada um deslocamento dorsal do primeiro metatarsal. Você pode então apreciar visualmente ou a mobilidade da primeira articulação tarsometataria.

* Raio X do Antepié e da mídia no anteroposterior e a projeção de todos os pés no perfil de carga. Modificada ocasionalmente Coleman teste de bloqueio (colocação de uma cunha de madeira sob o primeiro metatarso) para verificar a hypermovility patológica da primeira articulação Tarsometatarsian (figuras 2A-C).

Figuras 2A-C

Postureanterior radiologia (A) e de perfil (b ) de um paciente de mulher de 62 anos de idade. Em um paciente com uma maior mobilidade patológica detectada clinicamente, um aumento do ângulo intermetatarsal é evidenciado a 17º. Não é evidenciada uma deformidade evidente no Hallux valgus com uma incongruência ao nível da base da biqueira de gordura.

radiografia lateral na carga (C) com uma cunha de madeira de 2 cm de altura colocada sob a cabeça de o primeiro metatarso, de tal maneira que a elevação do primeiro metatarso é apreciado e com isso a mobilidade patológica da primeira articulação Tarsometatarsian (Coleman modificado teste de bloqueio).

esquema * Planeamento para calcular o tamanho da cunha (Fig. 3).

Figura 3

esquema baseado no diagrama pré-operatório. O tamanho da cunha a ser realizado no primeiro cuneiforme deve ser determinado no pré-operatório. A diferença entre o ângulo patológico e o desejável (9-12 °) é aquele que marca o tamanho da cunha de base lateral.

* lavagem de pés e manicure.

* Photographic documentação.

Instrumental e implantes

* caixa de cirurgia do pé Basic.

* Motor de serra e broca (Saw Blade of 20-30 Comprimento mm e 10 mm de largura).

* caixa de fixação interna (placa Orthner-Lapidus, DARCO Europe GmbH, Zona 18, 82399 Raisting, Alemanha, Figs. 4A e b). O passo na placa que varia entre 0 a 6 mm serve para manter a maior posição de plantio do primeiro raio e também para compensar o encurtamento causado pela reserva da superfície da articulação dos dois ossos. A placa é titânio. Os parafusos são 3,5 mm e comprimentos 16-35 mm. Broca 2,5 mm e guia de broca especial.

Figuras 4A e b

placa angular “Orthner-Lapidus” para a fixação interna da artrodese.

anestesia e posição

anestesia regional (por exemplo, bloqueio distai do nervo ciático) em combinação com uma máscara laríngea, raquianesthesia ou anestesia geral com entubação.

* colocação confortável em decúbito supina com o suporte sob o joelho.

* Pé a colocação sobre o bordo exterior do quadro.

isquemia com manga na coxa, opcional.

* Entaldo deixando livre a partir do meio do pé.

técnica cirúrgica

Figuras 5 a 13

Figura 5

relacionamentos anatômicos ao nível da primeira articulação tarsometatarsiana. Vista do dorsal. O próprio tendão muscular do dedão do dedão tem uma turnê paralela e dorsal em relação ao eixo do primeiro rádio. Lateralmente para o tendão, a artéria Pedia e o buquê medial do nervo profundo peroneo.A inserção do tendão de inserção do tibial e plantio medial anterior na cunha média pode variar e suas fibras podem atingir a base do primeiro metatarso. Dorsayly o ramo do nervo cutâneo dorsal medial pode decorrer.

figura 6

A primeira articulação tarsometataria pode ser palpada movendo o primeiro metatarsiano. Uma incisão longitudinal de cerca de 4 cm dorsomedial na junta é realizada.

Figura 7

O plano subcutâneo é dissecado isolando o ramo do terminal do nervo cutâneo dorsal medial. O retinacle extensor é vedação e suas fibras terminais medialmente para a jornada do Grande Tee Extender. Abaixo é identificada a primeira cunha e a base do primeiro metatarsal e são dissecadas estritamente subperiométricas para não arriscar a artéria ordenou o nervo profundo perônio. Medicamente, o campo cirúrgico deve ganhar preservando a inserção do tibial anterior.

figura 8

osso e ressecção cartilaginosa. É geralmente recomendado que, ao colocar o separador Hohmann entre as bases de 1 e 2 metatarsais, tenha cuidado para não ferir a artéria tibial acima ou a artéria arqueativa que é mais profunda. A cartilagem da base do primeiro metatarsal é seca economicamente e perpendicular ao eixo longitudinal do metatarso, tentando preservar a área subcondral da esclerossa com um pequeno despojo ou com serra oscilante. Se a serra é usada, recorrer à irrigação contínua.
é então recomendado para abrir buracos com um pequeno despojo na esclerossa para favorecer a formação óssea. Estirando a cartilagem no nível plantar pode ser difícil se houver tensão capsulada, então às vezes é mais fácil depois de preparar a cunha.

figura 9

o primeiro cuneiforme está seco a cartilagem no mesmo gesto em que a cunha osso calculada . Este gesto deve ser realizado de preferência com a serra oscilante de medial e dorsal tomando cuidado que a ressecção é econômica para evitar o encurtamento excessivo do primeiro raio. É muito importante tomar os ossos dorsais e plantar; Isso é conseguido mantendo uma boa orientação da serra oscilante no plano da frente e no plano transversal.
Depois de completar a osteotomia, a cunha óssea está seca.

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figura 10

antes de tentar a redução, deve ser assegurado que a cartilagem foi completamente ressecada até a cápsula de plantio. Além disso, a cápsula deve ser liberada na última base do primeiro metatarsal com periostostoma para facilitar a redução. No entanto, uma ampla dissecação da base do metatarsal teria que ser evitada para não ferir a inserção do longo perônum. Em caso de boa qualidade do osso, você pode usar um grampo distrativo (por exemplo, o da casa Waldemar Link GmbH & CO, Barkhausenweg 10, 22339 Hamburgo, artigo nº 75-655); É colocado no orifício de osteotomia e permite uma boa visão da parte plantar da cápsula e da junta.

Figura 11

primeira redução de teste de metatarsal na primeira cunha: compressão manual do Alepé na cabeça dos metatarsais; Com isso, é obtida uma diminuição em um ângulo intermetário aumentado. O objetivo é colocar o primeiro paralelo metatarsal ao segundo metatarso nos níveis sagital e axial. Para isso, a base do primeiro metatarsal tem que ser descendente um pouco (2-5 mm) para o plantio. Essa redução garantirá uma agulha temporária de Kirschner (não aparecer na ilustração). Se for necessário, uma confirmação será feita com a escolha.

Figura 12

A placa com formada anatomicamente moldada é colocada na parte de trás da primeira articulação tarsometatarsiana. Só tem que dobrar ocasionalmente desde que a deformidade pode impedir os parafusos de ângulo fixo então. Neste caso, os parafusos convencionais serão usados.

Figura 13

Colocação dos parafusos de ângulo fixo (3,5 mm): O guia de perfuração é aparafusado na placa para introduzir a broca de 2,5 mm. Depois de medir o comprimento, um parafuso de ângulo fixo é colocado; Isso afunda completamente no prato. Abaixo está da mesma maneira no resto dos buracos.

Controle de stopia intraoperatório. Libertação da manga pneumática, hemostasia. Sutura da fáscia e as fibras terminais do retinum externo. Encerramento subcutâneo com poucos pontos e fechamento da pele.

Considerações especiais

A articulação da primeira tarsometataria é combinada com uma abordagem de tecido mole distal para a correção da deformidade em Hallux Valgus14: Usamos uma osteotomia retrocapital do primeiro metatarsal.

Tratamento pós-operatório

* Corrector, colocando o primeiro dedo na posição corrigida. Documentação radiológica do pé em dois aviões.

* elevação estrita da ponta em uma tala.

* crioterapia local.

* Início de exercícios isométricos em Os músculos da perna e exercícios ativos do tornozelo desde o primeiro dia.

* Mobilização a partir do primeiro dia de pós-operatório após correr um “sapato de bandagem” de sola rígida.

* carga parcial de 20- 30 kg com dois bastões por 6-8 semanas.

* tratamento anti-inflamatório durante os primeiros 5 dias de pós-operatório (por exemplo, Voltaren®).

* profilaxia de doença tromboembólica pode Seja atendido usando uma heparina de baixo peso molecular ou aspirina por 4 semanas.

* Bandagem para valgo Hallux feita de material têxtil que é usado para manter o dedão da posição corrigida durante as primeiras semanas pós-operatórias.

* remoção de sutura após 10-14 dias. Em caso de tumefação persistente: drenagem linfática.

* a 4 semanas da intervenção de radiologia em carga total em dois planos: Em caso de sinais suficientes de consolidação óssea, a progressão lenta para a carga total do pé no sapato de bandagem Por mais duas semanas.

* às 6 semanas após a transição de intervenção para sapatos de roupa simples de solas mais confortáveis.

* às 6 semanas Está autorizado a passar por bicicleta.

* Reeducação da marcha em gordura de decolagem especial / ataque de salto após 6 semanas.

* retorna a um trabalho principalmente sedentário após 6 semanas.

* radiológico final e controle clínico a 12 semanas de pós-operatório.

* A corrida não é autorizada antes de 12 semanas.

* Por norma geral não é necessária a retirada do material.

erros, riscos e complicações

* Levantamento do primeiro metatarsal com o desenvolvimento da metatarsalgia de transferência: a principal causa é tomando d E uma cunha com excesso de ressalação dorsal do primeiro cuneiforme. Se a sintomatologia não for controlada com modelos moles ou com preenchimento, uma osteotomia subcapital em flexão do primeiro metatarsal pode ser necessária.

* Flexão plantar excessiva do primeiro metatarsal com a consequente sobrecarga do mesmo (raro ): Uma flexão plantar excessiva do primeiro metatarsal pode levar a uma metatarsalgia do primeiro raio. Normalmente, é suficiente técnicas de calçado ortopédicas, como suportes suaves para controlar a clínica.

* Alterações de sensibilidade por lesão do ramo medial da dorsal: Uma tração despercebida com o separador pode levar ao pós-operatório em uma parestesia ou uma sensibilidade diminuiu na zona dorsomedial do primeiro raio. Não é necessário um tratamento especial. Se a continuidade do nervo não tiver sido interrompida, o desconforto diminuirá notoriamente em 12 semanas. A persistência da parestesia não é indicação de cirurgia.

pseudoartrose: As causas seriam desserese insuficientes da cartilagem, uma adaptação insuficiente da superfície da articulação ou do tratamento adicionalmente insuficiente. O risco de pseudoartrose corresponde a 5-10% das intervenções3,9,10. Para intervenções de revisão, a contribuição de um enxerto de corticosponjar é necessária e continua um tratamento com imobilização.

* Irritação de software por implante: o implante pode levar a trissos moles ou irritação que eles deslizam. O material não deve ser removido antes de 6 meses.

* Loosening ou ruptura do material: um afrouxamento do material ou uma quebra é rajado em casos raros. A causa mais frequente é geralmente uma pseudoartrose. Uma intervenção de revisão é indicada.

* em pacientes idosos, em caso de corticoterapia crônica, ou em caso de uso indevido dos separadores, as alterações da cura ou necrose das bordas podem ser dadas. Com medidas locais, você pode obter um fechamento em segunda intenção.

* Infecções da ferida: infecções precoces e tardias são muito raras. Eles podem ser tratados com um desbridamento cirúrgico prematuro e com um antibiótico antibiótico, a cicatrização é geralmente obtida.

* Síndrome da dor regional Tipo I (“Distrofia Südeck”): Esta alteração da regulação do nervo é muito rara no pé. Em qualquer caso, se os dados clínicos e radiológicos suportarem o diagnóstico, recomendamos um tratamento na calcitonina aguda, estados analgésicos, medidas físicas, como banhos de contraste e drenagem linfática.

resultados

Entre junho de 2003 e outubro de 2004, uma articulação da primeira articulação tarsometataria estabilizada com a placa Orthner-Lapidus foi realizada em 56 pacientes (42 mulheres, 14 homens, 64 pés). A idade média no momento da cirurgia foi de 51,1 anos. As indicações para uma artrodese corretiva foram: uma deformidade em pés altos avançados (primeiro ângulo intermetatarsal /div> 18º8º) com uma hipermobilidade conjunta patológica a 58 pés e uma artropatia degenerativa da primeira articulação tarsometataria em seis pés.

Um gesto de tecidos moles foi realizado para correção no nível da primeira articulação metatarsófalângica em todos os pés. Além disso, se houvesse um ângulo anômalo de articulação distal, foi realizada uma osteotomia de sub-capital do primeiro metatarsal de 36 pés. Observe que os pacientes que necessitaram de uma correção do 4º ângulo metatarsal não foram incluídos neste estudo.

O tratamento pós-operatório padrão consistiu de carga parcial em uma sapata de óleo vegetal rígida. Em alguns pacientes sob colaboração ou em pacientes com reservatório ósseo escasso, um bootin de gesso foi colocado por 4 semanas (total de 8 pacientes). Nenhuma infecção superficial ou profunda foi observada. Um paciente desenvolveu uma distrofia simpática refletida que precisava de tratamento por várias semanas. O fusudoartrose foi observado em 4 pés acompanhados por dois deles, soltando o implante e os parafusos. Eles necessitaram de intervenção de revisão consistiam em retirada de material, levantadas das superfícies, a interposição de vedação córtica-selo, fixação interna e imobilização com bootin de gesso.

Exploração clínica, radiológica e pedobarografia foram realizadas em todos os pacientes após uma média de 8,2 meses. A consolidação óssea foi observada após uma média de 9 semanas. O ângulo intermetataral poderia ser melhorado de 20,4 ° (18-26º) pré-operatório a 11,2 ° (7-13º) pós-operatório (Figs. 14a e B e 15A e B). A diminuição da carga no primeiro raio poderia ser significativamente melhorada com a cirurgia a 61 pés. A avaliação na escala do pé ortopédico americano e da Sociedade do tornozelo5 (pontuação máxima 100) também poderia ser melhorada significativamente (p

figuras 14a e b

Imagem clínica e radiológica (b) de uma deformidade avançada em pés chatos com valgo HALLUX e segundo dedo do Supríncute (mulher de 55 anos

figuras 15A e B

O mesmo paciente na imagem clínica e radiológica (B) após correção cirúrgica (artrodese da primeira articulação tarsometataria, correção de superfície articulada por osteotomia subcapital, correção de tecido distal distal no nível de metatarsofallange, encurtamento do segundo metatarsal, e artrodese do interfanegica proximal do segundo dedo).

Embora o intervalo de acompanhamento curto não permita uma avaliação definitiva da placa no ângulo fixo para A fixação da primeira articulação tarsometataria, a incidência de pseudoartrose é comparável ao publicado com outras técnicas3,9,10. Uma vantagem sobre a técnica com parafusos é sua simplicidade e a possibilidade de uma carga imediata no período pós-operatório.

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