Asma brônquica no ancião | Climent Gregori | Revista Asma

Climent M, Martínez Moragón E. Rev Asmo. 2018; 3 (3): 82-88

autor

Maria Climent, EVA Martínez Moragón
Serviço de Pneumologia. Médico Peset University Hospital. Valência, Espanha

Correspondência

Maria Cliã
Avda. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valência, Espanha e Tel.: 626 52 96 77
E-mail: [email protected]

resumo

o Asma tem uma alta prevalência naqueles acima de 65. Além disso, esses pacientes têm alta morbidade, uma pior qualidade de vida e um controle pior, gerando com todo esse consumo de recursos de saúde. Essas características são possivelmente devido ao fato de que, nos idosos, a doença é mais difícil de diagnosticar, está associada a múltiplas comorbidades e a gestão terapêutica é mais complicada. Nesta população, encontramos dois fenótipos diferentes: a asma que começa na infância e persiste na idade adulta e asma que começa no adulto. As características distintivas entre os dois grupos e seu prognóstico não são perfeitamente definidas. Nesta revisão analisaremos as características da asma em idosos para poder estabelecer um diagnóstico adequado da doença o mais cedo possível e facilitar o tratamento mais adequado para cada paciente.

Introdução

A incidência de asma em idosos foi subida nos últimos anos devido à longevidade da população global. Apesar da diminuição da mortalidade na população asmática, os idosos asmáticos continuam a ser um setor com alta morbidade.

A prevalência da asma no ancião não é fácil de saber, por causa da infradiagnose da doença. Existem vários estudos a nível europeu e americano que estimaram uma prevalência variável (entre 4% e 8%) naqueles mais de 65 anos atrás1.2.

Essa população é a que apresenta maior consumo de recursos de saúde, Com múltiplas exacerbações que exigem visitas a admissões de emergência e hospital, quais condições piores prognóstico, qualidade de vida e controle da doença3. O custo sanitário, portanto, é maior, feito corroborado em vários estudos, incluindo estudos nacionais como asmacost4.

No diagnóstico de asma em idosos, temos que ter em mente que existem dois fenótipos diferentes: A asma que começa na infância e persiste na idade adulta e asma que começa em adultos5-8. A asma que começa na infância e persiste em adultos é o fenótipo mais estudado e que temos mais evidências, com melhor gestão terapêutica. Por outro lado, a asma que já é iniciada na idade adulta é mais infradiagnostada e às vezes é difícil distinguir a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) naqueles pacientes com fumo ou com doenças ocupacionais relacionadas ao trabalho que têm realizado a que sua vida profissional ativa; Por todas estas razões, temos menos estudos associados a este fenótipo.

A importância do ASMA com início da idade

A idade do asma é um importante fator prognóstico da doença. Na asma dos idosos, a distinção entre a asma da infância e aquela que estreia na idade adulta é determinada claramente identificando a idade do início da doença, antes ou depois de 40 anos. Como não estamos apontando, a diferença entre essas duas formas de asma não é clara, embora, de acordo com os estudos realizados nessa população, é pressuposto que são dois fenótipos diferenciados, com diferentes fisiopatologia, e que exigem uma diferente terapêutica e gestão de diagnóstico.

Em estudos anteriores realizados, foi provado que os pacientes que iniciam a asma após 40 anos têm menor sensibilização alérgica e menos demonstrações atópicas10. Por outro lado, asmáticos com o início da doença antes de 40 anos apresentam maior obstrução irreversível ao fluxo de ar com maior hiperinsufamento, possivelmente devido à remodelação do trato respiratório e da inflamação persistente que ocorre durante o curso dos anos 11.12. No entanto, outras características de prognósticas clínicas, funcionais e distintas entre os dois grupos são desconhecidas. A maioria dos estudos realizada nesta linha de pesquisa é limitada por seu tamanho de amostra reduzida e, portanto, não permite que você desenhe conclusões definitivas13,14.

Um estudo recentemente realizado, visa entender como isso afeta o Idade do início da asma em aspectos clínicos e fisiológicos na idade adulta. Este estudo inclui 452 pacientes com mais de 60 anos divididos em dois grupos, já que o início da asma ocorreu antes ou depois de 40 anos.Características funcionais, controle de doenças, qualidade de vida e número de exacerbações foram comparados. Os resultados determinavam que pacientes que começaram a asma após a idade 40 tiveram menor sensibilização alérgica. Por sua vez, os pacientes que começaram a doença antes dos 40 anos tiveram uma maior obstrução persistente da via aérea, possivelmente devido à remodelação disso, ou pela presença de bronquiectases ou enfisema em alguns casos. Além disso, este grupo foi associado a um maior número de pacientes com uma história de asma de risco vital com a necessidade de intubação e com um aumento de distúrbios depressivos. No entanto, embora houvesse um grupo com uma pior função pulmonar, nenhuma diferença foi encontrada em termos de controle e número de exacerbações entre os dois grupos de pacientes.

Em outros estudos antes do descrito, também foi demonstrado. Que havia uma obstrução maior no fluxo de ar em pacientes que iniciaram a doença antes dos 40 anos. No entanto, as diferenças entre os dois fenótipos em termos de sintomatologia e controle da doença são mais díspares. Braman e Cassino14,15 não encontraram diferenças no controle entre os dois grupos. Por outro lado, no estudo do Quadrelli16, foi demonstrado um controle pior da doença em pacientes que iniciam a doença antes dos 40 anos.

Há estudos que encontraram diferenças em relação à associação com a patologia rinossinusal. O estudo SARP17 objectou que os pacientes que iniciaram a doença em idades precoce estavam associados a características de asma grave e maior patologia sinusal, um fato que também foi corroborado no estudo GA2LEN18, que também associou esse grupo populacional à presença de rinossinusite crônica. / P>

Os mecanismos envolvidos nestes dois fenótipos são desconhecidos, embora haja uma proposta de possíveis mecanismos envolvidos em ambos os grupos na literatura (Tabela 1).

Tabela 1. Mecanismos envolvidos nos dois fenotipos19

Em conclusão, mais estudos que nos ajudam a entender e diferenciar os dois fenótipos, a fim de Ofereça uma melhor atenção ao paciente asmático, melhorando o controle da doença, a qualidade de vida e o prognóstico.

Por esta razão, do grupo emergente de asma (GEA) Um estudo multicêntrico foi iniciado com o objetivo de analisar características de asma em uma série consecutiva de pacientes asmáticos mais de 65 anos anos. Os pacientes serão divididos em dois grupos, dependendo da idade de início da asma: início da doença em idades precoces (antes dos 40 anos) e início da doença no final da idade (após 40 anos). Em todos eles a função pulmonar, inflamação brônquica, o controle da doença, a qualidade de vida, o número e a gravidade das exacerbações, a presença de comorbidades e o grau e o tipo de não conformidade terapêutica.

Características gerais da asma em idosos

sintomatologia e forma de apresentação

sintomatologia não difere da população jovem. É apresentado com dispneia, tosse, chiado e opressão torácica da predominância noturna e com esforço. O principal problema é a falta de percepção dos sintomas por pacientes, que o consideram dentro da “normalidade” para dispneia devido à sua idade, além de associar outras patologias que possam ter a mesma sintomatologia, como a DPOC, a insuficiência cardíaca congressa ou A obesidade, entre outras, então o diagnóstico diferencial às vezes pode ser difícil.

As duas doenças que podem ser confusas com mais frequência com a asma são DPOC e insuficiência cardíaca.

DPD deve ser suspeito nesses pacientes que são ou foram expostos à fumaça do tabaco e que apresentam uma obstrução ao fluxo de ar irreversível, os dados que podem ser acompanhados por outros testes respiratórios, como difusão (DLCO) e Testes de imagem, como tomografia axial computadorizada (TAC), para avaliar a existência de enfisema.

A insuficiência cardíaca também pode produzir uma sintomatologia semelhante à asma, com chiado, dispneia, sintomas noturnos associados à ortopnea e à noite paroxi dispneia. Por esta razão, em pacientes que também associam fatores de risco cardiovasculares, como hipertensão arterial, diabetes, cardiopatia ou arritmias isquêmicas, uma avaliação cardiológica abrangente deve ser feita para descartar esta patologia.

De acordo com os estudos20, O fator de gatilho mais frequente é o começo de uma infecção do trato respiratório superior, embora também possa ser causada pela exposição a irritantes ou fatores ambientais, ou devido a medicamentos como AINEs, BETA BLOCAKERS ou ICES, drogas comumente usadas por este tipo de tipo Pacientes que apresentam várias comorbidades.

Por esta razão, é essencial fazer uma história clínica detalhada, com os possíveis fatores precipitantes que podem desencadear ou agravar a asma, fazendo um diagnóstico diferencial adequado e avaliar os possíveis comorbidentes associados que estão contribuindo para o mau controle da doença.

diagnóstico

Passe com outros órgãos, a idade dos pulmões, produzindo uma perda contínua de suas funções à medida que a idade progride. Há mudanças no nível da caixa torácica e da função pulmonar. A função pulmonar diminui com o avanço da idade.

teste de espirometria e broncodilatador

é realizado acima de todo o paciente com suspeita de asma e avaliar a função pulmonar naqueles já diagnosticado21,22. No entanto, deve ser levado em conta que o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) e a FVC (capacidade vital forçada) diminua progressivamente ao longo dos anos. A taxa estimada de diminuir o VEF1 é de 25 a 30 ml / ano de 35-40 anos de idade, e dobrará para 60 ml / ano após 70 anos 20. Essa diminuição é produzida pela crescente rigidez da caixa torácica, aumentou o volume residual, reduzindo os músculos respiratórios, perda de capacidade elástica pulmonar e remodelação brônquica5,23.

As principais alterações funcionais da asma são a obstrução do fluxo de ar, sua reversibilidade variabilidade e hiperpers brônquicas. O diagnóstico de asma é estabelecido com base em três pilares básicos: sintomas de suspeita da doença, demonstração em um objetivo de obstrução reversível e variável dos fluxos expiratórios e, finalmente, verificação de boa resposta ao tratamento antiestático.

A obstrução do fluxo de ar é determinada por uma relação FEF1 / FVC abaixo do limite inferior dos valores de referência, que arbitrariamente é de 0,7. No entanto, esse relacionamento diminui com a idade devido à diminuição da retração elástica, portanto, esse critério pode causar superestimação de obstrução em pacientes idosos12. Daí a importância de correlacionar testes funcionais com uma clínica compatível e realizando outros testes de diagnóstico.

O teste de reversibilidade é positivo quando um aumento no postbroncodilator FEV1 de 12% e 200 ml é produzido com relação ao valor basal após a inalação de um agonista beta-adrenérgico de ação curta. No entanto, há uma peculiaridade na população idosa, e é que há uma diminuição no número de receptores beta-adrenérgicos nos músculos lisos do caminho respiratório à medida que a idade progride, para que esses pacientes possam ter uma falta de resposta broncodilatadora. Uma das alternativas quando o teste de broncodilatador é negativo com um beta-adrenérgico é realizar o pósbroncodilador com anticolinérgicos de agência rápida, uma vez que, ao contrário dos receptores beta-adrenérgicos, os receptores anticolinérgicos permanecem estáveis ao longo dos anos.

A Teste de broncodilatador com glicocorticoides para diagnosticar a doença e diferenciar a asma de outras entidades é muito interessante na prática, especialmente em idosos. Conforme indicado por guias clínicos de prática, a melhora da VEF1 após duas semanas de tratamento com glucocorticoides sistêmicos também demonstra a reversibilidade do fluxo de ar e seria diagnóstico de asma.

A variabilidade medida pelo pico de fluxo expiratório (PEF) pode ser útil no diagnóstico e monitoramento de pacientes mais jovens com asma, mas a má coordenação e fraqueza muscular em alguns pacientes de idosos podem levar a uma leitura imprecisa , de modo que, em geral, não é um procedimento recomendado em idosos.

Teste de provocação brônquica

antes da suspeita de asma com uma clínica compatível, mas com testes funcionais normais e teste de broncodilatador negativo Devemos realizar um teste de provocação brônquica. Não há contra-indicação para realizar este teste pela idade do paciente, mas deve ser capaz de realizar manobras espirométricas reproduzíveis.

O teste de provocação brônquica com metacolina tem uma alta sensibilidade, mas uma especificidade limitada, de modo que Um resultado negativo descarta a doença, mas um resultado positivo não confirma isso. Deve-se levar em conta que as hiperperações brônquicas também estejam presentes em outras doenças, como alérgicas, DPOC, bronquiectase, fibrose cística ou insuficiência cardíaca. Além disso, o grau de hiperreatividade aumenta com a idade, especialmente naqueles asmáticos que também têm outros fatores associados, como fumar, presença de atopia e obstrução do trato respiratório11. Por esta razão, devemos ser cautelosos quando se trata de interpretar os resultados desse teste neste tipo de paciente.

Fracção exalada de óxido nítrico (feno)

O papel de feno na antiga população asmática não é estabelecida. Aparentemente, nos idosos com asma no tratamento com corticosteróides inalados, a FENNE não é elevada, e sua formação de rotina neste grupo de pacientes6,24 é descartada.

Estudo imunoalérgico

Vários estudos mostraram que há uma diminuição nos níveis IgE total e específicos25-27, o que poderia explicar a diminuição dos sintomas alérgicos nesses pacientes. Há também uma diminuição em resposta ao teste de picada nesta população. No entanto, a relação entre a IgE total e a doença alérgica persiste em idosos, de modo que os indivíduos com níveis mais altos de IgE são mais propensos a ter rinite alérgica ou asma28,29.

O estudo do Tenor30 analisando a história natural de Asma grave em pacientes adultos em comparação com a da população jovem asmática, revelando como os idosos tinham níveis mais baixos de IgE total, menor positividade de testes cutâneos, menores atopia e menos rinite alérgica do que a jovem população

, o estudo alergporal também deve ser realizado nos pacientes idosos, de forma semelhante a como é realizado em jovens asmáticos.

inflamação brônquica

disfunção do sistema imunológico causado pelo envelhecimento é chamado imunossenescência31, e afeta a imunidade inata e adaptativa.

O impacto clínico mais importante é uma maior suscetibilidade à infecção , Tanto virais como bactérias, das vias aéreas respiratórias. Nos principais asmáticos e em crianças infecções respiratórias virais estão associadas a um agravamento do controle de asma.

Os estudos sugerem que o estresse antigénico sustentado ao longo da vida leva a uma redução de células ingênuas no compartimento do tímico e na periferia, também Relacionado à diminuição da geração de células da Nave, uma diminuição nas células T e as funções das células b.

Há estudos que tentaram analisar por características de citologia bronchalveolar e citologia de expectoração nesse tipo de paciente. Eles concluíram que houve uma porcentagem maior de neutrófilos e menor dos macrófagos e um aumento em CD4 +, neutrófilos, neutrófilos elastase, imunoglobulinas e citocinas, como IL-6 e IL-8, bem como um aumento no supexido de liberação de aniões e outros subprodutos da ativação de neutrophils11.

Comorbidades na antiga asma

As diferentes comorbidades presentes na asma podem afetar o controle da doença (Figura 1). Essas comorbidades podem fazer parte do processo fisiopatológico da doença, alterar o fenótipo da asma, atuar como fatores de confusão no diagnóstico ou avaliação do controle da asma e / ou resultar de exposições ambientais específicas32-35.

Figura 1 .
comorbidades em asma34

em um estudo Soriano36 et al. A associação entre asma foi analisada em mais de 65 anos e diversas patologias (especialmente doenças cardíacas e respiratórias), objetivando um aumento do risco de incidência de pneumonia, infecções respiratórias, infartos do miocárdio e anjos miocárdicos.

Noutros estudos, objectivamente objectivamente objectivo e obesidade37 estão associados a um pior controle da asma e pior qualidade de vida, com uma resposta inferior a corticosteróides inalados em comparação com asmáticos que apresentam um peso normal.

Sonda de apneia-hipopneas do sono38, que é frequentemente associada a pacientes obesos, também envolve um pior controle da doença.

Uma grande porcentagem de pacientes asmáticos apresentam sintomas relacionados ao refluxo gastroesofágico (RGE). A RGE pode causar broncoconstrição nas vias aéreas por vários mecanismos, como micro-adrapração crônica de ácidos gástricos para o trato respiratório. Havemann et al.39 concluíram que houve uma associação significativa entre RGE e asma.

Ansiedade e depressão são outras comorbidades que são freqüentemente associadas a pacientes asmáticos, especialmente naqueles que apresentam uma asma. Sério persistente mal controlado . Transtornos psicológicos, como podem desencadear sintomas relacionados à asma, podem afetar a adesão ao tratamento, causando um pior controle da doença e um aumento nos recursos de saúde.

As influências dessas condições na asma são variáveis e muitas delas ainda são incertas; No entanto, eles podem alterar as respostas da asma à terapia atual. Por esta razão, uma avaliação sistemática e um tratamento adequado dessas comorbidades associadas à asma são obrigados a fazer parte do manuseio diagnóstico / terapêutico do paciente asmático.

Gestão terapêutica da antiga asma

Gestão terapêutica nesta população tem certas peculiaridades, mas não difere realmente da população jovem. Os principais problemas que temos para ter presente são:

  1. presença de comorbidades associadas.
  2. polimização, com o consequente risco de interações farmacológicas.
  3. Medicamentos por outras patologias que podem causar broncoconstrição, como AINEs, ICES, Beta-bloqueadores não seletivos, etc.
  4. dificuldades em aderência e manuseio de dispositivos de inalação.

Foi demonstrado que a adesão à terapia inalada pode ser influenciada por fatores sociodemográficos, uma vez que ter uma idade ativa com menos de 50 anos e estar em situação de trabalho ativa são fatores de risco independentes para a falta de adesão. Nos pacientes mais velhos, é mais frequente que a falta de adesão seja inconsciente, devido a problemas de treinamento no dispositivo de inalação ou interpretação interpretação da dosagem prescrita.

Há muitos dispositivos de inalação e não é fácil, nem Pessoal de saúde nem para farmacêuticos, para conhecer a gestão adequada de cada um deles, por isso é fácil entender que especialmente os idosos têm dificuldades. Além disso, déficits cognitivos ou físicos que dificultam o uso de algum tipo de dispositivo podem coexistir na população idosa. Por esta razão, devemos individualizar o tratamento, tentando prescrever o dispositivo que é mais adequado de acordo com a situação estadual e basal do paciente, e, claro, confirmar periodicamente que isso é capaz de usá-lo adequadamente.

Dispositivos de pó seco requer maior fluxo inspiratório, o que implica que alguns pacientes idosos não podem alcançá-lo, especialmente se eles também têm entupimento ao fluxo de ar.

Os inaladores de cartuchos pressurizados têm como o principal inconveniente que precisam de uma coordenação entre pulsação e inalação, problema que poderia ser minimizado adicionando uma câmera espaçador.

Quanto à prescrição do tratamento de manutenção da asma, não há diferenças em relação ao tratamento de pessoas mais jovens, mas sim, deve estar presente e Tente evitar os possíveis efeitos adversos dos medicamentos, uma vez que os pacientes mais velhos têm mais risco de sofrer deles. Eles são mais sensíveis a sofrer com os efeitos adversos locais de glicocorticóides inalados (candidíase oral, tosse ou disfonia) e glucocorticoides orais (cataratas, osteoporose, diabetes, infecções, etc.). Eles também têm menor sensibilidade aos broncodilatadores beta-adrenérgicos; Portanto, seu uso, às vezes excessivo, poderia produzir taquicardia, aumento do intervalo QT no eletrocardiograma e alterações de potássio no sangue, de modo que você deve estar atento a esses possíveis efeitos colaterais. Quanto aos anticolinérgicos, devemos ter cuidado em pacientes com glaucoma ou caso a retenção urinária pudesse aparecer em homens. Menção especial merece teofilina, cujo uso foi reduzido consideravelmente na última década devido a questões de segurança, especialmente em idosos.A faixa terapêutica estreita, doenças concomitantes que podem alterar a cinética de teofilina e interações com outras drogas que afetam sua liberação, tornam necessário monitorar os níveis de teofilina do sangue. Uma toxicidade por teofilina pode produzir convulsões e arritmias cardíacas, como fibrilação atrial e taquicardia supraventricular ou ventricular. Finalmente, lembramos que as biológicas não são contraindicadas por razões de idade e, especificamente, a omalizumab (droga que leva mais tempo no mercado e em que tem mais experiência) tem sido segura e eficaz na população idosa. No entanto, a imunoterapia, especificamente a liofilização oral padronizada de ácaros domésticos, não é indicada, de acordo com sua folha técnica, em pessoas com mais de 65 anos.

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asma > 65 anos de startup antes de 40 anos

asma > 65 anos de início após 40 anos

genética

gene ambiental provável

epigenética, incluindo estresse oxidativo e enviados telomeres

infecção

em As fenças virais

Superantagens microbianas e bacterianas, microbianas

alergia

improvável

inflamação

via th2, eosinofilic

via th1 ou th2, neutrofilic e / ou imunidade eosinofilica, inata, TH17, proteases

alérgenos, creche, escola e local de trabalho

Tipo de habitação

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