Cisto biliar após a portoenterostomia de Kasai em formas biliares extracepáticas e sua relação com repetição de colangite | Anais de pediatria

A aparência dos cistos do ducto biliar, associadas ou não à colangite, após a forma de realização cirúrgica de uma portenostostomia é descrita como uma complicação num número não insignificante de pacientes. Sua fisiopatologia e tratamento ainda são terrestres.

Apresentamos o caso de um bebê macho de 2 meses, primeiro filho de jovens pais saudáveis, fruto de uma gravidez controlada, sem incidentes e serologias maternas negativas, que Foi encaminhado a nossa instituição para um estudo de icterícia e acolia presente desde o nascimento. Analytics à renda mostrou bilirrubina total de 7,96mg / dL, bilirrubina direta de 4,3 mg / dl, hipertransaminemia (alanino-aminotransferase de 247U / ly aspartato-aminotransferase de 153U / L, gamaglutamiltransferase de 720U / L) e elevação de colesterol. As sorologias para o vírus Hepatotrope foram negativas. A ultrassonografia abdominal evidenciou um fígado homogêneo sem lesões observáveis, aumentou discretamente em tamanho, sem outros achados patológicos. O vislumbre realizado (p-isopropil acetanilodiacético) mostrou captura hepática diminuída, com eliminação renal marcada do radioisótopo e sem atividade de nível intestinal em qualquer uma das detecções, incluindo o atraso. A suspeita de atresia de ducto biliar foi confirmada em cirurgia e o portoenterhostomia de Kasai foi realizada em 79 dias de vida. Foi iniciado, de acordo com o protocolo de nossa seção, tratamento com prednisona intravenosa 4 dias em um padrão decrescente (40, 30, 20 e 10mg, respectivamente) e com antibiótico intravenoso de amplo espectro por 10 dias (piperacilina-tazobactam e gentamicina) . Da mesma forma, uma vez que a tolerância oral foi recuperada, o ácido ursodexicólico foi adicionado em doses habituais e vitaminas lipossolúveis. Aos 3 dias de cirurgia, o paciente recuperou o fluxo biliar (selos de tingimento) e a 10 dias da intervenção, dada a sua boa evolução, foi hospital com os tratamentos mencionados acima; Adicionou-se profilaxia antibiótica oral com amoxicilina-clavulanico (15mg / kg / dia a dose única) para manter durante o primeiro ano poskasai. Um mês e meio depois da cirurgia apresentou registros febris sem colúria ou acolia, com agravamento de dados analíticos de função hepática e aumento do colostase. O tratamento empírico foi iniciado com o Cefotaxime e a gentamicina, que foi suspensa uma vez que hemoculturas negativas, paralelas ao desaparecimento de febre e melhoria analítica. Nos meses subseqüentes, apresentou várias pinturas febris de início súbito na ausência de foco claro, então ele entrou em 7 ocasiões de acordo com a mesma diretriz para o tratamento antibiótico profilático até descartar a colangite. Nestas ocasiões, o número médio de valores de aminotransferase foram os seguintes: 90U / L, AST de 115U / L, GGT de 250U / L, total bilirrubina de 2,15mg / dL e bilirrubina direta de 1,35mg / dL. Em uma dessas receitas apresentou hemocultura positiva para Escherichia Coli e em outra enterobacter cloacae foi isolada. No resto dos casos, os agentes bacterianos nas culturas foram isolados. Durante estes rendimentos, foram realizados estudos ecográficos seriais e a presença de uma imagem cística bem definida foi observada no segmento V de 7,7 mm de diâmetro (Fig. 1). Aos 10 meses e meio, a descoberta foi descrita com tamanho menor e o cisto não era mais 11 meses e meio após a cirurgia.

Imagem cypical dependente da rota biliares intra-hepática bem definida de cerca de 7mm no segmento v.
Figura 1.

Imagem cística dependente de a rota biliares intra-hepática bem definida de cerca de 7mm no segmento v.

(0,09MB).

O paciente é atualmente 3 anos de vida, é encontrado com função hepática conservada, no tratamento base com ácido ursodexicólico e vitaminas liposolúvel, e não apresentou novos episódios indicativos de colangite.

Dentro das complicações que podem ser apresentadas após a realização de uma portaenterhostomia de Kasai são algumas precoces, como colangite pós-operatória, deiscência de suturas, hemorragias de qualquer dica. o, infecções (feridas cirúrgicas e peritonite generalizada ou sepse) e evisceração. Dentro das complicações tardias são as hérnias incisionais, a aparência de cistos do ducto biliar e repita a colangite.

Os fatores que foram relacionados à previsão pós-operatória incluem o tipo de atresia de ducto biliar, a idade do paciente no momento da cirurgia, fluxo biliar pós-operatório, episódios de colangite, tratamento de antibiótico a longo prazo, a administração de corticosteróides, a formação de cistos intra-hepáticos e a evolução da cirrose.

Os cistos intutrapáticos após a portaenterostomia de Kasai foram descritos aproximadamente em um quarto dos pacientes.2 Sua fisiopatologia exatamente desconhecida, mas diferentes teorias são postuladas: Por um lado, a formação de cistos seria secundária a processos fibropliterativos de dutos intra-hepáticos e extrapáticos que induzem erosão e ulceração do epitélio biliar, resultando em vazamentos biliares. Outros autores indicam que a obstrução biliar secundária aos processos inflamatórios causaria principalmente episódios de colangite que facilitariam a aparência desses cistos. Outra teoria postula que a configuração irregular dos ductos biliares intra-hepáticos seria mais exagerada durante o curso das mudanças cirróticas no fígado e geraria a formação de dilatações multiquitas de uma forma que ocorre na cirrose biliar primária. E, finalmente, esses cistos poderiam ser secundários a malformações na placa ductal, como explicada por Takahashi3 em um caso que tenha múltiplos dilates císticos do ducto biliar intitrapático com uma estrutura vascular que se projeta em sua luz.

de acordo Para o número, os cistos podem ser solitários ou múltiplos (mais de 2 cistos) e, de acordo com sua forma, são classificados em simples (oval ou arredondado) ou em complicado (arrrosso ou arborescente) 4. Alguns autores classificam-os no tipo A, que seriam cistos não comunicantes; No tipo B, aqueles cistos comunicantes; e no tipo C, em situações com múltiplos dilatação císticos5. Quanto à localização, os dados comunicados indicam uma maior frequência de aparência no lobo esquerdo, sem uma explicação para ela. No que diz respeito ao seu diagnóstico, na maioria dos casos comunicados, é realizado durante o curso da colangite ao realizar controles de ultra-som ou collangiorresonance6. Os cistos intra-hepáticos foram descritos em pacientes assintomáticos como uma descoberta casual. O tempo médio entre a intervenção e sua descoberta varia na série entre 10 e 18 meses. Existe uma diferença clara entre cistos simples (mais benignos) e esses múltiplos cistos sobrecarregados ou arborescentes, com maior tendência a complicações. Os autores concordam que os processos infecciosos da árvore biliar são produzidos e repetidos com mais frequência em cistos múltiplos complicados.

Em relação ao tratamento, o grupo de Miho Watanabe8 propõe que esses cistos simples, tanto solitários quanto múltiplos, sem episódios de colangite associada, eles não exigiriam tratamento. Nos casos de reciclagem colangite, em que a sua persistência é considerada, apesar do tratamento antibiótico, condiciona um aumento do risco de processos infecciosos, o desempenho de um dreno biliar transepático percutâneo é postulado. No caso de cistos múltiplos complicados, a drenagem biliar transhepática e, no caso de deterioração progressiva da função hepática, recomenda-se a derivação de transplante. Essa maneira de prosseção é semelhante para Takahashi.

O caso que nos preocupa apresentado uma boa restauração do fluxo biliar no pós-operatório pós-operatório, após o paciente ter intervido em uma idade (2 meses de vida), em Teoria, favorável para o seu sucesso. A política de tratamento antibiótico profiláctico de Poskasai em nossa seção foi recentemente alterada: passamos do tratamento alternado a cada duas semanas com amoxicilina-clavulanico e cefadróxilo a monoterapia contínua com amoxicilina-clavulânica, uma vez que observaríamos uma maior frequência de complicações infecciosas em nossos pacientes em nossos períodos de pacientes em tratamento com cefadroxilo. Nosso paciente cumpriu profilaxia com amoxicilina-clavulanico por um ano, sem apresentar complicações infecciosas mais tarde, uma vez que o referido tratamento foi suspenso. O interesse do nosso caso reside no fato de que as comunicações de cistos intracepáticos simples associados à colangite repetida são escassas, que são resolvidas e desaparecidas apenas com tratamento antibiótico intravenoso.

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