Enfermedad Renal por Depósito Idiopático de Cadenas Livianas: Caso Clínico

Casos Clínicos

EnfermeMedad POR DEPÓSITO Idiopático de Cadenas Livianas. CASO ClÍNICO

Envolvimento renal em doença de cadeia de luz idiopática. Relatório de um caso

Hernán trimarci1, Fernando Lombi1, Mariano Forrester1, Vanesa Pomeranz1, Oscar Rabinovich3, Germán R. Stemmelin3, Pablo A. Ruiz2, Alejandro Iotti4, Pablo Young2

1Servicios de Nefrología,
2Clínica Médica,
3hematología Y
4anatomía patológica, hospital Británico de Buenos Aires, Argentina.

correspondencia A:

doença de cadeia de luz idiopática (ILCD ) é uma doença sistêmica caracterizada por um depósito em diferentes órgãos de imunoglobulinas monoclonais de cadeia leve, produzidas por uma clone normal de células. Geralmente é encontrado no decorrer de uma discrasia de células plasmáticas e em outras alterações linfoproliferativas; No entanto, pode ocorrer na ausência de qualquer doença hematológica e é denominada como idiopática. Relatamos uma toupeira de 51 anos admitida no hospital devido a Anasarca. A avaliação laboratorial mostrou uma creatinina sérica de 1,4 mg / dl, uma albumina sérica de 1,6 g / dl, um colesterol sérico de 687 mg / dl e uma proteinúria de 5,3 g / dia cadeias de luz com predomínio de um componente monoclonal foram identificados em Proteínas urinárias por eletroforese e cadeias kappa foram identificadas por imunofixação. Uma biópsia renal mostrou uma glomerulopatia nodular difusa com uma atrofia tubular 35% e esclerose intersticial. A microscopia de electrón confirmou a deposição de cadeia leve. A biópsia da medula óssea mostrou uma hiperplasia mielóide. O pátio foi inicialmente tratado com metilprednisolona e plasmaférese com redução na creatinina sérica e desaparecimento do componente Kappa urinário. Albuminuriapersisted e uma síndrome complexa inflamatória de desnutrição foi diagnosticada. A hemodiálise com ultrafiltração foi iniciada junto com ciclofosfamida. ThePatient ReceptedHemodialySefourmonths e continuou com metilprednisolona.

Palavras-chave: cadeias de luz de imunoglobulina; Proteinúria; Plasmaférese; Diálise renal.

la enfermedad por cadenas Livianas (ECL) ES UNA enfermedad Sistémica Caracterizada por El Depósito de Cadenas Livianas de Inmunoglobulinas Monoclonales en Varios Órganos Producidos por UN Clon Anormal de Células B. Antonovych Descrição Monoclonales de Las Las Cadenas Livianas El Año 1973 y la enfermedad por Depósito de Cadenas Livianas Fue confirmada por randall y col en 19761. se suele encontrar en el curso de una discrasia de células plasmáticas, entros trastornos linfoproliferativos, embargo pecado, peede ocurrir en ausencia de cualquier trastorno hematológico, denominándose idiopática1. La Ecl Se Encuentra en 5% de los pacientes con Mieloma. EN UNA SERIE DE 7.241 Biopsias Renales SE ALARRAN 12 Casos de Cadenas Livianas Lo Que Representa 0,33% EN PERÍDO DE 18 AÑOS2. El Rango de Edad VA DE 26 A 94 Años, Con Una Media de 57 Años Y Predomina en Sexo Masculino1,2. Presentamos UN CASO EN EL HOY HOSTH BRITÂNICO CON ECL, Y UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA CON COML ELJETIVO DE ILURARRA A LOS ENJETAS SOBRE ESTA Patología de Baja Frecuencia.

Caso Clínico

paciente de Sexo masculino, de 51 años de EDAD, Internado debido a un cuadro de anasarca crónica. Al Examen Físico No Mostró Otros Hallazgos de Relevancia Como Linfadenopatías U Organomegalias. Peso Corporal: 90 kg, Presión Arterial 110/70 mmHg, Diuresis Conservada. Laboratorio: hematócrito 36%, leucocitos 6,500 mm3, Velocidad de eritrosimentación globular (VSG) 120 mm pt 1 h (normal < 20), creatinina 1,4 mg / dl {clearence de creatinina MEDIDO: 69 ml / min), Albúmina 1,6 g / dl, Sodio 128 MEQ / L, Potasio 3,9 MEQ / L, Calcio 7,1 mg / dL, Colesterol 687 mg / dL, proteinúria 5,3 g / día. SE Identificação Cadenas Livianas Con Predominio de Componente Monoclonal Mediance Uroproteinograma Electro-Foridico y Cadenas Kappa por InMunofijación, Con Resultados Negativos PT Sangre Periférica. Serología de HBV, HCV, HIV, Antinuruerpos Antinucleares Y Anticuerpos Anticitaplasma de Neutrófilos Negativos. Niveles de complemento normales. Criocrito < 1%. Ecocardiograma Doppler: normal. Labiopsia Renal Reveló Una Glomerulopatía Difusa Nodular CON 35% de ATROFIA Tubular Y Esclerose Intersticial (Figura 1), Con Tinción de Rojo Congo Negativa, La Morfología de la Microscopía de Luz Se Semeja A La GlomeruloesClerose de Kimmelstiel Wilson de la Diabetes Mellitus. La InMunofluorescencia Fue Positiva Para Las Cadenas Kappa (Figura 2) Y La Microscopía Electrónica Confirmó La Existencia de Depósitos de Cadenas Livianas, Não Existiendo Elementos Que Hicieran Pensar en Amiloide, Crio Globulinas, Tactoide U OTRAS Fibrillas También Relacionadas A Trastornos Clônnulos de Linfocitos-Plasmocitos (Figura 3). Biopsia de Médula óssea: Hiperplasia Mieloide.

O paciente evoluiu com o aumento da creatinina a 2,2 mg / dl, iniciando o tratamento com 0,5 mg / kgy plasmafisma-miprednisona. Após dez sessões consecutivas, e com albumina como uma substituição, a albuminemia subiu para 3,1 g / dl, a creatinina diminuiu para 1,5 mg / dl e o componente monoclonal kappa urinário praticamente desapareceu, mas Albuminuria subiu para 80 g / dia, possivelmente devido à albumina de substituição , embora a razão para esse aumento não fosse completamente clara. Ele iniciou o tratamento com pulsos mensais de ciclofosfamida 1 g / IV com uma projeção de seis aplicações. O paciente tinha a minha (pontuação de desnutrição e inflamação) de 26 (variação de 0 a 30), que implica desnutrição severa, adicionada à elevação dos marcadores inflamatórios, com o VSG que foi mencionado anteriormente e uma proteína C reativa (PCR) 3,7 mg / di (normal < 0.3). Embora os marcadores inflamatórios elevados pudessem ser devido à patologia base e hipoalbuminemia, é atribuível principalmente à síndrome nefrótica, o diagnóstico foi diagnosticado com uma síndrome nefrótica devido à doença da cadeia leve, e a hemodiálise começou com a ultrafiltração diariamente, apesar dos níveis quase normais de creatinina. A dieta hipercalórnica foi prescrita (35 calorias / kg / dia). Seu status clínico melhorou, objetivando uma perda de 23 kg de peso corporal, sem edema e uma melhora significativa no estado nutricional. Creatinina diminuiu para 1,6 mg / dl {claquete medido: 52 ml / min). Após a terceira infusão mensal da ciclofosfamida, o componente monoclonal da cadeia de kappa urinário desapareceu completamente, sem ter um componente monoclonal no sangue. O enalapril, a furosemida e as baixas doses de indometacina foram utilizados para conseguir nefrectomia química e reduzir a proteinúria maciça com resultados aceitáveis. Este último diminuiu gradualmente para níveis médios de 7 g / dia em 1 litro de diurese diário e albaminemia subiu para 2,6 g / dl. O paciente continuou com hemodiálise por um período de seis meses, e continuou a receber Meprednisona 10 mg / dia.

figura 1 . Glomerulosclerose nodular. Microscopia óptica, 400x.

Figura 2. Imunofluorescência intensa Positivo para cadeias Kappa Vianos em Glomerulo, Tubules e Vascular Membranas basais 400x.

Figura 3. Parque de depósito eletrônico denso ao longo da membrana basal tubular. A doença por cadeias de luz é caracterizada por serem caracterizadas por ser uma doença sistêmica com um tanque de cadeias leves de imunoglobulinas monoclonais em vários órgãos produzidos por um clone anormal de células B1. Órgãos freqüentemente comprometidos são coração (cardiomiopatia restritiva, infarto do miocárdio), fígado (icterícia colestática, insuficiência hepática), cérebro (infarto e / ou hemorragia cerebral), sistema nervoso periférico (neuropatia periférica e mononurite múltipla), pulmonar, rim e músculo entre outros2 .3. Esta alteração pode ser encontrada no decurso de um discrasia de células plasmáticas (mieloma múltiplo), 50% dos pacientes, em distúrbios linfoproliferativos ou conforme informado em nosso paciente, na ausência de qualquer distúrbio hematológico, que é como idiopático, entre outros Tabelas (Tabela 1).

No presente caso, a parprota monoclonal só foi encontrada na urina. Isto está de acordo com as observações que afirmam que a afinidade aos tecidos das cadeias leves é mais importante do que seus níveis circulantes para determinar seu depósito e seu nível de lesão3,4. Por outro lado, durante a hipoalbuminemia grave, a técnica de eletroforese pode levar a resultados confusos, de acordo com alguns autores, na identificação de pequenas quantidades de cadeias leves15. Em um estudo retrospectivo de 63 pacientes com doença de depósito leve, proteínas monoclonais podiam ser identificadas por imunofação sérica em 76% dos casos de doença e urina em 90%, a 6% não puderam ser encontradas em paraprotaína e 32% foram classificadas como idiopáticas .

O Riñon está comprometido com 96% dos casos de cadeias de luz; A insuficiência renal é o padrão na apresentação e com uma proteinúria superior a 3,5 g / dia em mais de 50% dos pacientes3,6. As três entidades principais resultantes do tanque de cadeias de luz são: Bence Jones proteína nefropatia (geralmente associada ao mieloma múltiplo), doença de depósito de cadeia amorosa (idiopática) e amiloidose Al7.

como cadeias de luz são normalmente filtrados por Glomeruli, reabsorvido pela endocitose em túbulos proximais e degradado em células tubulares, o rim é geralmente envolvido nesta patologia.Os glomérulos não só apresentam nódulos intercapilares proeminentes e esclerose focal devido ao compromisso mesangial, mas também as membranas basais, os túbulos, a interstício e as artérias são muito distorcidas e modificadas pelo tanque anômalo de cadeias leves. Por sua vez, essa perda de proteínas no intersticio leva à fibrose e da atrofia tubular com a conseqüente diminuição gradual e progressiva na função renal. Microscopia óptica, lesões nodulares podem ser observadas, padrão de glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I, glomerulonefrite com semilunas, e mesmo glomebrum normal (Tabela 2). A imunofluorescência é obrigatória, uma vez que o diagnóstico é baseado na documentação de uma única cadeia leve na amostra da biopsia3,7,8. A esclerose nodular intercapilar também pode ser observada em nefropatia diabética, amiloidose e crioglobulinemia.

tabela 1. Classificação de doenças associadas ao tanque de cadeias de luz

Os nódulos são compostos do colágeno tipo IV, laminina, fibronectina e tenascina911. Este último é um componente do mesangium normal que tende a se acumular no centro dos nós mesangiais estimulados pelo FI do TransformingGrowth Fi (TGF-FI) 12. A incubação de células mesangiais com cadeias leves induz a ativação do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e seu receptor, a produção da proteína quimiotática Monócito-1 (MCP-1) e a expressão de Ki-67, um marcador de proliferação . O fenótipo resultante é semelhante a um fenótipo miofibroblástico, sugerindo que a exposição de cadeias de mesangium a luz aumenta a produção de TGF-Fi, que por sua vez inibe a proliferação da célula mesangial, e favorece o aumento e o acúmulo de proteínas da matriz13, 14.

Neste caso, o mecanismo fisiopatológico responsável pelo edema está relacionado à proteinúria grave, que aumentou a suspeita quanto à sua origem glomerular. Posteriormente, foi confirmado realizando proteinograma electroforético com resultado positivo para albumina e cadeias de luz policlonais. Com a técnica de imunofação, as cadeias leves como Kappa (KP) foram caracterizadas, embora sem evidência de componente plasmático monoclonal. A biópsia renal confirmou o diagnóstico de glomerulopatia nodular secundária à doença da cadeia de luz Kappa.

Finalmente, o manuseio da proteinúria é difícil de resolver. Quando se trata de um paciente com uma parprotaína e síndrome nefrótica, duas estratégias terapêuticas podem ser delineadas: tente reduzir a produção de cadeias leves com quimioterapia (no nosso caso, esteróides mais ciclofosfamida) e use a plasmaférese para eliminar as cadeias de circulação em Além de hemodiálise com alto “filtros de corte, apesar das novas estratégias terapêuticas disponíveis, mais esteróides de ciclofosfamida foram utilizados devido à frágil condição clínica do paciente. Tratamento com quimioterapia, que é indiscutível em pacientes com mieloma, é controverso quando não há Doença maligna. Não obstante a prática geral tem lidar com os corticosteróides mais melfalão, independentemente da doença hematológica que acompanha, embora os pacientes com mieloma recebam mais ciclos de vincristina, doxorrubicina e dexametasona (VAD), que parece ter um efeito protetor sobre o supervenci A do paciente15. Estudos recentes mostram o desaparecimento de depósitos de cadeia leve em Riñon após o tratamento com quimioterapia e transplante de medula óssea16. O uso de novos agentes, como a Bortezomib ter mostrado uma resposta rápida com uma diminuição dramática nos níveis de luz-whey e cadeias de urina na série de pequenas séries4. No entanto, a resposta e a escolha da quimioterapia convencional é limitada por efeitos adversos no nível renal.

Tabela 2. Alterações histológicas glomerulares associadas ao tanque de cadeias de luz

plasmaférese como uma estratégia isolada pode não ser útil para lidar com os depósitos da doença de cadeias de luz. As cadeias de luz gratuitas são 25-50 kDa moléculas distribuídas igualmente em compartimentos intravasculares e extravasculares17. Apenas 20% das cadeias de luz estão disponíveis para eliminação. Portanto, a quimioterapia é um complemento necessário. Como recentemente sugerido por Clark e Garg, a plasmaférese deve ser considerada nesta população até que tenha maior evidência clínica18.

Em nosso paciente, a plasmaférese com substituição de albumina era útil para a eliminação de paraprotinas e a Melhoria no albuminemia.

Uma melhora na hemodinâmia renal e diurese foi encontrada, mas a proteinúria atingiu níveis excepcionalmente altos (80 g / dia) que poderia ter contribuído para o desenvolvimento de MICs e a deterioração progressiva da função renal. Acreditamos que a plasmaférese poderia ter diminuído o tanque de cadeias de luz na glomérulo de ter sido iniciado no início de 19 anos. Hemodiálise diária (usando altos filtros de corte, como o Gambro HCO-1100, para a extração de cadeias de luz) com ultrafiltração foi indicado com vários fins, apesar dos níveis normais de creatinina e folga: gradualmente atingir o peso seco, reduzir a morbidade e melhorar a morbidade e melhorar o seu estado nutricional Isso também destaca o fato de que a creatinina sérica sob certas circunstâncias não é um marcador de função renal confiável e que a hemodiálise, com a ultrafiltração pode ser útil para melhorar a desnutrição e a massa muscular secundária a MICS, ainda com folga de creatinina normal20. Teria sido impossível lidar com nosso paciente volumeticamente, sem hemodiálise, apesar de ter acelerado a deterioração da função renal.

imunofluorescência é fundamental para o diagnóstico. A detecção de cadeias plasmáticas leves e / ou urina é um método específico para estabelecer o diagnóstico, embora com sensibilidade variável. Quase todos os pacientes progredirem para a doença renal terminal, e a recorrência da doença é muito frequente após o transplante renal8. O prognóstico de pacientes com este diagnóstico é geralmente sinistro. Survida depende do tanque de cadeias leves, especialmente no coração, sendo 90%, 70% aos 5 anos, com média de 46 meses e apenas 31% aos 8 anos de diagnóstico3.6. A sobrevivência renal é de 67% ao ano e 37% aos 5 anos21. Doença renal por cadeias LIVian Kappa Cursa na aparência com um melhor prognóstico sobre a sobrevivência do que lambda5. A auto-negociação celular das mães pode ser uma opção terapêutica válida, uma vez que induz a remissão hematológica em uma proporção considerável de pacientes selecionados. O transplante renal não deve ser indicado, a menos que haja uma remissão hematológica completa8.

De acordo com o que é expresso neste trabalho, o ECL deve ser considerado por internistas dentro do diagnóstico diferencial em um paciente adulto com proteinúria de causa esclarecido.

Referências

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RECIBIDO EL 30 DE OCUBRE DE 2011, ACEITADO EL 8 DE OCUBRE DE 2012.

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