Epidemiologia de doenças cardiovasculares em mulheres | Revista espanhola de cardiologia

taxas de incidência e mortalidade devido ao infarto agudo do miocárdio (IAM) são maiores em homens do que em mulheres em todos os registros populacionais da doença1-4 (Figura 1). A razão na mortalidade por iam entre homens / mulheres depende de idade5 e varia entre os países com uma magnitude de 2 a quase 6 na faixa etária de 35 a 64 anos6 (Fig. 2). Em média, as mulheres que fazem desenvolver o IAM de 7 a 10 anos depois do que os men7,8. Apesar dessas diferenças, acredita-se que a doença coronariana continuará a ser a principal causa individual de morte em países industrializados e provavelmente em desenvolver maneiras 9.

FIG. 1. Taxas ajustadas por idade da mortalidade por 1.000.000 habitantes para doenças cardíacas isquêmicas em vários países industrializados em homens e mulheres, em 2002.

fig. 2. Razão masculina / mulher em taxas de mortalidade em 38 centros Monica-OMS ordenados pela taxa populacional de cultivo de mortalidade em homens de 35 a 64 anos. A adaptado de Chambless et al.6

A vantagem das mulheres em incidência e mortalidade é perdida quando um IAM é apresentado, uma vez que a mortalidade populacional a 28 dias é maior em mulheres, especialmente em pacientes hospitalizados10-36. A maioridade e prevalência de comorbidade (particularmente diabetes, hipertensão e insuficiência cardíaca) em mulheres explica parte dessas diferenças7 e foi invocada como uma das causas que levaram a essa situação desfavorável. Apesar disso, as diferenças são mantidas em muitos estudos, apesar dos ajustes por esses fatores10,14,15,19,30,32,33,36. A previsão de médio e longo prazo é, no entanto, semelhante em ambos os sexos entre sobreviventes a 28 dias do início dos sintomas quando as diferenças nas características de ambos os sexos32-46 são levadas em conta.

A magnitude Do problema das doenças cerebrovasculares (ECV) na Catalunha e na Espanha não deixou de diminuir desde os anos cinquenta em termos de mortalidade populacional, e tornou mais rápido que a doença cardíaca isquêmica. Esta rápida redução da mortalidade pelo ECV na Espanha colocou nosso país entre aqueles que apresentam as taxas mais baixas do mundo industrializado (Figura 3). A taxa de incidência cumulativa padronizada na faixa etária de 45 a 84 anos na Catalunha (268 / 100.000) (dados não publicados) é maior do que a observada em meados de oitenta da França (238 / 100.000), e muito menor do que a de outros países anglo-saxões desenvolvidos47. Mortalidade e incidência (dados não publicados) de ECV também são superiores nos machos do que em mulheres48 (Fig. 4).

fig. 3. taxas por 100.000 habitantes ajustados por idade de mortalidade devido à doença cerebrovascular em vários países industrializados em homens e mulheres, em 2002.

fig. 4. Padronizado específico (a) (a) (a) (a) taxas por faixa etária e sexo, por 100.000 habitantes, de doença cerebrovascular ao longo de 24 anos durante décadas de idade, Catalunha 2002.

diferenças entre Os sexos na previsão do IAM foram analisados em estudos observacionais e como objetivo secundário em ensaios clínicos e outras investigações que não foram inicialmente projetadas para responder a essa questão. Todas as abordagens têm vantagens e desvantagens: enquanto os estudos populacionais permitem uma visão mais ampla que inclua mortes pré-hospitalares por essas causas, os registros hospitalares oferecem a oportunidade de analisar as características clínicas e de comorbidade dos pacientes. Uma limitação séria que dificulta a comparação de resultados de diferentes estudos é no fato de usar diferentes critérios de inclusão do paciente.

Mortalidade devido ao infarto do miocárdio na fase aguda

Mortalidade da população

Os registros da população têm a virtude de incluir pacientes que morrem por iam antes de chegar a um hospital. Isso oferece a oportunidade de analisar a mortalidade antes e após a hospitalização na população com esta doença.

Foi observado que os casos mortais são distribuídos de forma diferente em cada sexo: enquanto a morte súbita afeta mais os homens, as mulheres têm pior prognóstico, globalmente, no prazo de 28 dias após o início dos sintomas e casos mortais tendem a ocorrer principalmente em pacientes hospitalizados e após 24 h de renda8,22,24. Esta distribuição indica que as mulheres morrem mais devido a insuficiência cardíaca do que por complicações agudas decorrentes de isquemia do miocárdio, tais como arritmias ventriculares.

Em termos globais, a idade ajustada de mortalidade das mulheres de 35 a 64 anos de idade é ligeiramente ligeiramente maior do que em do sexo masculino (51,3 e 49,4%, respectivamente) 6, embora haja variação geográfica considerável: em 13 dos 29 centros incluídos no estudo monica (tendências e determinantes do projeto cardiovascular monitoramento), a razão mulheres / homens foi significativamente > 1 e, curiosamente, em nenhuma das diferenças restantes ocorreram contra os machos (Tabela 1). Em Espanha, uma interação do sexo tem sido descrita com a idade sobre a mortalidade em 28 dias, para que as mulheres 49.

a maioria dos eventos mortais (mediana, 70% nos homens e 64% nas mulheres) ocorrem antes que os pacientes obter um hospital4,6, 13,49-51. Depois de rendimento, a mortalidade ajustada para a idade é maior entre as mulheres (26,9 e 21,8%, respectivamente, a proporção, 1,24) 4.6.

Existe uma forte correlação inversa entre a taxa de população de eventos e para o motivo a mortalidade entre homens e mulheres (Fig. 5). Os países do sul da Europa constituem um exemplo desse fenômeno: uma baixa incidência de IAM é observada em conjunto com uma alta taxa de mulheres / mortalidade masculina2.6. As razões para esta considerável variabilidade geográfica na mortalidade populacional provavelmente podem ser encontradas em diferenças culturais, sistemas de saúde e, devido ao descontado, nas diferenças na incidência e gravidade do IAM. Apesar de tudo, nenhuma dessas hipóteses foi contrastado em profundidade até agora, e constituem uma investigação futura chão atraente.

fig. 5. ADDS Razão de Mortalidade Mulheres / Homem em 38 centros do Estudo Monica da Organização Mundial de Saúde, ordenados por incidência populacional de infarto do miocárdio em homens de 35 a 64 anos (a), e pela incidência populacional em mulheres da mesma idade (B).

As observações em pacientes hospitalizados

alta mortalidade pré-hospitalar em ambos os sexos representa um desafio muito importante de saúde pública, que, a ser reduzida, iria produzir um impacto maior sobre a mortalidade global Aos 28 dias por IAM do que isso alcançado com qualquer avanço terapêutico até agora. Dito isto, é necessário reconhecer que o sistema de saúde também precisa orientar seus esforços para pacientes que conseguem acessar o sistema de assistência e, portanto, para a melhoria da mortalidade hospitalar por iam51.

uma parte substancial dos pacientes falecidos antes de chegar a um hospital incluído nos registros populacionais (1-51%) não tem informações detalhadas clínica e de fundo que permite determinar com segurança a etiologia coronária de death1.5. Pelo contrário, esta informação está disponível em pacientes incluídos nos registros hospitalares6,12,21,49,52. Só neste tipo de registros é possível determinar se a maior mortalidade das mulheres após um IAM está relacionada à maior comorbidade ou a gravidade da apresentação da doença22.

A Tabela 1 mostra as características e os resultados básicos da Estudos publicados até o momento em que era possível estimar o risco relativo de morrer após um IAM para mulheres e determinar quais variáveis disseram que o risco foi ajustado. Em 14 de 19 registros com inclusão de pacientes consecutivos, o risco relativo (RR) para as mulheres foi > 1,20, e às 9 era > 1.39. Em 10 desses estudos, a RR foi estatisticamente significativa. Deve-se notar que em todos os estudos da área do Mediterrâneo, os espanhóis – com uma ampla gama de idades, o risco relativo era > 1,50. Apenas 3 dos estudos obtiveram pequenos riscos do que 1: em 2 deles eram pacientes > 64 anos, mas em nenhum risco foi estatisticamente significante.

No estudo Monica-OMS, um padrão semelhante foi observado na relação entre a razão masculina / mulher de mortalidade a 28 dias e a incidência de IAM entre pacientes hospitalizados5. Aqui também a relação mulher / mortalidade masculina foi maior em áreas com as maiores taxas de incidência de IAM16-16.

Mortalidade a longo prazo

Poucos estudos compararam a mortalidade de homens e mulheres além 6 meses. A Tabela 2 mostra uma seleção dos itens que descreveram a evolução entre 6 meses e 14 anos13,30,31,42. Se considerarmos a idade média no momento do início dos sintomas do IAM, um acompanhamento de mais de 15 anos já daria resultados semelhantes em ambos os sexos.

no seguimento de menos de 1 ano um risco aumentado de mortalidade em As mulheres foram observadas, mesmo depois de ajustar por idade e comorbidade10,14,39. Pelo contrário, nos estudos em que analisaram períodos mais longos não foram observadas diferenças entre homens e mulheres13,29,30,32-34,37,43,44, maior risco de morte em mulheres35 ou menos significativa estatisticamente significativa entre mulheres31 , 36,38,41,42,44.

Fontes de variação que afetam a comparabilidade dos resultados

Os critérios de inclusão variam de um estudo para outro. A base da população pode mudar a perspectiva das descobertas53. O limite superior na idade é um dos fatores cruciais para a avaliação das diferenças populacionais entre os sexos; No entanto, a inclusão de casos de incidentes ou casos incidentes mais recorrente, iam sem onda Q ou pacientes com angina instável em registros hospitalares também podem limitar a comparabilidade entre eles.

Muitos trabalhos que eles abordaram o estudo do papel sexual Na sobrevivência para o IAM não foram projetados inicialmente para isso, como ensaios clínicos ou registros IAM com inclusão de pacientes não consecutivos11,19,20,25,32.

Existem um grande número de acompanhamento Períodos para estabelecer mortalidade: a 28 dias em uma escala populacional ou hospitalizada, a 28 dias entre os sobreviventes em 24 h, a mortalidade pré-hospitalar ou a mortalidade às 24 horas, são exemplos da variabilidade que podem ser encontradas na literatura, juntamente com menos precisão , como o período de hospitalização.

Outra fonte de variação e incerteza está relacionada à exclusão de pacientes que morrem em emergências em alguns estudos. Este viés é particularmente importante, uma vez que a maioria da mortalidade ocorre nos primeiros 24 h6.

em Tabelas 1 e 2 Os RRs foram incluídos ou a proporção de odds (OR) ajustadas. No entanto, há uma grande heterogeneidade no número e tipo de variáveis incluídas na referida configuração. Além da idade, que é um fator claro de confusão, bem como mortalidade e sexo, outras variáveis relacionadas ao risco anterior de cada paciente também requerem o ajuste para levar em conta sua capacidade de responder à doença. Além disso, os procedimentos de revascularização utilizados antecipadamente após o início dos sintomas podem mudar radicalmente a previsão e também devem ser incluídos nos modelos. Finalmente, a fim de determinar se o excesso de risco de mulheres é atribuível à sua maior gravidade, modelos com variáveis como choque cardiogênico, edema pulmonar ou arritmias ventriculares graves que medem essa maior situação de risco vital pode ser incluída. Infelizmente, as análises multivariáveis realizadas em muitos dos estudos de tabelas 1 e 2 consistem apenas em regressões logísticas passo a passo. Esse fato dificulta a comparabilidade dos resultados.

Possíveis explicações do pior prognóstico de curto prazo das mulheres após um primeiro infarto do miocárdio

a classe Killip, que mede a presença e a gravidade de disfunção ventricular esquerda é um dos mais poderosos preditores de mortalidade após um IAM54. Mulheres que o apresentam têm uma história de insuficiência cardíaca com mais frequência do que os homens e geralmente recebem mais diuréticos e medicação inotrópica26. No entanto, globalmente, as mulheres recebem menos esforço terapêutico do que os homens (v. Abaixo) 55-59. A função diastólica durante a isquemia miocárdica provavelmente está relacionada à mais frequência da classe Killip III-IV observada em mulheres na fase aguda do IAM. No entanto, isso não é necessariamente acompanhado por uma pior fração de ejeção e, de fato, chegou a observar o contrário, ou lesões necróticas mais extensas do que em homens28,29,35. Como já mencionamos, as mulheres têm notas piores de killip do que homens durante a fase aguda dos iam13,28,59.Independentemente da idade da apresentação, as mulheres desenvolvem complicações mais severas do que os homens em termos de insuficiência cardíaca e reinfarmes, mesmo com uma função ventricular semelhante no momento da renda. Isso poderia indicar que há uma reserva compensatória menor em mulheres que levam a uma pior função diastólica25. Essas possíveis diferenças entre os sexos na função diastólica provavelmente exigiriam um estudo mais aprofundado.

Surpreendentemente, as mulheres também parecem se desenvolver mais frequentemente regurgitação mitral, quebra de septo, ruptura de parede livre, aneurismas ventriculares, assistola e avançada Bloquear que os machos após o IAM14.31.59, mas menos fibrilação ou taquicardia ventricular14.

Para explicar essas diferenças, a possibilidade também tem sido considerada a possibilidade de as mulheres terem artérias coronárias de menor calibre, menos circulação colateral ou maior duração de isquemia21,25,28.

Há teorias fisiopatológicas, como hipercoagulabilidade estadual60 e espasmo coronariano, mecanismos descritos em mulheres jovens e que poderiam explicar uma maior reabilitação após iam. para homens, tanto a curto quanto a longo prazo ; Estas diferenças não foram encontradas quando as idades foram > 75 anos62,63.

Um possível mecanismo genético também foi descrito, de acordo com o qual as mulheres teriam maior Susceptibilidade para apresentar eventos isquêmicos em relação aos homens quando há história familiar de doença cardíaca isquêmica64.

Apresentação dos sintomas de infarto em mulheres

Alguns estudos mostraram que as mulheres apresentam uma maior frequência silenciosa Infacta que os machos após 55 anos24, o que poderia ser facilmente explicado pela maior prevalência de diabetes entre os pacientes com iam. Isso também explicaria o fato de que as mulheres submetem sinais de insuficiência cardíaca grave como o primeiro sintoma de IAM com mais frequência do que o males13,16,21. Na aparência, as mulheres não só têm sintomas mais moderadas no IAM, mas muitas vezes desenvolvem sintomas atípicos, como desconforto abdominal e dispnea54. Entre 13 e 25% dos episódios de isquêmico miocárdico não têm sintomas devido à presença de diabetes e idade avançada28.

relé na hospitalização

Provavelmente devido à atipicidade dos sintomas, um importante Atraso de 1 h é produzido em média na renda hospitalar com relação ao males56.59. Este fator, juntamente com as condições descritas na seção anterior e a idade mais avançada, explicaria o menor uso de trombólise e, em parte, o pior prognóstico de curto prazo14,25,28,29,52.

Uso de procedimentos diagnósticos e terapêuticos

Além disso, as mulheres recebem menos tratamento farmacológico com menos aspirina, bloqueadores beta (fase aguda e no momento da alta) e inibidores enzimáticos de conversão angiotensin56,58,59. As referidas diferenças são provavelmente explicadas pela maior idade, comorbidade e grau de killip no momento da renda. Da mesma forma, as mulheres recebem menos procedimentos de diagnóstico (angiografia coronariana) e terapêutica (como cirurgia de derivação e angioplastia) e depois do que os homens, mesmo após ajustar por idade e localização de iam11,12,25,54,55. Em alguns estudos, parece que a porcentagem de coronária e intervencionismo percutâneo é menor entre as mulheres, mas essa diferença desaparece após ajustar por comorbidade e idade59, e só persiste em casos apresentados por uma indicação mais duvidosa57. Numa recente substudy, em pacientes com síndrome coronariana aguda sem elevação do ST, a subutilização da angiografia em mulheres, especialmente no grupo de alto risco, bem como um aumento de curto prazo na angina refratária e da reingresses por angina58. Se levarmos em conta as mulheres com um iam apresenta imagens mais sérias que os machos são razoáveis para pensar que mesmo a ausência de diferenças no uso de procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasores pode ser interpretada como uma subutilização deles em pacientes que se beneficiariam de um aproximação mais intensiva58. Nos países com baixa incidência, não são observadas diferenças no uso desses procedimentos 13,14 não são observadas.

Dadas as dificuldades observadas ao comparar os resultados dos estudos publicados, seria conveniente fazer um esforço para alcançar Uma forma de análise e apresentação de resultados padronizados, que podem consistir em incluir os casos consecutivos de iam com q onda admitido em um hospital (não apenas aqueles que o fazem em uma unidade de cuidados coronarianos).Não é necessário usar os limites de idade, mas é conveniente realizar a subanálise para o subgrupo de 25 a 74 anos. Um acompanhamento padrão de 28 a 30 dias e um ajuste do risco de morte de mulheres por idade, diabetes, hipertensão e fumar são igualmente recomendados para facilitar a comparabilidade entre estudos.

Em resumo, mortalidade por ECV É menor em mulheres até 84, e a mortalidade populacional por IAM é de 2 a 7 vezes menor do que nos homens de 25 a 64 anos. Esta vantagem é perdida uma vez que o primeiro iam tenha ocorrido: a mortalidade de 28 dias tende a ser da ordem de 20% maior quando é ajustada por idade em mulheres, especialmente entre áreas com baixa incidência dessa doença. Em pacientes hospitalizados, a mortalidade é maior em mulheres, mas exclusivamente entre os pacientes com uma primeira onda Q: no resto de síndromes coronarianas agudas, essa diferença não é observada na Espanha52. Uma diferença é percebida na distribuição das mortes durante os 28 dias desde o início dos sintomas entre homens e mulheres que indicam diferentes mecanismos de morte: por fibrilação ventricular em homens e por falha ventricular. A intensidade dos tratamentos utilizados é proporcionalmente menor em mulheres. Tudo isso indica que uma mudança de atitude é necessária em todas as áreas de assistência que permitiram mais mulheres primeiras que iniciaram os sintomas de uma síndrome coronariana aguda para acelerar o diagnóstico e aumentar o uso de procedimentos diagnósticos e terapêuticos neles, de forma que eles são proporcionais à gravidade da caixa que apresenta 65.

seção patrocinada pelo laboratório Dr. Esteve

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