Geometria ventricular e insuficiência cardíaca | Revista espanhola de cardiologia

introdução

O estudo da geometria ventricular despertou algum interesse nos últimos anos. Após um estágio nos anos 60 e 70, em que os juros focados na fisiologia cardíaca e no papel da geometria ventricular sobre ela, estudos sobre o valor clínico da morfologia normal ou distorcida do ventrículo esquerdo apareceram. Da mesma forma, novas terapêuticas cirúrgicas que tentam melhorar esta geometria alterada estão em desenvolvimento. Nesta revisão, pretendemos rever o que é atualmente conhecido sobre este assunto.

geometria ventricular. Papel na fisiologia cardíaca

As mudanças dinâmicas da geometria do coração humano ao longo do ciclo cardíaco refletem uma adaptação a dois estados fisiológicos diferentes (sístole e diastole) em que a espessura e a curvatura do ventrículo variam drasticamente 1

Os juros sobre a geometria ventricular remonta aos estudos da Woods em 1892. Esse autor intitula a relação entre a forma e o tamanho do coração com simples mecânica cardíaca 2. É nos anos 50 quando Burton diz que o aumento dos volumes de coração junto com um aumento no raio interno do ventrículo leva a uma maior tensão ou parede de tensão 3. Esses dados são posteriormente verificados experimentalmente por queimaduras e Hefner 4.5.

Este relacionamento é entendido pela aplicação da lei de lapelas, que prevê que o estresse da parede é uma função da pressão da distensão, raio de curvatura e espessura da parede (fig. 1).

De acordo com este princípio, mais pressão desenvolvida pelo Tensão de parede mais alta do ventrículo esquerdo e, da mesma forma, acima da maior dilatação ventricular, e, portanto, maior raio, a voltagem na qual a parede ventricular é submetida é maior. Por outro lado, a tensão da parede é inversamente proporcional à curvatura da parede. Assim, aumenta na esfericidade ventricular leva à redistribuição regional da tensão da parede.

Estresse sistólico e diastólica são importantes determinantes da função miocárdica e têm uma influência significativa no consumo de oxigênio 7. Portanto, é possível que as alterações da geometria ventricular possam afetar adversamente a função cardíaca geral, independentemente da capacidade funcional intrínseca do miocárdio. Um melhor conhecimento das características morfológicas do ventrículo esquerdo pode nos ajudar a valorizar a função miocárdica e prever o prognóstico de nossos pacientes.

Os primeiros estudos não experimentais foram realizados por Gould em indivíduos normais e com disfunção miocárdica de diferentes etiologia. Este autor demonstra como os pacientes com função ventricular ruim apresenta ventrículos geometricamente mais esféricos e com maior parede de estresse do que aqueles com ventrículos de morfologia normal 8. Laskey em 9 pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática e 7 assuntos com função ventricular normal encontrou dados semelhantes. Os pacientes com cardiomiopatia dilatada foram caracterizados por uma morfologia mais esférica do ventrículo esquerdo e aumentada pelo estresse da parede 9. Borow, também em pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática, encontraram mais ventrículos esféricos do que sob condições normais e com maior tensão de parede telelelétrica. Além disso, os ventrículos mais esféricos refletiram uma contratância mais severamente deprimida medida como a relação de estresse de velocidade de estresse de encurtamento e que também refletia por uma resposta atenuada à infusão de inotrópio como dabutamina 10.

Estes estudos e os de outros autores mostram que os ventrículos mais esféricos têm um estresse de parede maior, mas também tendo uma distribuição anormal de 8-13. Esta distribuição anormal de estresse é refletida como uma taxa de estresse circunferencial / diminuiu o estresse longitudinal. Para entender isso, devemos lembrar que o estresse ou a tensão da parede atua em três direções que são mutuamente perpendiculares: estresse sul ou longitudinal, estresse circunferencial e estresse radial (Fig. 2). Em condições normais, o estresse circunferencial é a maior força gerada contra a parede ventricular e o estresse radial pode ser considerado desprezível 14. Em pacientes com disfunção ventricular, ocorre uma elevação de estresse circunferencial e longitudinal ocorre, mas acima de tudo, há um aumento no estresse longitudinal. Esta distribuição da carga para o plano longitudinal é expressa por esta diminuição na taxa de estresse circunferencial / longitudinal em pacientes com microcardiopatia e ventrículos esféricos em relação a assuntos normais e ventrículos elipsóides.

a maior parte do Os dados acima mencionados foram obtidos a partir de pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática, mas diferentes grupos têm uma tendência à esfericidade ventricular em pacientes com estenose aórtica e função ventricular deprimida 15, insuficiência mitral com ou sem função ventricular deprimida 16,17, na regurgitação aórtica., Defeitos do septo interventricular com alto fluxo 18 e em doença cardíaca isquêmica com função ventricular deprimida 19.

A distorção morfológica do ventrículo esquerdo aumenta o consumo de oxigênio miocárdico através do aumento de tensão parietal descrito anteriormente. É provavelmente por este mecanismo pelo qual o efeito de exclusão da mudança geométrica ventricular ocorre 6,7.

Há dados atuais que envolvem alterações na geometria ventricular esquerda como principal determinante da aparência de regurgitação mitral funcional na doença cardíaca isquêmica e cardiomiopatia dilatada. Sabbah e Kono fizeram uma série de estudos interessantes sobre este tópico 20-22. Esses autores demonstraram uma relação temporária entre o início da regurgitação mitral funcional e o desenvolvimento de mudanças geométricas no ventrículo, enquanto não estava associada a aumentos no volume teleconométrico, aumento do diâmetro do anel mitral ou alterações na contratilidade do segmento naqueles que assentam os músculos papilares 22. Em um recente estudo holandês, o aumento da esfericidade ventricular, uma história de infartos recorrentes e ativos da INFERGY foram os únicos fatores independentemente associados à presença de regurgitação mitral funcional em pacientes postinfarmed 23.

Geometria ventricular e evolução clínica

lamas em 1989 demonstrou, pela primeira vez, a relação entre a geometria ventricular e a evolução clínica. Foi estudado em 40 pacientes tratados com placebo ou captopril com infarto de miocárdio agudo anterior (IAM) e fração de ejeção inferior a 45%, apreciando no grupo placebo uma menor capacidade de exercício em pacientes com maior esfericura ventricular 19. Em um estudo semelhante, há uma forte correlação entre a geometria ventricular e a capacidade de exercício 24.

Recentemente, lamas analisando um subgrupo de 727 pacientes do estudo salvo que foi submetido à Ventriculography observa que a presença de regurgitação mitral é um preditor independente da mortalidade pós -finetar. É importante enfatizar que neste estudo em 98,6% dos pacientes com regurgitação mitral foi leve (grau I ou II). Assim, o autor discute que o aumento da mortalidade é, portanto, na sobrecarga hemodinâmica que envolve esta regurgitação mitral espelhada como o reflexo da distorção geométrica do ventrículo como demonstrado pelos estudos citados de Kono e Sabbah 25 (Figs. 3 e 4).

Por outro lado, lamas analisou a taxa esférica sinérica em um Subgrupo de salvar pacientes do estudo e correlacionou-a prospectivamente com sua evolução clínica durante um período de acompanhamento de 3,5 anos. O aumento da esfericidade ventricular previu um aumento progressivo na aparência de eventos cardiovasculares, como insuficiência cardíaca ou mortalidade cardiovascular. Após a análise multivariable, a taxa esférica sinérica persistiu como fator preditora de evolução clínica, independentemente da fração de ejeção. Isso sugere que os autores que a distorção ventricular em relação à esfericidade é um componente prognóstico antes da disfunção contrátil em sobreviventes de um infarto do miocárdio 26.

Douglas estudou 36 pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática com um acompanhamento de 52 meses. Refere-se em seus resultados que uma pior sobrevivência foi associada a um ventrículo esquerdo mais esférico e uma distribuição mais uniforme da pós-carga expressa como uma diminuição no índice de estresse circunferencial / longitudinal.

Em um trabalho de Matitiau em crianças menores de 2 anos de idade com cardiomiopatia dilatada, a pior evolução e a maior mortalidade foram associadas a uma morfologia mais esférica e com uma função ventricular gravemente deprimida no momento da inicial Apresentação clínica 27.

Nós, em um estudo em 149 pacientes com insuficiência mitral crônica sintomática submetida a reparação ou substituição valvular cirúrgica, analisada mortalidade perioperatória baseada em variáveis clínicas, hemodinâmicas e ventriculóticas pré-operatórias.Após uma análise multivariada, encontramos apenas como preditores independentes de mortalidade à presença de IAM anterior e um aumento da esfericura ventricular sistólica expressa pela taxa seca de esfericidade 28.

É importante mencionar que em muitos desses estudos sempre houve uma relação clara entre fração de ejeção ou volumes telesistólicos e teleconíficos com mortalidade ou baixa evolução clínica. No entanto, a geometria ventricular distorcida em direção à esfericidade era um melhor preditor prognóstico do que esses índices. Alguns dados que podem esclarecer esta situação estão expostos abaixo.

A fração de ejeção é um índice da função ventricular convencionalmente usada por sua facilidade de cálculo e disponibilidade. No entanto, pode ser afetado por mudanças na pré-carga e, acima de tudo, na postcarga. Para evitar essas dependências, outras taxas de funções ventriculares que podem ser relativamente independentes da pré-carga e da carga foram usadas. No estudo do Sort-Type Walled Stress ou no estudo Yoshikawa usando o índice de volume de estresse de parede telesistólica, foi encontrado um certo paralelo entre a geometria ventricular à esfericidade e diminuição da função ventricular medida por Esses parâmetros. Isso pode explicar por que na maioria das estudos clínicos geometria ventricular foi melhor preditor de evolução prognóstica do que a fração de ejeção ou volumes ventriculares. Isso provavelmente está indicando que a geometria ventricular é um indicador melhor da função ventricular do que os índices da fase de ejeção e com menor dependência do pré-carregamento e da postagem.

Outro fator de interesse é como a geometria ventricular alterada pode ser modificada após uma ação terapêutica, seja farmacológica ou não. No estudo dos lamas que valorizava a importância da morfologia ventricular e a capacidade de exercício foram analisadas dois grupos analisados. Um tratamento de grupo randomizado com captopril e um grupo placebo. No grupo tratado com captopril com a mesma distorção basal da forma ventricular melhorou a capacidade de exercício através de uma redução do estresse da parede 19. Em uma análise de um subgrupo de 42 pacientes do estudo Solvd pertencente aos 2 grupos de acompanhamento (prevenção e tratamento) foi encontrado como o tratamento com ampliado conseguiu reduzir o estresse diastólico contra o grupo placebo. Com relação à geometria ventricular, a esfericidade ventricular aumentou no grupo placebo durante o acompanhamento enquanto diminui no grupo tratado com Enalapril 29.

Hall, em 1995, estudou a função e a geometria ventricular em 36 pacientes com cardiomiopatia dilatada aleatória, tratamento com metoprolol ou placebo na presença de tratamento padrão que incluía aceca. A geometria foi analisada basicamente, aos 3 e 18 meses de tratamento. Nos primeiros 3 meses, não houve diferenças significativas nos 2 grupos em relação ao estudo basal, no entanto, em 18 meses, foi observada uma melhoria na geometria ventricular no grupo tratado com beta-bloqueadores.

Não há dados conclusivos sobre alterações geométricas após realizar tratamento cirúrgico. Recentemente, Ren et al ligam a preservação da função cardíaca no reparo mitral contra a substituição valvular em pacientes com regurgitação mitral com mudanças que ocorrem na geometria ventricular. 31 Esses autores encontram mais ventrículos elípticos após a cirurgia de reparo mitral que após a substituição valvular e essas mudanças estão correlacionadas com melhor função ventricular após o reparo mitral. Tischler encontrou dados semelhantes após a cirurgia mitral em repouso e o exercício 32. Em uma série de crianças com ventrículo único interveio com a técnica da Fontan, foi associada a uma restauração em uma forma mais elipsóide do ventrículo em comparação com pacientes submetidos à cirurgia paliativa com uma fístula pulmonar sistêmica 13. Em um grupo de pacientes com defeito septal ventricular, o fechamento cirúrgico do defeito produziu uma redução na esfericidade ventricular 18.

Por outro lado, Batista descreveu um procedimento cirúrgico que consiste na extirpação de um segmento miocárdico ventricular acompanhado em tempos de reparo ou substituição mitral em pacientes com cardiomiopatia dilatada de diferentes origens, com o objetivo de reduzir Volumes ventriculares e melhorar a geometria ventricular. Nos resultados iniciais comunicados pelo Grupo Cleveland e Osaka, uma melhoria da função ventricular medida como uma fração de ejeção e uma melhora na capacidade de exercício 33 é observada. No entanto, são experiências preliminares sem dados até agora da previsão de longo prazo.

Métodos de estudo da geometria ventricular

É óbvio que a melhor maneira de estudar a geometria do ventrículo esquerdo seria a análise da peça anatômica. Isso é logicamente possível, exceto em estudos experimentais. Por esse motivo, mais ou menos métodos indiretos são usados para conhecer a morfologia ventricular esquerda. Métodos diferentes foram usados. Sua grande variedade e falta de padronização em seu uso geralmente tornam a avaliação de diferentes estudos clínicos em relação à geometria ventricular.

O método freqüentemente usado por sua simplicidade de cálculo é a proporção de eixo mais alta / eixo do ventrículo esquerdo 20. Pode ser calculado tanto pela ecocardiografia quanto pela ventriculografia. Tanto quanto seu valor se aproxima de 1, maior distorção em relação à esfericidade. No entanto, até mesmo este método simples foi calculado de maneiras muito diferentes. Existem autores que usam o maior eixo transversal e outros usam uma média de múltiplos eixos transversais medidos. Há grupos que o calculam na projeção do eixo curto por ultrassom transtórico, enquanto outros fazem isso no plano apical, seja por trastorácico ou eco transesofágico.

O índice de excentricidade foi usado por vários autores, como Vokonas ou FISCHL e é definido usando um modelo elíptico no qual L representa o eixo longo ou superior e D representa o eixo curto ou menor. Seu índice varia de 0 para um círculo onde eu seria igual a D, 1 para a forma elíptica máxima (perto de uma linha) 16.

O índice de geometria circular Gibson expressa a relação entre a área de figura geométrica medida e o perímetro dessa figura. Terá um valor máximo de 1 quando a cavidade é totalmente circular e zero quando ocorrer a obliteração da figura 34.

Através de uma técnica de análise de Fourier, uma melhor quantificação de geometria ventricular pode ser obtida 17,35. No entanto, sua maior limitação é que é menos intuitivo que outras técnicas, apresenta grande variabilidade e requer cálculos muito complicados.

Lamas, em 1989, concebeu o índice de telesistólica e teleconâmica esférica (SSI e DSI). Este índice é calculado como o volume do ventrículo esquerdo obtido por eco ou ventrículo dividido pelo volume de uma esfera hipotética com um diâmetro igual ao eixo maior do ventrículo esquerdo. Como esse índice aumenta, a forma do ventrículo esquerdo se aproxima mais do que a de uma esfera. A faixa normal para o índice esférico é exposta na Figura 5 19. Este método é calculável por angiografia ou ecocardiografia. O cálculo do índice esférico não requer correção para ampliação.

não há Estudos comparativos entre todos esses métodos. Apenas Kass comparou o índice Gibson, a taxa de excentricidade e a análise de Fourier 17. Enquanto a análise de Fourier parece mais sensível a alterações geométricas dinâmicas no ventrículo esquerdo, é uma técnica complicada e uma aplicação clínica difícil. O método de escolha deve ser fácil de calcular e acessível às disponibilidades tecnológicas da maioria dos nossos hospitais.

Geometria ventricular, fração de ejeção e função ventricular

Embora possamos freqüentemente confundir esses termos, eles são claramente diferentes. A fração de ejeção nada mais é do que um índice da fase de ejeção que nos permite avaliar a função ventricular. Logicamente, não exatamente e apresenta limitações importantes, já que revisamos anteriormente. No entanto, seu cálculo fácil fez este índice uma ferramenta frequente em nossa prática diária. A geometria ventricular fala sobre a forma do ventrículo esquerdo e, embora, obviamente, tenha uma correlação com a fração de ejeção, vimos que em alguns estudos um parâmetro melhor de sobrevivência e capacidade funcional do que a fração de ejeção. Existem estudos experimentais, como a Tomlinson, em que, na indução da insuficiência cardíaca com a adriamicina, é apreciado como a geometria ventricular é um sinal sensível da disfunção ventricular antes de detectar as primeiras mudanças hemodinâmicas 36. Na mesma linha são os estudos experimentais de Kono e Sabbah.

geometria ventricular, portanto, parece um marcador mais sensível de função ventricular e o prognóstico do paciente, que os índices são comumente usados. Se a distorção da geometria ventricular causar lesões miocárdicas e reduz a função ventricular ou se for apenas um marcador inicial, deve ser determinado.O que parece claro é que é causa ou conseqüência, sua presença determina um aumento no consumo de oxigênio através de um aumento no estresse da parede, isto é, se não iniciar o processo de disfunção miocárdica, parece com segurança que possa perpetuá-lo .

Conclusão

Há indicações que a geometria cardíaca é um fator prognóstico independente da mortalidade e capacidade funcional em pacientes com insuficiência cardíaca. Da mesma forma, parece que é um marcador mais sensível e inicial do que a fração de ejeção, provavelmente porque é uma mudança morfológica antes da alteração hemodinâmica. O cálculo através de técnicas simples de geometria ventricular pode nos ajudar a avaliar a previsão e aplicar medidas terapêuticas no início dos nossos pacientes.

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