Nefrectomia radical lapical para o câncer renal. NationalGuillermo Hospital Almenara Irigoyenl_Disc

nefrectomia radical de Laplicar para câncer renal. Hospital Nacional de Guillermo Almenara Irigoyen. Arrus Soldi, José Antonio Martín.

Discussão

A primeira nefrectomia laparoscópica foi realizada por Clayman e sua equipe em 1990. A partir de então, a nefrectomia laparoscópica foi praticada em uma infinidade de centros em todo o mundo, em patologias renais sintomáticas benignas, tanto em adultos como em crianças. As indicações para a nefrectomia laparoscópica simples incluem a remoção de rins não funcionais ou pequenos fundos devido à doença vascular renal ou obstrutiva. Em vista dos excelentes resultados da nefrectomia laparoscópica simples em patologia benigna, em alguns centros, a nefrectomia radical laparoscópica (NRL) em carcinomas de células renais começou cuidadosamente. Embora a gestão laparoscópica do câncer renal seja ainda controversa, a experiência em alguns centros indica que o NRL permite um tratamento tecnicamente correto, com menos morbidade e com um controle de câncer de médio prazo equivalente ao da cirurgia aberta. (13, 14, 21, 24, 30).
Os conceitos passados sobre tempo operacional prolongado, custos, ressecção completa e metástase no porto de entrada estão sendo alterados com a experiência adquirida em NRL: as habilidades necessárias são desenvolvidas Os tempos operativos abordam aqueles usados em cirurgia aberta, e uma diferença de 14% nos custos é equilibrada pelo tempo de pós-operatório reduzido. As vantagens na qualidade de vida (redução da morbidade e vantagens cosméticas) são notórias para o NRL. Pequenas complicações são aceitas entre 8-35% e 3-19% para complicações severas. A conversão para aberta cirurgia ocorre entre 0-10% dos casos. O processo de aprendizagem é de aproximadamente 20 pacientes. Nestes centros, a NRL está rapidamente se tornando a primeira escolha terapêutica para pacientes com tumores renais de tamanho médio (até 8 cms). Na abordagem NRL, transperitoneal ou retroperitoneal pode ser praticada. (5, 20, 21, 37). Recentemente, a mão do cirurgião ou o assistente foi usada para facilitar a dissecção intraoperatória, coando o termo “útil” ou “mão assistida”. O pneumosleve consiste em uma manga de plástico aplicada à parede abdominal anterior do paciente com um anel adesivo e um protetor de plástico para a ferida. Primeiro, uma incisão de 7-8 cm é praticada, colocando a manga sobre ela. O pneumoperitônio é criado e uma mão transperitonealmente é introduzida, utilizando-a, juntamente com os instrumentos laparoscópicos, para dissecar os tecidos. As vantagens atribuídas incluem um maior senso de segurança e maiores informações táteis. (14, 33). Em geral, a laparoscopia de mão assistida (LMA) é considerada uma técnica segura, reprodutível, fácil e minimamente invasiva, com curva de aprendizado curta, que respeita os princípios oncológicos e permite a Remossence de grandes rins. (33). Tanaka e AL relatar sua experiência inicial na mão assistida pela NRL e comparar seus resultados com a técnica convencional aberta, com uma população inicial de 6 casos demonstram a utilidade da técnica cirúrgica para tumores renais T1N0M0, demonstrando resultados muito semelhantes para ambas as técnicas, finalmente recomendam uso desta técnica. (34).
Características gerais
em nosso país, no serviço de urologia de Guillermo Almenara Irigoyen – Essalud, a viabilidade cirúrgica do manuseio laparoscópico de câncer renal foi verificado. O primeiro paciente foi intervido em setembro de 2000, e desde então até março de 2002, um total de 14 pacientes foram intervieram através da técnica laparoscópica, que são a razão para o presente estudo. Como já mencionado acima, há três variantes laparoscópicas usadas em todo o mundo no manuseio laparoscópico de câncer renal, cada um com suas respectivas vantagens e desvantagens; A escolha da variante laparoscópica é realizada de acordo com a experiência e treinamento de cada cirurgião, e baseia-se principalmente em dois objetivos claros: reproduzindo os princípios da cirurgia aberta convencional e melhorar os resultados (perda de sangue, a estética, qualidade de vida e retorno em breve a atividade normal). A bibliografia global relata vários sucessos com a experiência usada em cada centro de acordo com a técnica utilizada. Em nosso serviço, o NRL transperitoneal e em um 64, foram utilizados em 35,7%.3% a mão assistida nrl, não tendo até mesmo tentou o NRL retroperitoneal, e isso porque precisa de uma curva de aprendizagem mais longa, principalmente devido à necessidade de criar um espaço de trabalho, que é normalmente reduzido, para a maior proximidade entre os trocartes, para o Ausência de reparos anatômicos e o difícil manuseio de grandes órgãos. (1, 15, 23). O transperitoneal nrl tem a vantagem de ser mais anatômica, mais semelhante à cirurgia aberta convencional devido à presença de referências anatômicas convencionais (fígado, baço, cólon), com um campo cirúrgico espaçoso, e a distância entre os furos dos trocarros aumenta a capacidade de manobra instrumental, concedendo conforto a extrair a peça anatômica pelo maior espaço da cavidade peritoneal. (14, 18, 30). A NRL de mão assistida preserva as vantagens da cirurgia aberta convencional, também permitindo a palpação, retração e dissecção usando a mão do cirurgião, principalmente útil no manuseio do pedículo vascular, com movimento de pulso que restaura orientação espacial tridimensional (dois Dimensional em padrão de laparoscopia) permitindo incluir sensação tátil e controle manual, além de uma curva de aprendizado menor, o que torna possível ser uma técnica facilmente reproduzível e disseminável no início entre os urologistas. (33, 34).
literatura mundial refere-se a uma maior incidência de câncer renal na sexta década, sendo mais frequente entre os homens em uma proporção de 2 a 1 em comparação com o sexo feminino. Sendo estes os primeiros casos intervieram em nosso serviço, nossos pacientes foram cuidadosamente selecionados, e é por isso que nossos dados sobre o grupo de terra e o sexo não podem ser comparados com a literatura global. Nossa população de estudo é composta por 8 mulheres (57,1%) e 6 homens (42,9%), com idade média de 65,9 anos, ou seja, sétima década de vida. A idade média por sexo não varia muito, sendo 65,3 anos em mulheres e 66,7 anos em homens. Como a literatura aponta, é raro encontrar câncer de rim em crianças menores de 40 anos, e isso é comprovado ao rever a distribuição etérea da nossa população de estudo. (8, 25). A idade média em nossa população também variou muito entre o grupo submetido à mão assistida NRL (65,8 anos) e submetida a transperitoneal nrl (66,0 anos). Na literatura mundial, há estudos sobre a NRL em populações especiais, tal é o caso do estudo HSU (17) que se compara a retrospectivamente 11 casos de nefrectomia ou nefrooureterectomia radical laparoscópica por retroperitoneal para tumores localizados em pacientes octogenários, No que diz respeito a 6 casos de cirurgia aberta padrão em pacientes do mesmo grupo de terra, concluindo na excelente alternativa cirúrgica de laparoscópica neste grupo diáctico, sendo muito bem tolerados. Com relação aos sintomas referidos pela população de estudo, o sintoma predominante foi hematúria (50,0%), valor semelhante ao relatado pela literatura, que aponta 40-50% dos casos com a presença de sangue na urina . Outros sintomas referidos, com menos frequência foram: dor lombar (35,7%), baixo peso (35,7%) e sensação de massa (14,3%). A literatura revela que a trívérsia clássica dos sintomas urológicos em câncer renal (hematúria, massa abdominal e dor lombar) ocorre em 10-20% dos pacientes e geralmente indica doença avançada, no entanto 14,3% dos nossos pacientes. Eles apresentaram casos com doença localizada. (25). Outros dados que podem ser destacados é a presença de 6 pacientes assintomáticos (42,9%), ou seja, pacientes cujo diagnóstico foi incidental, que por outras razões foram submetidos à imagem do abdome (ultrassonografia e / ou tomografia axial) Onde um tumor renal foi encontrado, e é por isso que eles foram transferidos para o serviço onde eles foram estudados com maior amplitude. O diagnóstico incidental em todo o mundo tem variado de 13% em 1973 a 61% em 1998, o que nos permite encontrar mais casos de câncer renal nos estágios iniciais, sendo suscetíveis à gestão laparoscópica bem sucedida. (29).
literatura aponta a importância da seleção apropriada de pacientes, o que evitará complicações intraoperatórias e / ou pós-operatórias, permitindo que a laparoscopia seja um procedimento seguro e bem-sucedido. (2, 3, 21, 22). É importante descobrir durante a anamnese a presença de doença médica associada; Sendo uma doença incidente em idosos, esses pacientes freqüentemente têm patologia médica associada, 57,1% de nossos pacientes os tinham, sendo o cardiovascular mais frequente.Os outros dados que devem ser descobertos é o fundo da cirurgia abdominal prévia, embora não seja uma contra-indicação absoluta para a laparoscopia, é considerada por alguns laparoscopistas como uma contra-indicação relativa em casos de cirurgia prévia complicada, de causa inflamatória ou traumática e longos dados, pela possibilidade de encontrar flanges e aderências capazes de nos tornar difíceis de dissecar. (2, 3, 22). Nestes casos, a laparoscopia “mão assistida” poderia se beneficiar. Quatro dos nossos pacientes (28,6%) tiveram uma história de cirurgia abdominal prévia, destacando as colecistormos (ambos convencionais e laparoscópicos); No entanto, três deles foram submetidos a NRL transabdominal, e apenas uma através da mão assistida pela NRL.
em relação ao compromisso renal, a ajuda tomográfica foi fundamental, 64,3% dos nossos casos eram de rins direito e 35,7% restantes rins restantes. O poste inferior foi cometido em 64,3% dos casos, e o polo superior nos restantes 35,7%.
Tomografia Axial informatizada também nos permitiu classificar nossos pacientes no pré-operatório, está a estatutas, de acordo com a classificação TNM de 1997: T1N0M0 85,7% e T2N0M0 14,3%, equivalente a 100,0% até a primeira etapa I de acordo com a classificação clínica de Robson modificada ( limitado ao rim). A literatura ressalta que o NRL é reservado para os estágios de Robson que eu, cumprindo todos os nossos casos com a premissa principal para o NRL. (3, 25).
Tecnica cirúrgica
a preparação do paciente para NRL é semelhante ao usado na laparoscopia convencional. O paciente toma uma dieta líquida no dia anterior à cirurgia, um enema evacuante na noite anterior, em jejum 8 horas antes da cirurgia, uso de antibióticos pré-operatórios (geralmente cefalosporina de terceira geração) e bandagem de membros inferiores em uma tentativa de reduzir o risco de formação de trombos. Nenhum dos nossos pacientes foi submetido a preparação intestinal de rotina. A anestesia geral é usada em todos os nossos casos, com a colocação de sonda nasogástrica e sonda de Foley antes da cirurgia para descomprimir o estômago e a bexiga, respectivamente. A literatura recomenda a colocação do cateter ureteral para facilitar a identificação do ureter, no entanto, este procedimento não é utilizado em nosso serviço. (2, 3, 14, 18, 30).
Também tem uma equipe familiarizada com o procedimento, com um anestesiologista com experiência em hipercapneia, embolia gasosa ou sangramento importante; com enfermeiros com conhecimento de equipamentos, fontes de luz, monitores, insufladores e esterilização; e com uma equipe padrão de cirurgia laparoscópica: óptica de 30 ou 45 graus (0 graus falhando), Grasper e Braçadeiras de Maryland, limpador de vácuo de irrigador, clipes com clipes grandes ou médios-grandes, monopolar e / ou eletrocautério bipolar, sendo opcional: Separador de fígado laparoscópico, auto-corte vascular (endo gia) e bisturi harmônico. (2, 14, 30). O paciente é geralmente colocado em decúbito lateral de 60 graus, com elevação renal e a mesa ligeiramente flexionada, deixando a possibilidade de alterar a posição da tabela de operação, especialmente no modo lateral (lado ) O membro contralateral inferior ao rim afetado é flexionado e o outro esticado, colocando entre eles um travesseiro. A proteção cuidadosa dos tecidos moles e os flanges ósseos, juntamente com a colocação adequada do pescoço, axilas, braços e pernas em uma posição ergonomológica, é de grande importância para prevenir ferimentos neuromusculares. O paciente é fixado com gesso de tecido largo. A posição do paciente e dos seus movimentos durante a cirurgia dependerá das necessidades do ato cirúrgico. É lavável a partir da área operacional, para a qual a espuma de iodoopovidona é utilizada e, em seguida, a solução iodoopovidona é aplicada; Os campos estéreis são colocados e a cirurgia laparoscópica é iniciada. (2, 14, 18, 30).
em Transperitoneal O acesso peritoneal NRL pode ser obtido através de uma agulha veress (técnica fechada) ou sob visão direta, é suspeita-se que os últimos quando adesões intra-abdominais ou fibrose pós-cirúrgica são suspeitas. O pneumoperitônio deve ser realizado sob uma pressão de 15 mmHg. Três (3 casos) ou quatro (2 casos) trocees foram usados. Para introduzir o laparoscópio, um trocarro primário de 10 mm é colocado no umbigo ou na borda lateral do reto anterior, um ou dois júris acima do umbigo. Próximo, dois ou três trocares secundários são colocados sob visão: um trocar de 12mm na borda lateral do reto anterior, perto do flange costal, um trocar de 5 mm na borda lateral do reto, um ou dois júris inferiores abaixo do umbigo e um trocarro opcional de 5 mm, para retrair lateralmente o rim, na linha axilar anterior, perto do flange costal.No lado direito, a linha contada é informada para mover medialmente o cólon ascendente. Esta incisão do peritônio parietal subseqüente se expande transversalmente em uma direção medial, através da face inferior do fígado, até a veia cava. Usando a dissecação de Roma, o cólon ascendente, a flexura do fígado e o duodeno estão se movendo medialmente, até claramente expondo a face anterior da veia inferior da Cava. O ureter e a veia gonadal são identificados, na entrada da pelve, imediatamente acima da artéria ilíaca comum, e são retraídos lateralmente. A dissecação de Roma entre a baixa veia cava e o conjunto de ureter de veia gonadal, retraídos lateralmente, facilita a identificação do músculo psoas. O ureter é fixo e secado. O pólo renal inferior, coberto pela fáscia de Geraota e sua respectiva gordura perirredenal, é liberada pela dissecção de Roma, retraída e girada em um sentido anteolateral. A retração lateral tensa do hilume renal, facilitando a dissecação da veia renal. A rotação anterolateral do poste inferior, completamente liberada, ajuda a ver melhor a artéria renal, facilitando muita dissecação deste vaso, de local posterior. A artéria renal é liberada circunferencialmente, é básico e se se sete. A veia renal é ligada com um grampeador. A nefrectomia esquerda apresenta algumas diferenças técnicas importantes. Desde o baço, a flexura esplênica e o pâncreas cobriam quase completamente a face frontal da fáscia da Geraota, a liberação dessas estruturas leva mais tempo. A incisão ao longo da linha contada é mais extensa, e as conexões fasciais esplenocólicas, esplenochenais e esplenochênio também são infladas. A liberação completa da borda lateral do baço facilita seu deslocamento medial pela simples gravidade durante o resto da cirurgia. Ambos à direita e, acima de tudo, no lado esquerdo, a chave reside ao entrar no plano avascular correto, entre a face anterior da fáscia de Geraota e a face traseira do respectivo mesocolon. Às vezes, se o cólon descendente estiver muito relaxado, é necessário recuperá-lo medialmente com um separador de ventilador especial. O ureter e a veia gonadal se movem lateralmente, de forma semelhante ao lado direito. Hilum renal é dissecado, e a artéria e veia renal são controladas e seccionadas separadamente. A remoção da parte operacional, incluindo a gordura perirredal, será discutida mais tarde. (2, 9, 14, 18, 30). Na mão assistida nrl, o pneumoperitônio também é realizado usando a agulha veress ou sob visão direta, buscando uma pressão abdominal de 15 mmHg. Outra maneira está realizando uma incisão obrigada de 5 a 6 cm no tanque ilíaco correspondente para a introdução da mão e, em seguida, o primeiro trocardo é introduzido sob guia tátil, sem perigosidade das vísceras abdominais. Uma vez que a ótica é introduzida, as outras trocrases são introduzidas sob visão. Em nossos pacientes, em 8 casos, apenas 2 trocases foram utilizados e três trochas foram utilizadas nos casos restantes. Para não colocar um trocardo adicional, servi-nos a engenhosa ideia de introduzir uma seda 0 dentro da cavidade abdominal através de uma agulha reta e extraindo as duas extremidades do fio fora da cavidade, quando o ureter é facilitado vascular. Escolas estrangeiras usam um dispositivo que permite a renda confortável da mão permitindo estabilizar o pneumoperitônio (pneumosleveve); No nosso caso, devido ao custo do dispositivo e não tê-lo disponível em nosso hospital, decidimos não usá-lo, praticamos uma pequena incisão de tal maneira que, ao introduzir a mão enluvada, não é possível escapar do pneumoperitônio . O procedimento cirúrgico não difere do exposto para o NRL transperitoneal. (33, 34). Características da literatura intraoperatória do mundo mostra vários relatos de centros e instituições onde a NRL é realizada rotineiramente. A Gill (14, 15) relata sua experiência retroperitoneal, nomeando-a como uma alternativa melhor em relação ao transligamento devido ao menor tempo de operação e menor estadia intraanospital, que é apoiada por vários autores. Devido à nossa experiência ainda nula com este caminho de abordagem, vamos comparar nossa experiência com estudos que relatam resultados apenas por transperitonealmente.
transperitoneal nrl
nosso tempo médio operatório foi de 3,9 horas, com um intervalo entre 3,7 e 4,1 horas. Este valor é superior ao relatado por alguns autores: Barrett et al (14) no Canadá realizaram NRL em 72 pacientes com uma média de 2,9 horas e Janetchek (19) na Áustria interveio 73 pacientes relatando 2,4 horas em média. Da mesma forma, nosso valor é menor do que o relatado por outra série: Ono et al (28) no Japão interveio 91 pacientes, mais de 6 anos com uma média de 5,2 horas e Dunn (10) publicado pelos dados do Clayman, relatam 5.5 horas em média.
Com relação à hemorragia intraoperatória estimada, nossos pacientes sangraram 290 mls em média, com um intervalo entre 150 e 500 mls. Este valor é ainda maior do que os relatados por ONO (28) 255 mls, Janetschek (19) 170 mls e Dunn (10) 172 mls.
NRL Hand Hand e relatórios sobre o uso da técnica laparoscópica com assistência manual no câncer renal, ainda são escassas. Em nossos pacientes, o tempo médio operacional foi de 2,9 horas, menor do que a relatada por outros autores: Tanaka (34) relata sua experiência inicial na mão assistida à mão com 6 casos consecutivos T1N0M0, referindo um tempo médio de 5,1 horas; Enquanto Stifelman (33) relata seus 74 casos de mão NRL assistidos com um tempo médio operatório de 3,9 horas; Lobo (36) com apenas 3 casos de NRL de mão assistida, também relata 3,9 horas.
sobre o sangramento médio da cirurgia, nossa casuidade revela 277,8 ml, semelhante à referida por Tanaka (34) 264 mls; e maior que os observados por: Stifelman (33) 164 mls e lobo (36) 192 mls.
Extração da parte operativa
no NRL, a extração da peça é por um saco e pode ser feita de duas maneiras: fragmentada ou completa. A principal vantagem da extração fragmentada é que ele permite extrair toda a peça através de um dos buracos das troches sem expandir-los. A extração completa requer a criação de uma incisão através da qual a parte do tumor pode ser removida, a duração da incisão proporcional ao tamanho da peça extirpada. O pior resultado estético é o principal inconveniente da extração completa. Ono e Cols, no Japão, descobriram que a morbidade pós-operatória, de acordo com as necessidades analgésicas e convalescença, eram semelhantes no grupo com extração total e no grupo com extração fracionada. Da mesma forma, a internação hospitalar, as necessidades analgésicas e a convalescença são comparáveis com os resultados da fragmentação praticando em série. (21, 27, 30).
em todo o nosso paciente, a parte operacional foi extraída de forma integral; Nos pacientes submetidos à mão assistida NRL, a peça foi extraída através do orifício usado como assistência manual; Enquanto naqueles submetidos a NRL transperitoneal, foi realizada uma extensão do orifício de trocarra inferior com a separação muscular. Relatórios do mundo são diversos quanto à forma de extração de peças operacionais, Barrett, Ono e Dunn relatam sua casuística com extração fracionária de peças, enquanto Janetchek prefere de forma integral. (10, 14, 19, 28).
Características anatomopatológicas
Dunn (10) Relatórios Uma série de NRL transperitoneal em 61 pacientes, a 77% de carcinoma de células renais foi confirmada histopatologicamente. Em nosso estudo, em 92,9% da nossa população, o carcinoma de células histopatologicamente renal foi confirmado; O caso restante (7,1%) foi catalogado como pieloureterite crônica, não tendo foco tumor apesar de uma evidência tomográfica, o caso foi posteriormente revisado pelo Departamento de Anatomia Patológica e será publicado em breve.
Tabela 14 Os recursos são detalhados histológicos As peças operacionais da nossa população de estudo, isso nos permite distribuir a nossa população por etapas, verificar que 2 pacientes (14,3%) pertenciam ao II estágio de acordo com a classificação clínica de Robson modificada (cruza a cápsula renal, limitada à fáscia da Geraota), Coisas não reservadas para NRL como explicado acima (3, 25). No entanto, embora a presença de trombos tumorais na veia de pacientes com câncer renal seja uma contra-indicação de cirurgia laparoscópica, selvagem (31) relata o primeiro caso de NRL em um paciente com câncer renal câncer pré-operatória IIIs de acordo com a classificação clínica de Robson modificado (compromisso com a veia renal), a rota usada foi o retroperitoneal com três trocrases; A veia renal foi palmada proximalmente ao trombo, incluindo a respectiva veia gonadal. O estudo anatomopatológico da parte operacional revelou o carcinoma de células claras do grau II com extensão de gordura perilenal e trombo de tumor de grau I na veia renal, com margem cirúrgica e infiltração vascular negativa. No entanto, a comunidade científica ainda aguarda os resultados do acompanhamento deste paciente.
O peso da parte operacional em nossos casos de NRL transperitoneal foi de 408,0 gramas, enquanto nos casos de mão assistida nrl foi de 477,8 gramas. A média total do peso da parte operacional de nossos pacientes foi de 452,9 gramas; Figura comparável ao relatado por Barrett (14) com uma média de 402 gramas e maior do que a relatada por lobo (36) com 271 gramas. Da mesma forma, com relação ao tamanho do diâmetro maior do tumor em nossa população de estudo, isso foi 5.7 CMS, maior figura do que os relatados por: Barrett (14) com uma média de 4,5 cm e Janetschek (19) 3.8 CMS.
Gerenciamento pós-operatório
em todos os nossos pacientes que deixamos um dreno tubular (sonda nelaton 18) em uma cama operativa, o tempo médio da estadia do dren foi de 3,7 dias, valoriza exatamente o mesmo que relatado por Tanaka (34). > Todos os pacientes receberam antibióticos parentéricos (cefalosporinas primeira ou terceira geração) de uma hora antes da operação até o terceiro dia de pós-operatório, em média; Em seguida, eles receberam antibiótico via oral (quinolonas ou primeira geração de cefalosporina) até o seu primeiro controle ambulatorial.
A dieta começou nas primeiras 48 horas em 71,4% dos casos, isso foi gradual, de uma larga dieta líquida, dieta suave e finalmente dieta completa. Apenas um paciente (paciente 4) não ingeriu a dieta até o quinto dia, e permaneceu com uma sonda nasogástrica, devido a uma complicação intraoperatória que mencionamos mais tarde. Tanaka (34) relata o início da maneira oral a 2,2 dias em média.
O Dembulation começou nas primeiras 48 horas em 92,9% dos casos, apenas um paciente (paciente14) não desample, devido a uma complicação pós-operatória que motivou sua transferência para a UCI, como disposto mais tarde. Tanaka (34) relata o início da dembulação a 2,3 dias em média.
alto em casa ocorreu durante os primeiros 6 dias de pós-operatório em 69,2% dos casos, sendo em média 8,1 dias com um intervalo entre 3 e 30 dias. A estadia intraanospital média dos pacientes submetidos à NRL transperitoneal foi de 5,4 dias (varia entre 4 e 8 dias), enquanto para os pacientes subaquáticos assistidos foi maior (9,8 dias, variam entre 3 e 30 dias). Principalmente à mais alta taxa de complicações pós-operatórias, Como será discutido mais tarde.
Literatura Mundial refere-se a Valores Intrahasespital Sometos Menores para seus pacientes submetidos ao Transperitoneal NRL: Barrett (14) Relatar uma fase hospitalar média de 4,4 dias, Janetschek (19) 7,4 dias (variação entre 3 e 32 dias) e Dunn (10) 3,6 dias. Com relação aos centros que relatam a mão assistida, estes são muito diferentes um do outro: Stifelman (33) relata uma estadia intra-alvejante de 3,7 dias, Tanaka (34) 9,3 dias.
Reincorporation para trabalhar ou as atividades diárias do paciente ocorreram dentro dos primeiros 20 dias do período pós-operatório em 84,6% dos casos, sendo em média 18,6 dias com um intervalo entre 12 e 35 dias. O período médio de convalescença de pacientes submetidos a NRL transperitoneal foi de 16,8 dias (variação entre 12 e 19 dias), enquanto os pacientes submetidos a mão assistida eram mais longos (19,8 dias, classificam entre 14 e 35 dias), devido à razão antes da exposição. Com relação ao período de convalescença, a literatura mundial revela tempos semelhantes ou maiores, assim Ono (28) refere-se uma convalescença de 3 semanas, e Dunn (10) 8,4 semanas para a população do estudo. De acordo com Stifelman (33), os pacientes submetidos à mão assistida exigem um período de convalescença com menos de 4 semanas.
complicações e mortalidade
cirurgia laparoscópica urológica foi demonstrada pela relação inversa entre a experiência do cirurgião e a cirurgia. A curva de aprendizagem é importante para o desenvolvimento de qualidades cirúrgicas que não as da cirurgia aberta: valorização anatômica de outra perspectiva, coordenação entre mão, perda de impressão tátil, etc. É por isso que é importante iniciar a experiência laparoscópica com cirurgias simples antes de inserir técnicas mais complexas. É importante ter em mente sempre a possibilidade de conversão para abrir técnica, e não vê-lo como último recurso. (2, 22, 32). Alguns autores classificam as complicações da cirurgia laparoscópica em: médica, técnicas e oncologia; Outros fazem isso em intraoperative e pós-operatório, assim que. (2, 32). Dentro de complicações intraoperatórias, temos a posição do paciente (insulto neuromuscular), acesso (insuflação extraperitoneal, sangramento da parede abdominal, embolia gasosa), pneumoperitônio (efeitos cardiovasculares, dissertadoras cardíacas, efeitos pulmonares, função renal), dissecação e instrumentação (dano Danos térmicos, vasculares, dano de vísceras sólidas, danos ocos de vísceras). Como complicações pós-operatórias, destacam: peritonite e infecção por ferida, hemorragia tardia, hérnia incisional, metástases portuárias de entrada, azoemia pós-operatória.
O cirurgião deve conhecer o mecanismo fisiopatológico de produtos de complicações médicas da cirurgia laparoscópica para poder lidar com eles adequadamente. (22). Em uma análise retrospectiva de 2400 cirurgias urológicas por laparoscopia, o grupo de trabalho alemão encontrou uma taxa de complicação de 4.4%, exigindo uma reoperação de 0,8% de casos, com 2 mortes (0,08%). A maioria das complicações ocorreu durante a dissecção, e é típica de qualquer cirurgia: danos vasculares, lesão visceral e infecção subseqüente de ferida. O produto de complicações da inserção do trocarra é relatado em baixa porcentagem. Finalmente, o grau de complicações diminuiu com a familiaridade da técnica cirúrgica. (12).
complicações na cirurgia laparoscópica podem estar associadas à posição do paciente, uma vez que a cirurgia laparoscópica dura mais do que a cirurgia aberta, é importante colocar o paciente em uma posição adequada na mesa cirúrgica, protegendo áreas de pressão. (22). Além disso, o anestesiologista deve ser impedido de algumas complicações intraoperatórias, como a reabsorção de CO2 que poderia interferir com alguns agentes anestésicos, bem como cuidar da função renal devido ao aumento da pressão intra-abdominal, de modo que os fluidos intravenosos adicionais ocasionalmente necessário. (22).
Os riscos potenciais do uso de agentes térmicos também devem ser reconhecidos, e evitar contatos com intestinos e grandes embarcações, já que muitas vezes eles não são avisados durante a cirurgia. Uma revisão realizada em vários institutos urológicos mundiais revela que a lesão intestinal durante a cirurgia laparoscópica é rara (1%), sendo três vezes mais abrasão do que a perfuração, recomendando a solução imediata do problema, devido ao diagnóstico de dificuldade e da sequela devastadora Se for reparado no período pós-operatório. (4).
Para minimizar as complicações pós-operatórias, é importante verificar todas as portas de entrada e sutura da aponeurose das portas maiores ou igual a 10 mm para evitar hérnias. O ILEO pode ser apresentado até 48 horas, e se prolongar mais tempo, pode sugerir algum problema intestinal. (22).
Em uma análise multicêntrica realizada nos EUA, de um grupo inicial de 185 pacientes, uma proporção de complicações mais altas foi observada após NRL (34%) do que após a simples nefrectomia laparoscópica (12%). Ao aumentar a experiência, as taxas de complicação do NRL desceram a figuras aceitáveis. A incidência global de complicações para o NRL transperitoneal é de 23% (baixo 7% e leve 16%). A taxa de conversão na cirurgia aberta foi de 4%. Entre os 266 casos publicados, pelo menos 3 pacientes (1%) morreram, devido ao infarto do miocárdio (2) e causas desconhecidas (1). (14).
Em nossa população de estudo, tínhamos complicações intraoperatórias (35,7%) e complicações pós-operatórias (42,9%), valores maiores do que os descritos por outros autores, e em que influencia nossa breve experiência em cirurgia laparoscópica.
como complicações intraoperatórias que tivemos 4 sangramento, 3 deles eram perfeitamente controlados laparoscopicamente apesar de serem vasos de grande importância e gravidade, como a veia renal, e um único caso forçou a conversão para a cirurgia aberta (taxa de conversão: 7,1%), isto foi No paciente 2, quando um sangramento da artéria renal foi realizado devido ao clipe incompleto, um NRL de mão assistida foi realizado com uma óptica de 0 graus e perda evidenciada de Neumoperitônio apenas quando clipe a artéria renal, no momento da seção, o sangramento foi evidenciado seguido por hipotensão arterial que motivou a conversão imediata à cirurgia aberta, controlando o problema em poucos minutos.
sobre nossa taxa de conversão (7,1%), uma revisão por Higashihara et al (16) Referem uma taxa de conversão de 8,3% em NRL e considerá-lo como uma taxa padrão para esta cirurgia laparoscópica. A principal causa de conversão é sangramento (45%), também relata uma taxa de mortalidade de 0%. Barrett (14) Em sua casuidade relata uma morte intraoperatória inexplicável e seis pacientes (12%) necessitam de conversão para a cirurgia aberta. Ono (28) aponta para uma taxa de conversão de 4%. JanetSchek (19) não relata a conversão para abrir a cirurgia em sua experiência. Outra importante complicação intraoperatória foi a que ocorreu no paciente 4, ao introduzir o primeiro trocardo, acidentalmente lacerado a face anterior do estômago, isso nos forçou a nos reparar O dano em uma forma laparoscópica com vycril, resolvendo o problema, o paciente atrasou mais tempo para iniciar o oral por meio do detalhado. Finalmente, como evidenciado na Tabela 13, a taxa de complicação intraoperatória no transperitoneal nrl (60%) foi maior do que a do NRL de mão assistida (33,3%), conforme descrito acima. As complicações pós-operatórias em nossa população de estudo foram mais frequentes em pacientes submetidos a mão assistida (55,6%) em relação àqueles submetidos a NRL transperitoneal (20,0%).Foi evidenciado 4 infecções operativas de feridas, 2 delas foram consideradas moderadas, apenas uma delas foi o paciente que motivou a conversão à cirurgia aberta, o outro paciente era diabético e estudou com glicemia elevada que não poderia ser inicialmente controlado; Ambos os pacientes tiveram uma estadia intraanospital mais longa que a média, por exigir curas diárias. Também tivemos um paciente que estudou com um importante episódio ansioso-depressivo, com um fundo psiquiátrico anterior que recebeu medicação, que foi suspenso durante o período pós-operatório imediato. No entanto, o caso mais complicado foi o do paciente 14, 85, transferido do Departamento de Medicina, que estudou com um defeito ventilatório do período pós-operatório imediato, foi transferido para a UCI e catalogado como uma pneumonia intra-hospitalar, foi complicado com pintura de alta hemorragia digestiva, namoro no 19º do período pós-operatório; Este é o único paciente que faleceu, embora a causa fosse médica, nossa taxa de mortalidade é de 7,1%.
literatura mundial relata casos específicos em que as complicações não observadas em nossos pacientes foram evidenciadas. Wolf et al (35) relatar 2,7% do produto insulto neuromuscular, principalmente da posição do paciente durante a cirurgia e a duração, elas se referem a ter evidenciadas neuralgia da parede abdominal, insulto de nervos periféricos e lesão articular. Elashry et al (11) Relatório 5 casos de hérnia incisional após nefrectomia laparoscópica com extração completa da parte operativa, eles recomendam suspender a incisão na fossa ilíaca e sugerem incisões médias ou subcostas. Castilhão e Cols (7) relatam um caso de semeadura do tumor no porto de rendimento do acelerador 5 meses após um NRL para o câncer renal T1N0M0, o caminho foi transperitoneal com morcelanha da parte operacional, sugere descartar a extração fracionária da parte operativa pelo risco. de metástase no porto do trocarte através do qual o órgão fracionado é removido.
Eficiência de oncologia
para qualquer modalidade terapêutica a ser considerada eficaz no tratamento do câncer, é necessário estudar seus resultados de longo prazo (5 anos). Como o NRL se desenvolveu muito recentemente, não há dados uniformes sobre os resultados em 5 anos. No entanto, sua eficácia de médio prazo é conhecida. (14, 24, 37).
CADEDDU et al (6) publicaram uma experiência multicêntrica com nefrectomia radical por carcinoma de células renais confirmadas anatomopatologicamente e clinicamente localizadas, em 157 pacientes, tratados em cinco centros. O acompanhamento médio foi de 19,2 meses (limites, 1-72 meses), com 101 pacientes (64%) observados por pelo menos 12 meses. A maioria das intervenções (89%) foi transperitoneal e 90% das peças foram submetidas à fragmentação. No momento da publicação, nenhum paciente apresentou recorrência em fossas renais ou buracos laparoscópicos, e nenhuma morte havia ocorrido para o câncer. Um paciente apresentou recorrência local no coto ureteral e quatro pacientes, doença metastática. As taxas atuariais de ausência de doença em 5 anos nos vários subgrupos foram os seguintes: Todos os pacientes (n = 157), 91%; pacientes com doença T2 (n = 124), 89%; e pacientes com T2 de alta qualidade (graus II e III, n = 72), 86%. Embora os dados de sobrevivência em 2, 5 e 10 anos de NRL seja fundamental para ratificar a validade desta técnica minimamente brilhante, as taxas atuariais de ausência de doença e sobrevida específica do câncer, a médio prazo, encontradas por este estudo que são comparáveis com as taxas de outra série publicada de nefrectomia radical aberta. (6, 24, 30, 37). Da mesma forma, Abbou (1) mostra curvas de progressão muito semelhantes para pacientes submetidos à cirurgia aberta vs NRL para tumores com T1N0M0 e T2N0M0. Estes resultados são ligeiramente comparáveis com relatórios de cirurgia radical aberta e nefrectomia parcial.
Ono (28) relata uma taxa de sobrevivência livre de doenças em 5 anos de 95,5%. Em seu grupo, nenhuma recorrência local foi observada ou nos buracos das trocrases após um acompanhamento médio de 22 meses. Três pacientes apresentaram metástases sistêmicas aos 3, 19 e 61 meses, respectivamente. Este grupo incorporou recentemente a linfadenectomia local durante a realização do NRL. Entre os 65 pacientes submetidos à linfadenectomia, foi detectado envolvimento linfático microscópico.
De acordo com Janetschek (19), após um acompanhamento médio de 13,3 meses, nenhum paciente apresentou recorrência local, e apenas uma doença metaastática. Para Dunn (10) A recorrência tumoral é de 13% em seu grupo laparoscópico e 10% no grupo submetido a cirurgia aberta.Na nossa população de estudo, ainda é muito cedo para demonstrar a eficácia oncológica da NRL, no entanto, estes pacientes permanecem observados pelo escritório externo, sendo realizado o acompanhamento adequado; Até o momento atual, nenhuma recorrência foi evidenciada nos buracos dos trocarros, nenhuma progressão local ou sistêmica da doença

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