Revista Chilena de Urologia

Papel da linfadenectomia pélvica na sobrevivência de pacientes com câncer de próstata no momento da prostatectomia radical e resgate: evidências até agora

o papel da linfadenectomia pélvica em Patentes de câncer de próstata Sobrevivência em tempos de prostatectomia radical e para o resgate: as evidências até agora

Universidade do Chile, Hospital San Borja Arrier, Clínica Las Condes. Universidade de Professores do Chile, Escola de Medicina, Universidade do Chile.

A presença de compromisso ganglion representa um risco aumentado de progressão de doença, recorrência e morte no paciente com câncer de próstata. A linfadenetomia é integrada aos mais importantes guias clínicos; No entanto, o benefício oncológico ainda não está claro na sobrevivência nesta patologia.

Objetivo: Revisão de evidências disponíveis até à data de avaliar os resultados oncológicos em termos de sobrevivência em pacientes com câncer de próstata submetido uma linfadenectomia após a cirurgia com Cura ou intenção de resgate.

Materiais e métodos: Pesquise no mecanismo do PubMed, do Google Academic e Cochrane Library. As palavras-chave usadas eram “câncer de próstata”, “linfadenectomia”, “dissecção nodal linfático”, sobrevida “e” resgate “.

Discussão: O número de linfonodos positivos, o total ressecado e a densidade Destes afetariam a sobrevivência, sugerindo um possível papel de cura. A linfadenetomia durante a prostatectomia radical mostrou em alguns estudos com menos risco de morte específica do câncer e que a progressão clínica é menor. A linfadenectomia de resgate apresenta resultados variáveis. É necessário identificar o ideal Paciente para o procedimento, destacando alguns estudos para aqueles com: resposta bioquímica completa precoce, tempo para a recorrência bioquímica < 24 meses e ausência de invasão ganglionato após a prostatectomia.

Conclusão: Apesar dos resultados, a evidência não é categórica devido ao rendimento obtido por estudos retrospectivos, redução do tamanho da amostra, ausência de grupo. OL, heterogeneidade entre os pacientes e suas características do tumor, e tempo de acompanhamento reduzido.

câncer prostático, linfadenectomia, prostatectomia radical, recorrência bioquímica.

abstrato

A presença de polvolvimento de linfonodos representa um maior risco de progressão da doença, recorrência e morte em patentes com câncer de próstata. A linfadenectomia é integrada nas diretrizes clínicas mais importantes; No entanto, o benefício oncológico na sobrevida nesta patologia permanece claro.

Objetivo: Revisão da evidência Avidência até à data que avalia os resultados oncológicos em termos de sobrevivência em patentes com câncer de próstata que passou por a cirurgia com curativa ou Intenção de salvamento.

Materiais e métodos: Pesquise através do mecanismo do PubMed, google acadêmico e a biblioteca Cochrane. As palavras-chave usadas eram “câncer de próstata”, “linfadenectomia”, “dissecção de linfonodos pelvic”, “sobrevivência” e “resgate”.

Discussão: O número de linfonodos positivos, o total ressecado e o total de A densidade deles afetaria a sobrevivência, sugerindo um possível papel curativo. A linfadenectomia durante a prostatectomia radical foi mostrada em alguns estudos para ter um menor risco de morte específica do câncer e uma menor progressão clínica. A linfadenectomia da saltagem apresenta resultados variáveis, tornando necessário o ideal Paciente para o procedimento, destacando por alguns estudos aqueles com: resposta bioquímica completa antecipada, tempo para recorrência bioquímica < 24 meses e ausência de invasão do linfonodo após a prostatectomia.

Conclusão: Salve os resultados, a evidência não é categórica devido ao desempenho obtido por estudos retrospectivos, pequeno tamanho da amostra, ausência de um grupo controle, heterogeidade entre os patentes e suas características tumorais, d reduced follow-up time.

Prostate cancer, lymph node dissection, radical prostatectomy, biochemical recurrence.

INTRODUCCIÓN

La linfadenectomía (LDN) en cáncer de Próstata (CaP) es tan antigua como la prostatectomía radical (PR) siendo descrita ya en los años 70. En los años 80 ésta era considerada un procedimiento de etapificación previo a la PR provocando que se descartasen aquellos pacientes con linfonodos (LN) positivos para a cirurgia. Naquela época, o LDN foi considerado o padrão ouro para a identificação de metástases de nível linfonodo.

A presença de compromisso ganglion representa maior risco de progressão da doença e morte no paciente, associando-se a um alto risco de recorrência da doença estimada em 33% em um período de 5 anos e 56% em 10 anos, com vários padrões de apresentação.É apreciado que, no momento da invasão linfonodal, seria entre 3 a 24%, sendo o Procedimento mais preciso para sua detecção superando técnicas de imagem, como o scanner e a ressonância nuclear magnética.

já Estabelecido como um pilar no Etpage correto em pacientes com PAC, a LDN é integrada nas diretrizes clínicas mais importantes para pacientes com risco intermediário ou alto, com algumas variações entre cada um. É assim que a National Cancer Network recomendada executa a LDN em pacientes com 2% de compromisso nodal calculado para evitar com este limite entre 22 a 47% de LDN em risco de não detectar entre 3 a 12% LN positivo. Por sua vez, a associação urológica americana aconselha sua prática naqueles pontos de risco intermediário (com características desfavoráveis) e alta. Finalmente, as Diretrizes Européias recomendam o LDN com risco de mais de 5%.

Considerando o acima, e que o LDN estendido (LDNE) é preferido em temperado limitado, o benefício ainda não está claro, devido à Falta de estudos de maior qualidade, acima de toda a sobrevivência em relação ao cap.

Por outro lado, em 2008, os primeiros resultados da LDN são mostrados em pacientes submetidos ao PR anteriormente e com a LN positiva através da emissão de Positron Tomografia (PET) Hill, concluindo que o resgate LDN tem algum benefício. Não é até 2011, com base no estudo anterior e no fato de que cerca de 40% dos pacientes submetidos à terapia primária tiveram recorrência bioquímica (RBQ), dos quais 17% morreram, que o Rescue LDN (LDNR) atinge grande importância; provando que pacientes com certos critérios podem atingir uma certa resposta bioquímica e controle na progressão clínica; No entanto, estava perdendo a população ideal para abordar este procedimento.

Este relatório visa analisar os benefícios oncológicos, especialmente o que está relacionado à sobrevivência, do LDN no momento do PR como no modo de resgate .

Materiais e métodos

Uma pesquisa de literatura foi realizada através do mecanismo PubMed, do Google Academic e Cochrane Library descrevendo o LDN. As palavras-chave usadas eram “câncer de próstata”, “linfadenectomia”, “dissecação nodal linfática”, “sobrevida” e “resgate”. Revisões sistemáticas, estudos retrospectivos ou prospectivos e guias clínicos foram considerados. A linguagem foi restrita a espanhol e inglês.

Linfadenetomia ou não-linfadenectomia

Os primeiros estudos comparados em pacientes com baixo risco os resultados entre o LDN ou não. Fergany, em cerca de 500 pacientes submetidos a LDN sem terapia adjuvante traseira encontrada, em um Acompanhamento de 38 meses, maior taxa de RBQ para o Grupo LDN e uma sobrevida livre de RBQ (SRBQ) a 4 anos não significativa em ambos os grupos. Para sua parte, Bhatta-Dhar reviu os casos de 322 pacientes com condições semelhantes, que não recebeu terapia neoadjuvante / adjuvante, submetido ao LDN. Com uma média de 60 meses, o RBQ ocorreu em ambos os grupos de forma semelhante, obtendo um SRBQ de 86% para a LDN e 88% para nenhum LDN que não resume Lotus significativo. Peso, em um estudo com um acompanhamento maior, 89 meses, estima que 10 anos o SRBQ foi de 83% e 87% para o LDN e não o LDN, que também não era significativo.

Daimon, em um estudo mais atual, revendo os pacientes submetidos à PR com e sem LDN ou padrão limitados (LLDN) na maneira laparoscópica em pacientes de baixo risco apontou que o SRBQ 5 e 7 anos de idade para LDN foi 90.1 % e 88,3% para 69,4 meses de acompanhamento; No entanto, isso não se tornou significativo em relação a 82,4% a 5 e 7 anos daqueles não submetidos ao LDN. A Mitsuzuka obtém conclusões semelhantes em seu grupo de estudo para 222 pacientes com baixo custo com baixo risco no RBQ, devolvidos metástase livre e sobrevida específica do câncer; No entanto, o acompanhamento do grupo submetido a LDN foi diferente do não-LDN (60 versus 26 meses, respectivamente). Com esse plano de fundo, o uso de LDN em pacientes com baixo risco, então quase todos os estudos futuros integrarão pacientes com alto risco intermediário e alto.

padrão / linfadenetomia limitada versus estendida

Dentro dos primeiros estudos, Heidenreich afirma que o LDNE é a técnica para preferir em vez do padrão, extraindo mais a LN comprometida. A equipe da Allaf avaliou 4000 pacientes operados com PR + LDN na experiência de dois cirurgiões diferentes, uma realização de Ildn e a outra LDNE. Verificou-se que o LDNE extraiu mais LN (11,6 versus 8,9) e que também detectou mais LN positivo (3,2% vs 1,1%, p < 0.0001); Mas ele também enfatizou que havia uma tendência para melhorar o SRBQ no grupo LDNE, mesmo que não fosse significativo.No entanto, é descrito que a taxa de RBQ é 23% na Ildn e 8% no LDNE.

briganti e colaboradores em 2009, após examinar os dados de 700 pacientes com CAP N1 M0 submetidos a RP + LDNE em um dos seguintes prolongados (15 anos) destaca a importância do número de Número de LN comprometido, o total ressecado e a densidade destes na sobrevida específica do câncer (SEC). Embora neste estudo não seja possível mostrar o impacto do LND, sugere um possível papel de cura da técnica em pacientes selecionados. Seria possível pacientes com micrometástases ganglion que mais se beneficiariam do LDN de acordo com outros autores, uma vez que a presença deles reduziria o SRBQ em cerca de 60%.

em revisão sistemática e meta-análise realizada pela ChoO 9 estudos foram analisados, incluindo entre 2004 a 2014, que juntos contemplam 1554 pacientes. A análise mostra uma diferença significativa no LDNE versus o padrão em termos de SRBQ.

Um estudo de 2018 avaliou o SRBQ em 584 pacientes submetidos a PR assistida, comparando o LDNE de LLDN. Demonstrou que, com a LDNE, mais, positiva do que a Ildn (15% versus 3,4%), e que isso foi associado a um SRBQ de 5 anos de idade em pacientes com LN negativo e em risco intermediário. A partir deste estudo, é claro que o robô assistido LDNE teria uma taxa mais baixa do RBQ nos grupos acima mencionados.

Linfadenectomia no momento da prostatectomia

Estima-se que em pacientes com Ln submetido a LDN, a SEC é 98% a 5 anos e 95% a 10 anos; Enquanto o SRBQ seria 77 e 60%, respectivamente. O risco de morte específica do câncer é muito menor naqueles pacientes em que 10 ou mais LN são extraídos.

Focadas em risco, estudos foram iniciados em pacientes com alto risco sob a estratificação de D’Amico, sem evidência de compromisso de ganglione até após a cirurgia. Pokala et al, avaliou cerca de 30.000 registros retirados da base de dados da vidente (vigilância, epidemiologia e programa de resultados finais) de pacientes com tampa de alto risco que foram submetidos à PR. Destes, 80% foram realizados em LDN. A sobrevida global (SG) estimava 10 e 20 anos não resultou em ser significativa naqueles que foram submetidos ao LDN e aqueles que não, mas descrevem que a SEC foi melhorada, argumentando que o melhor Etaping implica melhor tratamentos adjuvantes. / P>

Fossati prepara uma das revisões sistemáticas mais amplas e mais importantes sobre os resultados da LDN dos últimos anos, incluindo 29 estudos que avaliam os resultados oncológicos, sendo este artigo uma das bases do Guia Europeia, com relação à indicação de LDNE. Deixa-se que a evidência é deficiente em sua qualidade no momento da comparação dos resultados entre o LDN e entre Ldne versus Ildn em conceitos de RBQ e sobrevivência. No entanto, o efeito terapêutico não é descartado em sua totalidade, argumentando com um dos estudos que, embora o RBQ possa ocorrer após a LDN, a progressão clínica é menor nesses pacientes e está associada à melhoria da SEC.

A Tabela 1 resume alguns estudos clínicos mais atuais sobre o LDN no momento do PR e seus resultados oncológicos. Esses estudos cobrem um total de 4042 pacientes. Destes, 1832 correspondem ao grupo LDNE. O PSA médio antes da cirurgia foi de 10 ng / ml. A porcentagem de pacientes com margens positivas após a cirurgia foi de 39%, e a média de LN ressecada foi de 17.

Em termos de resultados oncológicos nesses estudos, é apreciado que a coorte de paternos é aquela apresentada por o mais novo SRBQ com 10% a 5 anos. Isso pode ser influenciado pela pequena proporção que representa o ramo LDNE do total de pacientes (15,2%), bem como mudanças na classificação e gestão do paciente devido ao longo período de tempo coberto, entre outros. O grupo com o melhor SRBQ foi o de Castelli com 97%, que comparou o LDNE com radioterapia (RT) + terapia supressora androgênica; No entanto, isso poderia ser tendencioso pelo curto período de monitoramento e porque a coorte teria características mais favoráveis de acordo com o autor.

A série Gandaglia, com 94 pacientes operados com robô, é o que demonstra maior SPC com 95,8% de sobrevivência a 3 anos. Mais uma vez, isso merece mais atenção para testes futuros devido ao curto prazo de acompanhamento e também que cerca de 42% receberam algum tipo de terapia adjuvante.

Apenas dois estudos relatam sg; Onde o Grupo Castelli se refere 95% e 86%, respectivamente. Por outro lado, o grupo Muck informa 8,8 anos de idade e 8,1-anos de idade SG, mas este último adverte que cerca de 83% receberam terapia adjuvante.Bianchi e colaboradores da sua parte são os únicos que valorizam a mortalidade específica do câncer (RC) e a recorrência clínica (RC), mas o único escopo que eles executam é que essas taxas são piores naqueles pacientes que apresentam PSA detectáveis às 6 semanas de cirurgia identificando este fator com um valor prognóstico.

dos estudos mais atuais a partir da data desta revisão, vale a pena mencionar o de Ramírez-Backhaus, que avaliou pacientes submetidos à Stratificante do LDN, como Aqueles em que 4 a 16 ln foram extraídos, e como pacientes com 26 ou mais na LN. Evidencia-se apenas que 69,6% dos pacientes com LDNE alcançaram um antígeno de próstata indetectável contra 39% do grupo padrão, sem assinar diferenças significativas em relação ao SRBQ. Este estudo tem sérias limitações, uma vez que a definição de limites de LDN é quantitativamente, em vez de anatômica, o período de monitoramento foi menor no LDNE (26 contra 44 meses), o número de pacientes é baixo e os grupos não foram equilibrados.

Com este último e até hoje, a maioria dos estudos concorda que mesmo a evidência é fraca em relação aos benefícios oncológicos do LDN devido a múltiplos fatores: quase todos os trabalhos são retrospectivos, não existe randomização adequada, Em estudo pode ser heterogêneo em suas características clínicas pré-LDN, bem como as suas características patológicas pós-LDN, o tempo de acompanhamento é insuficiente em uma doença de evolução relativamente lenta, os limites de LDN não são padronizados, etc. Mas alguns também concordam que as provas sugerem que haveria uma tendência a alcançar efeitos de longo prazo em certos resultados oncológicos, como RC. Actualmente, um estudo clínico de intervenção randomizado randomizado é no processo de recrutamento, que planeja agrupar cerca de 900 pacientes com boné de riscos intermediários e altos e subsequentemente sub-los naqueles que se submetem ao LDNE na época do PR (Https://clinicaltrials.gov/show/nct03921996, 2019 | Adicionado à Central: 31 de maio de 2019 | 2019 Edição 05).

Linfadenectomia de resgate

A Tabela 2 resume os estudos clínicos relativos à base de LDNR sobre as características dos pacientes e resultados oncológicos. Com um total de 13 estudos, estes cobrem 1321 pacientes analisados. Dois são catalogados como prospectivos e os 11 restantes são retrospectivos. O PSA médio no momento da LDNR considerando todos os estudos é de 4,6 ng / ml, o acompanhamento de 32,9 meses, número de LN extraído no momento do LDNR de 22,7 e número de LN positiva de 5, 1. Vale ressaltar que os estudos anteriores a 2016-2017 apresentaram um PSA mais elevado, isso possivelmente devido à detecção de compromisso ganglion antes do LDNR na era / tomografia computadorizada de pré-tomografia computadorizada com a emissão de pósitais com PSMA.

O primeiro estudo nasce de observação em pacientes com LN positivo que, após o PR, demonstrou uma boa taxa. Rigatti e sua equipe realizam um estudo prospectivo em 72 pacientes que apresentaram RBQ com Aceitamento para Pet Hill e sem evidência de comprometimento em outro lugar submetê-los a LDNR. 56,9% permaneceu com PSA < 0.2 ng / ml a 40 dias após a LDNR. Após uma média de acompanhamento de 38,9 meses, o SRBQ foi de 19% a 5 anos naqueles que conseguiram ficar sem terapia adjuvante e sem recaída. Este estudo fornece uma das primeiras indicações sobre os preditores de RB; Ser especificamente PSA < 4 ng / ml, tempo para o RBQ < 24 meses e a ausência de invasão ganglionate após o PR.

Subsequentemente, a avaliação retrospectiva de 52 pacientes submetidos a LDNR entre 2009, 2013 determinou as taxas SRBQ, progressão sistêmica e SEC de 45,5%, 46,9% e 92,5%, mas nessa ocasião a 3 anos. Deve-se notar que, nesta última análise, cerca de 78% dos pacientes foram submetidos a algum tipo de terapia antes de LDNR e 82% submetidos à terapia adjuvante adjuvante imediatamente após o LDNR. De fato, uma boa parte dos pacientes em estudos subseqüentes foram submetidos a terapia adjuvante, como hormônio ou radioterapia, e até mesmo pacientes foram submetidos a diferentes formas de tratamento primário que não sejam PR. O estudo dos alviões deve ser destacado, no qual cerca de 90% dos pacientes não recebiam tratamento adjuvante após o PR. Dentro dos resultados oncológicos, é o mesmo estudo de karnes que apresenta a melhor taxa de SRBQ descrito acima. No entanto, deve-se considerar que 87% dos pacientes submetidos a LDNR recebeu a terapia supressora androgênica androgênica após a cirurgia.

A série SiriWardana é aquela que apresenta melhores resultados em termos de SPC com 66%, sendo um dos primeiros estudos ao relatar os resultados no robô.Este autor também destaca que aqueles que retardam 36 ou mais meses a partir do tratamento primário e que responderam completamente ao LDNR (PSA < 0.05) tive melhor srbq. Os limites deste estudo são a falta de um grupo de controle, o baixo número de pacientes, o baixo tempo de acompanhamento (12 meses) que impossível para a conclusão da análise multivariada e também a heterogeneidade dos grupos submetidos à LDNR, como Perto dos 40% foram reescredientemente guiados por imagens.

A publicação de Zattoni e colaboradores, a SEC foi a maior obtida com 97%. Este estudo enfatiza que o número de LN comprometido era um fator preditivo em recorrência, além de 25% dos seus casos, havia uma recorrência para o retroperitôneo após o LDNR.

No aspecto SG, existem dois trabalhos Isso avalia este item, mas é o grupo jilg que demonstra o melhor resultado com um SG de 72,8% em relação a 8,2% de Osmonov. Embora ambos os trabalhos tenham um número de pacientes e acompanhamento semelhantes, as características dos pacientes antes do LDNR são diferentes, uma vez que a série Jilg integra aproximadamente 46% dos pacientes com padrão Gleason 7, e 31% com Gleason ≥8; Embora a outra série integre 82% de pacientes com Gleason ≥8, além de integrar pacientes com metástases ósseas. No entanto, este último estudo destaca que os principais parâmetros para os resultados oncológicos são o estágio T no momento da LDNR, a resposta bioquímica precoce e a presença de metástases ósseas no seguimento.

outro oncológico O resultado contempla o tempo do RBQ para o início da terapia sistêmica. Este parâmetro é integrado aos estudos mais recentes, sendo 8,2 meses para o grupo Siriwardana e 6,9 para o Linxweiler. Isso seria de acordo como observado pelo primeiro autor, que enfatiza que a insuficiência bioquímica ocorre cerca de 5 meses e progressão clínica aos 12 meses após a LDNR. Linxweiler de sua parte também avalia a resposta bioquímica completa que resulta em 36% dos pacientes, sendo o primeiro estudo que integra Abiraterona e um novo LDNR como terapias suplementares após a falha da primeira terapia de resgate.

Finalmente, é fossati com a maior série de todos e a maioria das actuais que informa da mortalidade específica do câncer, sendo 20 ou 1,4%, se precoce ou nenhuma recorrência clínica ocorreu, definida como uma imagem positiva na presença de um aumento do PSA nos 12 meses após a cirurgia . Com a introdução desta variável, defina um modelo de risco, então seria mais fácil para a adequada seleção de candidatos para LDNR.

Enquanto, até agora, há evidências da importância do LDNR para a gestão de pacientes com compromisso de ganglione após o PR ou alguma outra terapia primária, a maioria dos estudos não é conclusiva e compartilha certas limitações. Dos estudos apresentados, a maioria é retrospectiva, não possui um grupo controle, incluem pacientes submetidos à terapia hormonal ou radioterapia antes da LDNR, os pacientes são heterogêneos em suas características oncológicas antes do LDNR e o número destes é reduzido para estudo. Também pode ser adicionado que há falta de padronização na dissecção e terapias linfonodos após o LDNR.

Conclusões

O LDN é mantido como o procedimento cirúrgico padrão para encenação em pacientes com tampa com invasão para a LN; No entanto, os resultados oncológicos ainda são termos de controvérsia entre os vários autores, realizando-o na época do próprio PR ou como cirurgia de resgate naqueles já submetidos à terapia com a intenção de cura. Embora existam estudos que mostrem certa tendência a apresentar benefícios em termos de SRBQ, SEC e SG; Estes têm certas limitações que enfraquecem a prova o que torna necessário desenvolver estudos mais robustos e bem desenhados. No entanto, é aconselhável por alguns autores a realizar o LDNE no momento do PR, enquanto ainda é necessário identificar o paciente apropriado para obter benefício oncológico.

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