Segurança de pacientes de volta ao básico.

• A entrega de serviços de saúde no mundo cobra um equilíbrio de 2,2 milhões de vidas por eventos adversos.
• Das duas milhões de infecções nosocomiais por ano que são diagnosticadas nos Estados Unidos, a cada seis minutos, uma pessoa morre por causa deles, e 95% são obviamente evitáveis.
• Das 3 trilhões de fórmulas médicas que são feitas por ano, 150 milhões estão erradas.
• 1.500 pacientes por ano têm algum elemento dos instrumentos cirúrgicos esquecidos dentro de seu corpo no pós-operatório, e isso ocorre uma vez a cada 1.000 cirurgias de acordo com o New England Journal of Medicine.

Existem três coincidências dentro dessas estatísticas assustadoras. O primeiro, é que todos eles estavam em um ambiente hospitaleiro; O segundo, é que todos eles produziram uma tragédia para o paciente e, o terceiro, é que eles eram todos devido a um erro médico. No entanto, onde o limite do ser humano é onde a essência do médico é erguida como o último bastião da ciência humana praticada por humanos e “todas as organizações estão doentes”. Boaz Ronen para humanos, isto é, onde o médico encontra o Filantropia implícita de seu comércio e para a qual a maioria de nós escolheu esse caminho. A prática da medicina encontra a melancolia do compromisso médico de ottrora ao colocar as asas do paciente como o único fim, e a segurança dos pacientes é a única maneira de alcançar isto.

Por que a segurança de nossos pacientes? Não é apenas viável, mas matematicamente demonstrável, que somos médicos, e nossa equipe de atendimento, os executores de uma atividade altamente perigosa, onde Cavalo de batalha não está cometendo erros, mas nossa impermeabilidade aos seus ensinamentos e a teimosia de aceitar o quão vulnerável somos; dois elementos que são conjurados para que condem Precisa repetir os erros, mesmo no mesmo contexto, de novo e de novo. Extrapolating estudos dados realizados no Utah, Colorado e Estados de Nova York, pode-se dizer que, produto de cuidados médicos, a cada ano morre nos Estados Unidos entre 44.000 e 98.000 pacientes, que coloca a prática médica ruim como a oitava causa da morte Nesse país, após câncer de mama, acidentes de trânsito ou ajudas, e com impacto econômico entre 800 bilhões e 1 trilhão de dólares, de acordo com o secretário do Tesouro dos Estados Unidos, Paul O’Neill. “Primum non nocere” (primeiro, não ferido) é um princípio tão antigo quanto medicamento, porque era Hipócrates que quase 400 anos antes sabem que o médico era vulnerável e tinha que colocar todo o seu esforço para evitar danos e riscos para produzi-lo . O convite de que este artigo faz para o leitor, é recuperar a consciência da compreensão de que os médicos não existem para nós, apesar da abordagem hostil do exercício, para fazer as coisas com segurança, com a qualidade e com o calor necessário; três não-excludentes; licenças e que são a essência de qualquer profissional de saúde. Ou seja, faça o que fazer, e bem feito.

Taxonomia na segurança do paciente
Premissas. 1. O gerenciamento clínico não é nada além do Melhoria contínua dos processos em atenção aos pacientes com foco de segurança, é essencial saber que esses procedimentos que funcionam mal e também buscam a melhoria daqueles que estão funcionando bem; A melhoria não tem limite. 2. É necessário saber o que aconteceu e não quem fez isso. O acima, é devido à análise do porquê? Sempre nos levará sob certos parâmetros metodológicos à principal causa (causa raiz) do problema e, consequentemente, à sua solução definitiva; Enquanto quem? Ele só nos dará informações sobre a primeira pessoa que cometeu esse erro em particular, mas não nos dará o nome das seguintes pessoas que irão repetir sistematicamente e com consequências piores.

• Erro: Este termo está ligado à condição da vulnerabilidade humana, ao “fator humano”, e ocorre quando durante o desenvolvimento de uma tarefa em conformidade com um objetivo, este não é alcançado devido à ação ou omissão de uma dessas tarefas, Ou para o esquecimento, pelo mau entendimento da tarefa, devido à falta de definição deste ou, mesmo, devido à falta de compreensão do objetivo proposto. É cometido por qualquer pessoa que intervém na atenção de um paciente dentro da equipe de saúde.
• Segurança: Na segurança da literatura anglo-saxônica refere-se à segurança em termos de precauções contra o crime, terrorismo ou sabotagem, mas outro termo diferente é a segurança, que é aquele que nos preocupa e se refere a precauções Diante de um possível dano, que no contexto da atenção à saúde torna a alusão específica para o dano do paciente.
• Falha latente: é para uma ampla margem a causa mais frequente de eventos adversos e que determina quando uma instituição é ou não confiável do ponto de vista de segurança do paciente. Estas são falhas em regulação nacional ou institucional, onde os processos são ambíguos, difíceis de entender, obsoletos ou, em geral, são procedimentos ou processos onde a comissão de erros é fácil pela execução. Ou seja, são as diretrizes nacionais ou institucionais que tornam o paciente facilmente confrontado em riscos durante os cuidados médicos.
• Falhas ativas: também conhecido como ações inseguras, vá da mão do “fator humano” e compreendem toda a gama de intencionalidade, desde inconsciente até que os derivados de uma deliberada e consciência de um padrão de segurança. Eles são freqüentemente devidos Para trabalhar fadiga ou uma má comunicação entre a equipe de saúde.
• Evento adverso: é qualquer situação que produza danos ao paciente e derivado do cuidado médico (equipamento de saúde), que é não intencional, em que seu reconhecimento Menos do que acreditamos) leva à realização de outros procedimentos em busca de mitigação das conseqüências do evento e, finalmente, que não está relacionado ao diagnóstico pelo qual o paciente foi inserido na instituição. O evitável ou não evitável Qualificador está diretamente relacionado à comissão ou não erro durante o procedimento ou processo de atendimento, não sendo impedido quando o evento adverso é pré Chiqueiro na ausência de erro. Eventos não evitáveis tendem a desaparecer quando a metodologia de análise é mais objetiva e profunda.
• Quase Evento: Também chamado de primeira chamada ou perto da literatura anglo-saxônica, refere-se a um erro cometido durante um procedimento ou processo de assistência médica que, graças à barreira aleatória ou de segurança, não atinge o paciente; Portanto, não te machuca e não tem o nome do evento adverso. Alguns autores se referem a essa situação como um incidente.
• Barreira de segurança: é qualquer medida tomada para que os erros sejam geralmente identificados a partir do ponto de vista metodológico e que é mais específico é mais eficiente. Algumas barreiras podem mitigar as conseqüências dos eventos adversos.
• Evento adverso Sentinel: é qualquer evento que, por sua gravidade ou seu alto impacto, seja epidemiológico, social ou efeito sobre o foco de atenção, é considerado inaceitável e nunca deve ter ocorrido. A morte é uma delas, mas não a única

O relato de situações deve ser relatado todas as situações que colocam pacientes em risco para que nunca se machuqueem, ou também aquelas que, independentemente da magnitude Dos danos, são relatados para mitigar suas conseqüências e, acima de tudo, para que eles não aconteçam novamente, pelo menos no mesmo contexto, constituindo o relatório da situação como a ferramenta básica para a melhoria contínua na segurança. Por outro lado, é também uma ferramenta cultural na medida em que nos reconhece o que poderia ser considerado anteriormente como a “normalização do erro”, que em palavras de uso diário seriam ditas como “isso aconteceu aqui e nunca aconteceu. “Por exemplo: que o consentimento informado não preenche antes de entrar em uma sala de cirurgia, que não marca o lado para operar, que não lavam as mãos antes e depois de examinar um paciente, não é feita uma reconciliação de drogas, que não pedem ao Corrigir cinco antes de administrar uma medicação, ou a falta de padronização dos procedimentos, bem como qualquer outro infinito de práticas inseguras. O relatório pretende que aqueles que oferecem assistência médica (a equipe de saúde) são os primeiros a reconhecer e relatar situações que danificam o paciente ou a colocam em risco de danos, com o único norte para buscar a causa fundamental ou a causa raiz da situação e ações de rastreamento que afetam positivamente essa causa para alcançar a melhoria do processo, a implementação de barreiras de segurança e alcançar a mitigação de suas conseqüências para a segurança do paciente. É por isso que os programas de relatórios e análises de situações de risco ou danos ao paciente têm uma implementação, maturação e melhoria gradual, que van se tornando o que acreditamos como não evitáveis e acidentais em situações claramente evitáveis e, portanto, melhorável. Deve ser lembrado que a simplicidade nos mecanismos do relatório gera maior adesão pela equipe e, consequentemente, maior cultura.

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