Arthrodesisul primei articulații tarsometastare pentru corectarea piciorului plat anterior asociat cu Hallux Valgus | Tehnicile chirurgicale în ortopedie și traumatologie

Note preliminare

Piciorul plat de mai sus este caracterizat printr-o creștere a unghiului dintre primul și al doilea metatarsal care este în mod normal de aproximativ 10 °. Baza corecției tipului de os este eliminarea acestor modificări patologice și cu aceasta reconstrucția configurației fiziologice a precedenței. În funcție de dimensiunile deformării, primul metatarsal este corectat la nivelul de retragere1, diafyseary11, proximal14 sau la înălțimea primei articulații Tarsometatarsiana6,12. Cele mai bune rezultate au fost obținute prin efectuarea corecției la nivelul de bază al primului metatarsal sau în prima articulație tarsometarsiană.

Prima articulare tarsometarsia este cunoscută pentru o variabilitate individuală mare și are un plan transversal. Configurație elicoidală care limitează mobilitatea dvs.13. Dar, în contextul unui picior plat avansat, cu o creștere semnificativă a unghiului intermetatarsal (>apare o hipermobilitate și o instabilitate a acestui amestec2,4,8. Nu există nicio îndoială că artrodeza primei articulații tarsometastare poate corecta piciorul plat și poate îmbunătăți sarcina primului metatarsal. Acest concept de tratament a fost explicat pentru prima dată de lapidus în 19347. El a recomandat o fuziune a articulației cunetate și contribuția unei grefele de corticospunere între primul și al doilea metatarsal la baza ambelor. Cu toate acestea, în această tehnică clasică care este chiar utilizată astăzi, nu a fost obținută prin stabilitatea primară și existența șuruburilor; Prin urmare, este necesară o imobilizare pe termen lung de 6-8 săptămâni cu o boată de tencozie6.

Tehnica descrisă mai jos a artrodezii de corecție a primei articulații tarsometastare folosind un implant înclinat are avantaje considerabile: permite sarcină parțială ( 20-30 kg) Piciorul timpuriu a intervenit într-un pantof rigid aceeași perioadă de rezecție a unei pene de bază laterale a primului os cuneiform. Osteosinteza cu placă înclinată pentru a obține o stabilitate primară la sarcină.

Lentilă este corecția de durată a piciorului plat cu reconstrucția unei sarcini corecte a primului radio și cu o sarcină fără durere dureroasă.

Avantaje

* Corecție plată la picior prin artrodeza primului radio cu Mediotarso (articularea medială cunetatarsal).

* Acțiune favorabilă stabilizării capsuligamenice a Recidié („mecanismul de etrierp”).

* Corecție tridimensională a primului metatarsal.

* Puteți stabili o anumită îndoire plantară a primului metatarsal pentru a compensa metatarsalgias.

* Osteosinteza stabilă pentru mobilizare și încărcare.

* O îndepărtare a materialului nu este necesară („Implant de profil redus”).

Dezavantaje

* Timp de reabilitare prelungită (6-8 săptămâni) cu o încărcătură parțială a afecțiunii.

* Abordările asociate în îmbinarea metatarilor pot fi necesare Ofangic pentru corecția HALLUX VALGUS, cum ar fi tehnica pieselor moi distală sau o osteotomie reclamantă a metatarsalului.

* Scurtarea relativă a primei raze.

Indicații

* Deformitate pe picioare avansate plate cu un unghi intermedars crescut (> 18º) Dezvoltarea consecventă a așa-numitului metatargie de transfer.

* Artropatia dureroasă sau secundară a primei articulații tarsometastare.

recurent de un picior plat după o intervenție anterioară.

* Prima rază de ridicare, de exemplu datorită unui picior congenital Zambo.

* Metatarsus-Primus-varus deformitate cu atitudine la Hallux Vallgus pe un hipermobile de picior plat.

Contraindicații

* Deformitate pe picioarele plate mai mici sau moderate cu un unghi intermedarasal

Defo Ratele de ritm netratat ca un picior plat combinat cu o mai mare eversiune.

* Incapacitatea de a efectua sarcina parțială cu SIDA în postoperator.

* insuficiență arterială a antepi.

Informații pentru pacientul

* Corecția simultană a valutului Hallux cu o tehnică de țesut moale și dacă este necesară o osteotomie de retragere a primului metatarsal.

* Riscuri chirurgicale generale, cum ar fi tromboza, embolismul, modificările vindecării, altele de sensibilitate, sindromul de durere regională complexă (algizistrofie).

* reapariția deformării în Hallux Valgus.

* Deficitele de mobilitate în articulația de bază a degetului mare.

* dolores în mijloc (metatarsalgias).

* Dezvoltarea unei neoartticulări (pseudoartroza) în primul TARSOMETARSIAN ARTICULARE.

* Iritarea software-ului sau slăbirea plăcii cu necesitatea de a îndepărta același lucru cel puțin 6 săptămâni.

* Încărcarea parțială a piciorului a intervenit 20-30 kg. Timp de 6-8 săptămâni.

* Limitarea mobilității și capacității de a conduce cel puțin timp de 6 săptămâni.

Pregătirea preoperatorie

* Explorarea clinică a extremității inferioare Odată cu evaluarea stabilității primei articulații tarsometatare (figura 1).

Figura 1

Scanare clinică pentru evaluarea stabilității primei articulații tarsometatare. Cu o singură mână, el deține mediul mediatic medial la nivelul primei pene, în timp ce cu cealaltă mână se efectuează o deplasare dorsală a primului metatarsal. Apoi, puteți aprecia vizual sau mobilitatea primei articulații tarsometastare.

* x-radiografie a antepié și a suportului anteposorosteric și de proiecție a piciorului în profilul de încărcare. Ocazional modificat testul de blocare Coleman (plasarea unei pană de lemn sub primele metatarsale) pentru a verifica hipermovilitatea patologică a primei articulații tarsometastare (figurile 2a-c).

) de la un pacient cu vârsta de 62 de ani). La un pacient cu o mobilitate patologică crescută detectată clinic, un unghi intermatatar crescut este evidențiat la 17 °. Există o deformare clară în Hallux Valgus cu o incongruență la nivelul bazei degetului de grăsime.

Radiografia laterală în sarcină (C) cu o pană de lemn de 2 cm înălțime plasată sub capul lui Primul metatarsal în așa fel încât creșterea primului metatarsal este apreciată și cu ea mobilitatea patologică a primei articulații tarsometastare (testul de blocare modificat COLEMAN).

* schema de planificare pentru a calcula dimensiunea de la Wedge (fig.3).

iv id = „

Figura 3

schemă preoperatorie bazată pe diagrame. Dimensiunea pânzei care trebuie efectuată în primul cuneiform trebuie determinată preoperator. Diferența dintre unghiul patologic și cea de dorit (9-12 °) este cea care marchează dimensiunea pânzei de bază laterale.

* Spălarea picioarelor și manichiurii.

* Documentație fotografică.

Instrumental și implanturi

* Caseta de chirurgie de bază de bază MM Wide).

* Caseta de fixare internă (placa Othner-Lapidus, DARCO Europe GmbH, zona 18, 82399 razire, Germania, Fig. 4a și B). Pasul de pe placa care variază între 0 și 6 mm servește pentru a menține poziția cea mai plantă a primei raze și, de asemenea, pentru a compensa scurtarea cauzată de resetarea suprafeței articulară a celor două oase. Placa este titan. Șuruburile sunt de 3,5 mm și lungimi 16-35 mm. Ghid de foraj de 2,5 mm și ghid de găurit.

Figurile 4a și B

Placa înclinată „Orthner-Lapidus” pentru fixarea internă a artrodezii.

Anestezie și poziție

anestezie regională (de exemplu, blocarea nervului sciatic distal) în combinație cu o mască laringienă, raquianestezie sau anestezie generală cu intubare.

* Plasare confortabilă în decubit supinic cu suport sub genunchi. Plasarea pe marginea exterioară a mesei.

ischemie cu maneci pe coapse, opțional.

* entaldo lăsând fără picior mediu.

tehnica chirurgicală

Figurile 5 până la 13

div>

Figura 5

Relații anatomice la nivelul primei articulații tarsometasias. Vedere de la Dorsal. Tendonul muscular propriu al marelui Toe are un tur paralel și dorsal cu privire la axa primului radio. Lateral la tendon, pedia artera și buchetul medial al nervului Peroneo profund.Introducerea tendonului de inserție a tibialului medial anterior și a plantării în pană medie poate varia și fibrele sale pot ajunge la baza primului metatarsal. Dorsday Sucursala a nervului medial Dorsal cutanat poate trece.

div>

iv id = „

Figura 6

Prima articulație tarsometarsiană poate fi palpată prin deplasarea primului metatarian. Se efectuează o incizie longitudinală de aproximativ 4 cm dorsomedice la articulație.

Figura 7

Planul subcutanat este disecat prin izolarea ramurii terminale a nervului cutanat medial. Retinaclul extensor este etanșarea și fibrele sale terminale medial până la călătoria extinderii mari de la picioare. Mai jos este identificat prima pană și baza primului metatarsal și sunt disecate strict subperiometrice pentru a nu risca artera a ordonat nervului profund peroneu. Din punct de vedere medical, câmpul chirurgical trebuie să fie câștigat prin conservarea inserției tibialului precedent.

Figura 8

Bese și rezecție cartilagină. În general, se recomandă ca atunci când plasați separatorul Hohmann între bazele de 1 și 2 metatarsale, aveți grijă să nu răniți artera tibială de mai sus sau artera arcidă care este mai profundă. Cartilajul din baza primului metatarsal este uscat din punct de vedere economic și perpendicular pe axa longitudinală a metatarsalului, încercând să păstreze zona subchondrală sclerosa cu o mică pradă sau cu ferăstrău oscilant. Dacă se utilizează ferăstrăul, recurgeți la irigare continuă.
Este recomandat să deschideți găuri cu o mică pradă în sclerosa pentru a favoriza formarea osoasă. Extinctingul cartilajului la nivelul plantarului poate fi dificil dacă există tensiune capsulată, deci uneori este mai ușor după pregătirea pândezii.

div>

iv id = „754926E87”

. Acest gest trebuie să fie efectuat, de preferință, cu ferăstrăul oscilant din îngrijirea medială și dorsală că rezecția este economică pentru a evita scurtarea excesivă a primei raze. Este foarte important să luați atât oasele dorsale, cât și plantarul; Acest lucru se realizează prin menținerea unei bune orientări a ferăstrăului oscilant pe planul frontal și al planului transversal.
După finalizarea osteotomiei, pană osoasă este uscată. div>

că cartilajul a fost complet rezecat până la capsulă de plantare. În plus, capsula trebuie eliberată la cea mai recentă bază a primului metatarsal cu o periostostom pentru a facilita reducerea. Cu toate acestea, o disecție prea largă a bazei metatarsalului ar trebui evitată să nu rănească inserția peroneului lung. În cazul unei bune calități oase, puteți folosi o clemă distractivă (de exemplu, cea a casei Waldemar Link GmbH & co, barkhausenweg 10, 22339 Hamburg, articolul nr. 75-2635); Acesta este plasat în gaura de osteotomie și permite o viziune bună a părții plantare a capsulei și a articulației. div>

Cu aceasta, se obține o scădere a unui unghi intermetarsal crescut. Obiectivul este de a plasa primul metatarsal paralel cu cel de-al doilea metatarsal la nivelurile sagitale și axiale. Pentru aceasta, baza primului metatarsal trebuie să fie descendentă puțin (2-5 mm) spre plantare. Această reducere va asigura un ac temporar Kirschner (nu apare în ilustrație). Dacă este necesară o confirmare se va face cu alegerea.

iv i

Figura 12

Placa de orther-lapid în formă anatomică este plasată pe partea din spate a primei articulații tarsometasias. Trebuie doar să se aplece ocazional, deoarece deformarea poate împiedica șuruburile cu unghi fix. În acest caz, se vor folosi șuruburi convenționale.

/div>

Figura 13

Plasarea șuruburilor cu unghi fix (3,5 mm): Ghidul de găurire este înșurubat în placă pentru a introduce bitul de găurit de 2,5 mm. După măsurarea lungimii, este plasat un șurub cu unghi fix; Acest lucru se scufundă complet pe placă. Mai jos este același mod în restul găurilor.

Control spopy intraoperatoriu. Eliberarea manșonului pneumatic, hemostază. Sutura fascia și fibrele terminale ale retinumului extern. Închiderea subcutanată cu puține puncte și închiderea pielii. Folosim o osteotomie retrocappitală a primului metatarsal.

Tratament postoperator

* corector bandaj prin plasarea primului deget în poziția corectată. Documentația radiologică a piciorului pe două planuri.

* Ridicarea strictă a vârfului într-o aripă.

* Crioterapie locală.

* Începerea exercițiilor izometrice în Muschii piciorului și exercițiile active ale gleznei din prima zi.

* Mobilizarea din prima zi postoperatorie după cursa unui „pantof de bandaj” de talpă rigidă.

* Sarcină parțială de 20- 30 kg cu două bastoane timp de 6-8 săptămâni.

* tratament antiinflamator de droguri în primele 5 zile postoperatorii (de exemplu, Voltaren®).

* Profilaxia bolii tromboembolice poate să fie îndeplinită folosind o heparină cu greutate moleculară mică sau aspirină timp de 4 săptămâni.

* Bandage pentru valux valgus fabricat din material textil care este folosit pentru a menține degetul mare în poziția corectată în timpul primelor săptămâni postoperatorie.

* Îndepărtarea suturii după 10-14 zile. În cazul tumefacției persistente: drenaj limfatic.

* La 4 săptămâni de intervenție de radiologie în încărcarea completă a două planuri: în cazul unor semne suficiente de consolidare a oaselor, progresia lentă la sarcina totală a piciorului în bandaj timp de încă 2 săptămâni.

* la 6 săptămâni după trecerea intervenției la pantofi mai confortabili de îmbrăcăminte plat.

* la 6 săptămâni este autorizat să meargă cu bicicleta. /p>

* Reeducarea marșului în atac special de grăsime de decolare / atac de călcâi după 6 săptămâni.

* Întoarcere la o slujbă mai sedentară după 6 săptămâni.

* Final Radiological și controlul clinic la 12 săptămâni postoperatorii.

* Cursa nu este autorizată înainte de 12 săptămâni.

* prin norma generală nu este necesară retragerea materialului.

Erori, riscuri și complicații

* Ridicarea primului metatarsal cu dezvoltarea metatargiei transferului: Cauza principală este luând d E o pană cu o rezecție excesivă a primului cuneiform. Dacă simptomatologia nu este controlată cu șabloane moi sau cu umplutură, poate fi necesară o osteotomie subcapitală în flexia primului metatarsal.

* Flexi de plantare excesivă a primului metatarsal cu supraîncărcarea ulterioară a aceluiași (rar ): o flexie plantară excesivă a primului metatarsal poate duce la o metatargie a primei raze. În mod normal, este suficientă tehnici de încălțăminte ortopedică, cum ar fi suporturi moi pentru a controla clinica.

* Modificări ale sensibilității prin leziune a ramurii mediale dorsale cutan: o tracțiune nemotată cu separatorul poate duce la postoperator la o parestezie sau o sensibilitate a scăzut în zona dorsomedială a primei raze. Nu este necesar un tratament special. Dacă continuitatea nervului nu a fost întreruptă, disconfortul va scădea notoriu în 12 săptămâni. Persistența pastesiei nu este indicarea intervenției chirurgicale.

pseudoartrosis: Cauzele ar fi suficiente exereze a cartilajului, o adaptare insuficientă a suprafeței comune sau a unui tratament insuficient suplimentar. Riscul unui pseudoartroză corespunde 5-10% din intervențiile3,9,10. Pentru a revizui intervențiile, contribuția unei grefele de corticosponjare autologă este necesară și continuă un tratament cu imobilizare.

* Iritarea software-ului prin implant: implantul poate duce la iritarea țesuturilor moi sau a tendilor pe care le alunecă. Materialul nu trebuie îndepărtat înainte de 6 luni.

* slăbirea sau ruperea materialului: o slăbire a materialului sau o rupere a acestuia poate fi cursă în cazuri rare. Cea mai frecventă cauză este de obicei un pseudoartroză. Se indică o intervenție de revizuire.

* La pacienții mai în vârstă, în caz de corticoterapie cronică sau în caz de utilizare necorespunzătoare a separatoarelor, pot fi date modificări ale vindecării sau necrozei marginilor. Cu măsuri locale puteți obține o închidere prin intenție.

* infecții ale plăgii: atât infecțiile timpurii, cât și cele întârziate sunt foarte rare. Acestea pot fi tratate cu o debridare chirurgicală prematură și cu un antibiotic antibiotic, vindecarea este în general obținută.

* Sindromul de durere regională Tipul I („Südeck Dystrofie”): Această modificare a reglaterii nervoase este foarte rară în picior. În orice caz, dacă datele clinice și radiologice susțin diagnosticul, recomandăm un tratament la calcitonina acută, stările analgezice, măsurile fizice, cum ar fi băi de contrast și drenaj limfatic.

rezultate

Între iunie 2003 și octombrie 2004, o artrodeză a primei articulații tarsometastare stabilizată cu placa orthn-lapidus a fost efectuată la 56 de pacienți (42 femei, 14 bărbați, 64 de metri). Vârsta medie în momentul intervenției chirurgicale a fost de 51,1 ani. Indicațiile pentru o artrodeză corectivă au fost: o deformare pe picioarele plate avansate (primul unghi intermetatarsal /div> 18º8º) cu o hipermobilitate articulară patologică la 58 de picioare și o artropatie degenerativă a primei articulații tarsometastare în șase picioare.

Un gest de țesut moale a fost efectuat pentru corectarea la nivelul primei articulații metatarsofalang pe toate picioarele. În plus, dacă a existat un unghi anormal articulat distal, o osteotomie sub-capital a primului metatarsal a fost efectuată la 36 de picioare. Rețineți că pacienții care au nevoie de o corecție a celui de-al patrulea unghi metatarsal nu au fost incluși în acest studiu.

Tratamentul postoperator standard a constat în încărcarea parțială într-un pantof de ulei de plante rigid. La unii pacienți aflați sub colaborare sau la pacienții cu rezervor osos limpede, o bootină de ipsos a fost plasată timp de 4 săptămâni (total 8 pacienți). Nu s-au observat infecții superficiale sau profunde. Un pacient a dezvoltat o distrofie simpatică reflectată că a cerut tratament timp de câteva săptămâni. Seudoartroza a fost observată la 4 picioare însoțită de două dintre ele prin slăbirea implantului și șuruburilor. Acestea au necesitat intervenția de revizuire constată în retragerea materialului, ridicată de pe suprafețe, interpunerea autologatului, a fixării interne și imobilizării cu fantezie.

Explorarea clinică, radiologică și pedobarografică a fost efectuată la toți pacienții după o medie de 8,2 luni. Consolidarea osoasă a fost observată după o medie de 9 săptămâni. Unghiul intermatatarsal ar putea fi îmbunătățit de la 20,4 ° (18-26 °) preoperator la 11,2 ° (7-13 °) postoperator (figurile 14a și B și 15A și B). Sarcina scăzută pe prima rază ar putea fi îmbunătățită semnificativ cu intervenția chirurgicală la 61 de picioare. Evaluarea pe scara piciorului ortopedic american și a societății gleznei5 (scorul maxim 100) ar putea fi, de asemenea, îmbunătățit semnificativ (p

figuri 14a și b

Imaginea clinică și radiologică (b) a unei deformări avansate pe picioarele plate cu Hallux Valgus și a doua degetul supraidocus (femeie de 55 de ani ).

iv id = „

figuri 15a și b

Același pacient în imaginea clinică și radiologică (b) după corecția chirurgicală (artrodeza primei articulații tarsometarsias, corecția de suprafață articulată prin osteotomie subcapitalizată, corectarea țesutului dietal distal la nivelul metatarsofallange, scurtarea a celui de-al doilea metatarsal și al artrodezei interpinicii proximale ale celui de-al doilea deget).

Deși intervalul de urmărire scurt nu permite o evaluare definitivă a plăcii la un unghi fix pentru Fixarea primei articulații tarsometatare, incidența Pseudoartrozei este comparabilă cu cea publicată cu alte tehnici3,9,10. Un avantaj față de tehnica cu șuruburi este simplitatea sa și posibilitatea unei sarcini imediate pe perioada postoperatorie.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *