Enfermedad Renal POR Depósito Idiopático de Cadanas Livianas: Caso Clínico

Enfermedad Renal Por Depósito Idiopático de Cadenas Livianas. CASO CLINICO

Implicare renală în boala lanțului luminos idiopatic. Raport de un caz

hernán trimarhi1, Fernando Lombi1, Mariano Forrester1, Vanesa Pomeranz1, Oscar Rabinovich3, Germán R. Stemmelin3, Pablo A. Ruiz2, Alejandro Iotti4, Pablo Young2

1servicios de Nefrogía,
2Clínica Médica,
3hematología y
4Anatomía patológica, Spitalul Británico de Buenos Aires, Argentina.

Corestancicia A:

Boala lanțului luminos idiopatic (ILCD ) este o boală sistemică caracterizată printr-un depozit în diferite organe de imunoglobuline monoclonale cu lanț ușor, produsă de o clonă anormală a celulelor de celule. Se găsește de obicei în cursul discrasiei cu celule plasmatice și în alte modificări limfoproliferative; Cu toate acestea, poate apărea în absența oricărei boli hematologice și este denominată ca idiopatică. Raportăm un mol de 51 de ani admis la spital din cauza Anasarca. Evaluarea de laborator a arătat o creatinină serică de 1,4 mg / dl, un albumină serică de 1,6 g / dl, un colesterol ser de 687 mg / dl și o proteinurie de 5,3 g / zi lanțuri ușoare cu o predominanță a unei componente monoclonale au fost identificate în Proteinele urinare prin electroforeză și lanțurile kappa au fost identificate prin imunofixare. O biopsie renală a arătat o glomerulopatie nodulară difuză cu o atrofie tubulară de 35% și scleroză interstițială. Microscopia electrică a confirmat depunerea lanțului ușor. Biopsia măduvei osoase a arătat o hiperplazie mieloidă. Suprafața a fost inițial tratată cu metilprednisolonă și plasmafereză cu o reducere a creatininei serice și dispariția componentei kappa urinare. A fost diagnosticată albuminuriale și un sindrom complex de malnutriție-inflamator. Hemodializa cu ultrafiltrare a fost pornită împreună cu ciclofosfamidă. Paptitul a primitmodomysisforixmonths și a continuat cu metilprednisolonă.

Cuvinte cheie: lanțuri ușoare de imunoglobulină; Proteinuria; Plasmaffereza; Dializă renală.

La Enfermedad POR Cadenas Livianas (ECL) ESNE ENFIANAS SISTÉMICA CARACTERIZADA MONOCIANAS DE INCOLIGLOBULININAS Monoclonales en Varios Órganos Producător POR ONU CLON Anormal de Células B. Antonovych Descrie-te la Las Cadenas Livianas Monoclonales El Año 1973 Y La Enfermedad Por Depósito de Cadadelas Livianas Fu Confirmada POR Randall Y Col Encontrar En El Curso de UNA Discrasia de Célles Plasso Descrasia de Célles Plasmáticas, EN OTROSNOS Linfoproliferativos, Sin Embargo, Puede Ocurrir en Ausecia de Cualquirie Trastorno Hematológico, Denominándose idiopática1. La ECL SE Encuentra En 5% De Los Pacientes Con Mieloma. En UNA SERIE DE 7.241 BIOPSIA RENES SE Hallaron 12 CASOS DE CADENAS LIVIANAS LO QUE REPREZENA 0,33% RO ONU PERÍODO DE 18 AñOS2. El Rango de Edad VA de 26 A 94 Años, Con ENA MEDIA DE 57 AñOS Y Predomina en Sexo Masculino1,2. PrezentaMos Un Caso Internado RO Hospital Británico Con ECL, Y UNA REVISIÓN DE LA LITERATRARE A LOS INTERNISTAS SOBRE ESTA PATOLOGÍA DE BAGA Frecucencia.

Paciente de Sexo Masculino, de 51 Años De Edad, Internado Decido Un Cuadro de Anasarca Crónica. Al Examen Físico No Mostró Otros Hallazgos de Relevancia Como Linfadenopatías U Organomegaias. Peso Corporal: 90 kg, Presión Arterial 110/70 MMHG, Diuresis Conservada. Laboratorio: Hematocrito 36%, Leucocitos 6.500 mm3, Velocidad de eritroseimentación Globular (VSG) 120 mm ro 1H (Normal < 20), creatinina 1,4 mg / dl {Cliarence de Creatinina MEDDO: 69 ml / min), albúmina 1,6 g / dl, sodiu 128 meq / l, potasio 3,9 meq / l, calcio 7,1 mg / dl, colesterol 687 mg / dl, proteinurie 5,3 g / Día. SE Identificaron Cadenas Livianas con Predominio de Componente Mediante Monoclonal Uroproteinograma Electro-Forético Y Cadenas Kappa Por Inmunofijación, Convendados Negativos en Sangre Periférica. Serología de Hbv, HCV, HIV, Anticuerpos Antinucleare y Anticuerpos Antictoplasma de Neutrófilos Negativos. Niveluri de complemento Normales. Criocrito < 1%. Ecocardiograma Doppler: normal. LOBIPSIA RENAL REVESTIA DIFUSA CON 35% DE ATROFIA Escleroza tubulară (Figura 1), Con Tinción de Rojo Congo Negaiva, La Morfología de la Microscopía de Luz Semeja A la glomeruloesscleroza de Kimmelstiel Wilson de la Diabetes Mellitus. La înmunofluorescencia Fue Positiva Para Las Cadenas Kappa (Figura 2) Y La Microscopía Electrónica Confirmó La existencia de Depósitos de Cadanas Livianas, Nu există un elementos que Hicieran Pensar en Amiloid, Crio Globulinas, Tactoid U Otras Fibrillas También Relacionadas A Trastornos Clónales de Linfocitos-Plasmocitos (Figura 3). Biopsia de Médula Ósea: Hiperplazia Mieloide.

Pacientul a evoluat cu creatinină crescută la 2,2 mg / dl, inițierea tratamentului cu Plasmafereză de 0,5 mg / kgy Meprednison. După zece sesiuni consecutive și cu albumină ca înlocuire, albuminemia a crescut la 3,1 g / dl, creatinina a scăzut la 1,5 mg / dl și componenta monoclonală urinară a dispărut practic, dar albuminuria a crescut la 80 g / zi, eventual datorită albuminei de înlocuire , deși motivul acestei creșteri nu a fost complet clar. A început tratamentul cu impulsuri lunare de ciclofosfamidă 1 g / IV cu o proiecție de șase aplicații. Pacientul a avut un scor de malnutriție și inflamație) de 26 (variază de la 0 la 30), care implică o malnutriție severă, adăugată la înălțimea markerilor inflamatorii, cu VSG care a fost menționat anterior și o proteină C reactivă (PCR) 3.7 mg / di (normal < 0.3). Deși markerii inflamatorii crescuți ar putea fi datorate patologiei de bază și hipoalbuminemiei, acesta este atribuit în principal sindromului nefrotic, diagnosticul a fost diagnosticat cu un sindrom nefrotic datorită bolii cu lanț ușor, iar hemodializa a început cu ultrafiltrarea zilnic, în ciuda nivelurilor aproape normale ale creatininei. Dieta hipercalorică a fost prescrisă (35 de calorii / kg / zi). Starea sa clinică sa îmbunătățit, obiectivizarea unei pierderi de 23 kg de greutate corporală, fără edem și o îmbunătățire semnificativă a stării nutriționale. Creatinina a scăzut la 1,6 mg / dl {cleatinină măsurată: 52 ml / min). După cea de-a treia perfuzie lunară a ciclofosfamidă, componenta monoclonală a lanțului urinar kappa a dispărut complet, fără a avea o componentă monoclonală în sânge. Enalapril, furosemid și doze mici de indometacin au fost utilizate pentru a obține nefrectomie chimică și pentru a reduce proteinuria masivă cu rezultate acceptabile. Acesta din urmă a scăzut treptat la nivelurile medii de 7 g / zi în 1 litru de diureză zilnică, iar albuminemia a crescut la 2,6 g / dl. Pacientul a continuat cu hemodializă pentru o perioadă de șase luni și a continuat să primească Meprednison 10 mg / zi.

Figura 1 . Glomeruloscleroza nodulară. Microscopie optică, 400x.

Figura 2. Imunofluorescență intensă pozitivă pentru lanțurile Kappa Vianos în glomerulo,
tubulară și vasculară Membrane bazale 400x.

Figura 3. Parc de depozit dens de pe membrana bazală tubulară. 36000x.

Discuție

Boala prin lanțuri ușoare se caracterizează prin a fi o boală sistemică cu un rezervor de lanțuri ușoare de imunoglobuline monoclonale în mai multe organe produse printr-o clonă anormală a celulelor B1. Organele compromise frecvent sunt inima (cardiomiopatie restrictivă, infarct miocardic), ficat (icterul holestatic, insuficiență hepatică), creier (infarct și / sau hemoragie cerebrală), sistem nervos periferic (neuropatie periferică și mononeurită multiplă), plămâni, rinichi și mușchi printre altele2 .3. Această modificare poate fi găsită în cursul unei discuri a celulelor plasmatice (mielom multiplu), 50% dintre pacienți, în tulburări limfoproliferative sau la fel de informate la pacientul nostru, în absența oricărei tulburări hematologice, care este ca o idiopatică, printre altele Tabele (tabelul 1).

În cazul de față, paraproteina monoclonală a fost găsită numai în urină. Acest lucru este în concordanță cu observațiile care afirmă că afinitatea față de țesuturile lanțurilor ușoare este mai importantă decât nivelurile lor circulante pentru a determina depozitul și nivelul lor de rănire3,4. Pe de altă parte, în timpul hipoalbuminemiei severe, tehnica de electroforeză poate duce la rezultate confuze, în funcție de anumiți autori, în identificarea unor cantități mici de lanțuri ușoare15. Într-un studiu retrospectiv de 63 de pacienți cu boală de depozit cu lanț ușor, proteinele monoclonale ar putea fi identificate prin imunophare serică în 76% din cazurile de boală și urină la 90%, la 6% nu au putut fi găsite, nici 32% au fost clasificate ca idiopatice .

Riñon se angajează la 96% din cazurile de lanțuri ușoare; Insuficiența renală este standardul în prezentare și cu o proteinurie mai mare de 3,5 g / zi cu mai mult de 50% dintre pacienți33.6. Cele trei entități principale rezultate din rezervorul de lanțuri ușoare sunt: Bence Jones Protein Nefropatie (asociată de obicei cu mielom multiplu), boala de depozitare a lanțului (idiopatică) și amiloidoza Al7.

ca lanțuri ușoare sunt în mod normal filtrate de către Glomeruli, reabsorbită de endocitoză în tubulele proximale și degradată în celule tubulare, rinichiul este, în general, implicat în această patologie.Glomerulii nu numai că prezintă noduli intercapilare proeminenți și scleroză focală din cauza angajamentului mesangial, dar și membranele bazale, tubulele, interstițiile și arterele sunt foarte distorsionate și modificate de rezervorul anormal al lanțurilor ușoare. La rândul său, această pierdere a proteinelor în interstițiu duce la fibroză și atrofie tubulară, cu scăderea progresivă și progresivă a funcției renale. Microscopie optică, pot fi observate leziuni nodulare, modelul glomerulonefritei membranopoliferative tip I, glomerulonefrită cu semilunas și chiar normal glomebrom (Tabelul 2). Imunofluorescența este obligatorie, deoarece diagnosticul se bazează pe documentația unui singur lanț ușor în eșantionul biopsiei3,7,8. Scleroza nodulară intercapilară poate fi observată și în nefropatia diabetică, amiloidoza și crioglobulinemia.

Tabelul 1. Clasificarea bolilor asociate cu rezervorul lanțurilor ușoare

Nodulii sunt alcătuiți din colagen de tip IV, laminină, fibronectină și tenascina911. Acesta din urmă este o componentă a mezandiului normal care tinde să se acumuleze în centrul nodurilor mesangiale stimulate de transformareaGrowth Fi (TGF-FI) 12. Incubarea celulelor mezangiale cu lanțuri ușoare induce activarea factorului de creștere derivat din trombocite (PDGF) și receptorul său, producerea proteinei chemotactice monocite-1 (MCP-1) și expresia Ki-67, un marker de proliferare . Fenotipul rezultat este similar cu un fenotip miofibroblazic, sugerând că expunerea la Mesangium la lanțurile ușoare crește producția de TGF-FI, care, la rândul său, inhibă proliferarea celulei mezangiale și favorizează creșterea și acumularea de proteine ale matricei13, 14.

În acest caz, mecanismul fiziopatologic responsabil cu edemul este legat de proteinuria severă, care a crescut suspiciunea cu privire la originea glomerulară a acestuia. Ulterior, a fost confirmată prin efectuarea de ero-proteinograme electroforetice cu rezultat pozitiv pentru albumină și lanțuri de lumină policlonală. Cu tehnica de imunophare, au fost caracterizate lanțuri ușoare cum ar fi Kappa (KP), deși fără dovezi ale componentei plasmatice monoclonale. Biopsia renală a confirmat diagnosticul de glomerulopatie nodulară secundară bolii lanțului ușor Kappa.

În cele din urmă, manipularea proteinuriei este dificil de rezolvat. Când vine vorba de un pacient cu o paraproteină și sindrom nefrotic, pot fi subliniate două strategii terapeutice: încercați să reduceți producția de lanțuri ușoare cu chimioterapie (în cazul nostru, steroizi mai mult ciclofosfamidă) și să utilizați plasmaferele pentru a elimina lanțurile de circulație În plus față de hemodializă cu „filtre cutoff, în ciuda noilor strategii terapeutice disponibile, s-au utilizat mai multe steroizi de ciclofosfamidă datorită stării clinice fragile a pacientului. Tratamentul cu chimioterapie, care este incontestabil la pacienții cu mielom, este controversat când nu există Boala malignă. Fără a aduce atingere practicii generale cu corticosteroizi mai mult melfalan, indiferent de boala hematologică însoțitoare, deși pacienții cu mielom primesc mai frecvent cicluri de vincristină, doxorubicină și dexametazonă (VAD), care pare să aibă un efect protector asupra supraveghetorului A dintre pacient15. Studiile recente arată dispariția depozitelor lanțului ușor în Riñon după tratamentul cu chimioterapie și transplantul de măduvă osoasă16. Utilizarea noilor agenți, cum ar fi bortezomibul, a arătat un răspuns rapid, cu o scădere dramatică a nivelurilor de lanțuri de zer de lumină și urină în seria Small Series4. Cu toate acestea, răspunsul și alegerea chimioterapiei convenționale sunt limitate de efectele adverse la nivelul renal.

Tabelul 2. Modificări histologice glomerulare asociate cu rezervorul lanțurilor ușoare

Plasmafereza ca o strategie izolată nu poate fi utilă în gestionarea depunerilor bolii din lanțurile ușoare. Lanțurile ușoare libere sunt 25-50 molecule KDA distribuite în mod egal în compartimentele intravasculare și extravasculare17. Doar 20% din lanțurile ușoare sunt disponibile pentru eliminare. Prin urmare, chimioterapia este o completare necesară. Așa cum a sugerat recent de Clark și Garg, plasmafereza trebuie luată în considerare în această populație până când are o evidență clinică mai mare18.

În pacientul nostru, plasmaferele cu înlocuirea albuminei a fost utilă pentru eliminarea paraproteinelor și a Îmbunătățirea în albuminemie.

a fost găsită o îmbunătățire a hemodinamiei renale și a diurezei, dar proteinuria a atins niveluri extrem de ridicate (80 g / zi), care ar fi putut contribui la dezvoltarea MIC și deteriorarea progresivă a funcției renale. Credem că plasmaferele ar fi putut scădea rezervorul de lanțuri ușoare în glomerul de a fi inițiat timpuriu19. Hemodializa zilnică (folosind filtre de cutoff înalt, cum ar fi Gambro HCO-1100, pentru extracția lanțurilor ușoare) cu ultrafiltrare a fost indicată cu diverse scopuri, în ciuda nivelurilor normale ale creatininei și a clearance-ului: atingerea treptată a greutății uscate, reducerea morbidității și îmbunătățirea stării nutriționale20. Acest lucru subliniază, de asemenea, faptul că creatinina serică în anumite circumstanțe nu este un marker fiabil de funcții renale și că hemodializa, cu ultrafiltrare poate fi utilă pentru îmbunătățirea malnutriției și a masei musculare secundare la MIC, încă cu clearance-ul creatininei normale20. Ar fi fost imposibil să manipulați pacientului nostru, fără hemodializă, în ciuda faptului că a accelerat deteriorarea funcției renale. Imunofluorescența este esențială pentru diagnosticare. Detectarea lanțurilor plasmatice ușoare și / sau urină este o metodă specifică pentru stabilirea diagnosticului, deși cu sensibilitate variabilă. Aproape toți pacienții progresează la boala renală terminală, iar reapariția bolii este foarte frecventă după transplantul renal8. Prognosticul pacienților cu acest diagnostic este de obicei amenințător. Sursed depinde de rezervorul lanțurilor ușoare, mai ales de inimă, fiind de 90%, 70% la 5 ani, cu o medie de 46 de luni și doar 31% la 8 ani de diagnosticare3.6. Supraviețuirea renală este de 67% pe an și 37% la 5 ani21. Boala renală de către lanțurile Livian Kappa CURSA în aparență cu un prognostic mai bun în ceea ce privește supraviețuirea decât Lambda5. Mamele auto-tranzacționarea celulelor poate fi o opțiune terapeutică valabilă, deoarece induce remisia hematologică într-o proporție considerabilă de pacienți selectați. Transplantul renal nu trebuie indicat decât dacă există o remisinare hematologică completă8.

În conformitate cu ceea ce este exprimat în această lucrare, ECL trebuie să fie considerat de interniști în cadrul diagnosticului diferențial la un pacient adult cu proteinurie de cauză nu Clarificat.

Referințe

1. Randall Re, Williamson WC Jr, Mullinx F, Tung My, încă WJ. Manifestări ale depunerii lanțului luminos sistemic. Am J Med 1976; 60: 293-9.

2. Lin J, Markowitz GS, Valeri Am, Kambham N, Sherman Wh, Appel GB. Boala de depunere imunoglobulină monoclonală renală: boala spectrului. J AM SOC NEPHROL 2001; 12: 1482-92.

3. Pozzi C, Damico M, Fogazzi GB, Curioni S, Ferrario F, Pasquali S. Lanțuri ușoare Boala depunerii cu implicare renală: Caracteristici clinice și factori de prognostici. Am J rinichi dis 2003; 42: 1154-63.

4. Jiménez-Zepeda Vh. Dispozitive de depunere a lanțului ușor: Perspective biologice noi și avansuri de tratament. Int j lab hematol 2012; 34: 347-55.

5. Shustik C, Bergsagel de, Pruzanski W. Kappa și boala lanțului ușor de lambda: șobolani de supraviețuire și manifestări clinice. Sânge 1976; 48: 41-51.

6. NASR SH, Valeri AM, Cornell LD, Fidler Me, Sethi S, Dagati Vd. Boala de depunere imunoglobulină monoclonală renală: un raport de 64 de locuri de la o singură instituție. Clink J AM SOC NEPHROL 2012; 7: 231-9.

7. Cohen ah. Rinichiul din Dyseraias cu celule plasmatice: Bence-Jones turnate nefropatie și boală de depunere a lanțului ușor. Am J rinichi dis 1998; 32: 529-32.

8. Salanant DJ, Sanchorawala v, Dagati Vd. Un caz de diagnosticare și tratament al depunerii lanțului ușor atipic. Clink J AM SOC NEPHROL 2007; 2: 858-67.

9. Khamlichi AA, Acuouturier P, Preud’homme Jl, Cogné M. Stropure de lanțuri grele anormale în boala umană cu lanț greu. EUR J Biochem 1995; 229: 54-60.

10. Bruneval P, Fidart JM, Nochy D, Camilleri JP, Barie J. Proteine de matrice glomerulară în glomeru-loscleroza nodulară în asociere cu boală de depunere a lanțului ușor și diabet zaharat. Hem patol 1985; 16: 477-84.

11. Truong ld, Pindur J, Barrios R, Dagati V, Lecchago J, Suki WN. Tenascina este o componentă importantă a matricei glomerulare extracelulare în condiții normale și patologice. Rinichi int 1994; 45: 201-10.

12. ROCO P, PLAISIER E, MOUGENOT B, Acuonturier R. Immunoglobulină Lumină de depunere a lanțului: de la medicina moleculară la terapia cu patofiziologie Clin I. AM NEPHROL 2006; 1: 1342-50.

13. Zhu L, Herrera Ga, Murphy-Ullrich Je, Huang Zq, Sanders PW. Patogeneza glomerulosclerozei în boala de depunere a lanțului ușor: Rolul transformării factorului beta al creșterii. Am J patol 1995; 147: 375-85.

14. Russell WJ, Cardelli J, Harris E, Baier RJ, Herrera Ga.Monoclonal lanț ușor Mesangial Interacțiuni celulare: evenimente de semnalizare timpurie și efecte patologice ulterioare. Lab invest 2001; 81: 689-703.

15. Royer B, Arnulf B, Martínez F, Roy L, Flagiul B, Etienne I. Chimioterapie cu doze mari în lanțul ușor sau boala de depunere a lanțului ușor și greu. Rinichi int 2004; 65: 642-8.

16. Firkin F, Hill PA, dwyer K, Gock H. inversarea insuficienței renale dependente de dializă în boala depunerii lanțului ușor prin transplantul de celule stem periferic autolog. Am J rinichi dis 2004; 44: 551-5.

17. CERTI C, Haspel R, STWELL C, Dzik W. Lanțul ușor de filmat prin plasmafereză în insuficiență renală asscociată cu mielom. Transfusión 2007; 47: 511-4.

18. Clark WF, Axa Garg. Schimbul de plasmă pentru rinichi de mielom: exprimat (e) departe? Rinichi int 2008; 73: 1211-3.

19. McLeod BC, Viernes Al, Sassetti RJ. Analiza lanțului ușor fără lumină prin imunoelectroforeză încrucișată: corelație cu plasmafereza în nefropatia bolii cu lanț ușor. Am J Hematol 1983; 15: 75-88.

20. Tânăr P, Lombi F, Finn BC, Forrester M, Campolo-Girard V, Pomeranz V. Medicina B.Aires 2011; 71: 66-72.

21. Heilman RL, Velosa Ja, Holley Kei, Offord KP, Kyle Ra. Urmărirea și răspunsul la chimioterapie la pacienții cu boală de depunere a lanțului ușor. Am J rinichi dis 1992; 20: 34-41.

Recibido El 30 de Octubre de 2011, AUCEPTADO EL 8 DE OCUBRE DE 2012.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *