Epidemiologia bolilor cardiovasculare la femei Revista spaniolă a cardiologiei

Introducere

Ratele incidenței și mortalității datorate infarctului miocardic acut (IAM) sunt mai mari la bărbați decât la femeile din toate înregistrările populației din această boală1-4 (Fig.1). Motivul mortalității de către IAM între bărbați / femei depinde de vârsta de vârstă și variază între țări cu o magnitudine de 2 până la aproape 6 în grupa de vârstă de 35 până la 64 de ani6 (figura 2). În medie, femeile care o fac să dezvolte IAM de la 7 la 10 ani mai târziu decât bărbații7,8. În ciuda acestor diferențe, se crede că boala coronariană va continua să fie principala cauză individuală a morții în țările industrializate și probabil în dezvoltarea căilor9.

Div>

Fig. 1. Rata ajustată de vârsta mortalității cu 1.000.000 de locuitori pentru boli de inimă ischemică în mai multe țări industrializate la bărbați și femei, în 2002.

Fig. 2. Motivul masculin / femeii la ratele mortalității la 38 de centre Monica – care au ordonat rata populației de mortalitate în creștere la bărbați de la 35 la 64 de ani. Adaptat de la Chambless et al.6

Avantajul femeilor în incidență și mortalitate se pierde atunci când este prezentat un IAM, deoarece mortalitatea populației la 28 de zile este mai mare la femei, în special la pacienții spitalizați10-36. Vârsta sporită și prevalența comorbidității (în special diabetul, hipertensiunea și insuficiența cardiacă) la femei explică o parte din aceste diferențe7 și a fost invocată ca una dintre cauzele care au condus la această situație nefavorabilă. În ciuda acestui fapt, diferențele sunt menținute în multe studii, în ciuda ajustărilor acestor factori10,14,15,19,30,32,33,36. Prognoza pe termen mediu și lung este totuși similară la ambele sexe în rândul supraviețuitorilor la 28 de zile de la începutul simptomelor atunci când sunt luate în considerare diferențele în caracteristicile atât ale sexelor32-46.

magnitudinea a problemei bolilor cerebrovasculare (ECV) în Catalonia și Spania nu a încetat să scadă de la cincizeci în ceea ce privește mortalitatea populației și a făcut-o mai rapidă decât boala cardiacă ischemică. Această reducere rapidă a mortalității de către ECV în Spania a plasat țara noastră printre cei care prezintă cele mai mici rate ale lumii industrializate (Figura 3). Rata de incidență cumulată standardizată în intervalul de vârstă de 45 până la 84 de ani (268 / 100.000) (date nepublicate) este doar mai mare decât cea observată la mijlocul anilor optzeci (238 / 100.000) și mult mai mică decât cea a Alte țări anglo-saxon dezvoltate47. Mortalitatea și incidența (datele nepublicate) ale ECV sunt, de asemenea, superioare la bărbați decât la femei48 (fig.4).

Fig. 3. Ratele la 100.000 de locuitori ajustați după vârsta mortalității datorate bolii cerebrovasculare în mai multe țări industrializate la bărbați și femei, în 2002.

Div>

Fig. 4. Specificul standard (a) (a) (a) (a) (a) ratele pe grupă de vârstă și sex, la 100.000 de locuitori, de boală cerebrovasculară de peste 24 de ani timp de zeci de ani, Catalonia 2002.

Diferențe între Sexele din prognoza IAM au fost analizate în studii observaționale și ca obiectiv secundar în studiile clinice și alte investigații care nu au fost inițial concepute pentru a răspunde la această întrebare. Toate abordările au avantaje și dezavantaje: în timp ce studiile populației permit o viziune mai largă care include decese preopose de către aceste cauze, înregistrările spitalicești oferă posibilitatea de a analiza caracteristicile clinice și de comorbiditate ale pacienților. O limitare gravă care împiedică compararea rezultatelor din diferite studii este în faptul utilizând diferite criterii de incluziune a pacientului.

mortalitate datorată infarctului miocardic în faza acută

mortalitatea populației

Înregistrările populației au virtutea includerii pacienților care mor prin IAM înainte de a ajunge la un spital. Acest lucru oferă posibilitatea de a analiza mortalitatea care a avut loc înainte și după spitalizare în populația cu această boală.

S-a observat că cazurile muritoare sunt distribuite diferit în fiecare sex: În timp ce moartea bruscă afectează mai mult bărbații, femeile au mai rău prognostic, la nivel global, în decurs de 28 de zile de la începerea simptomelor și a cazurilor muritoare tind să apară mai ales pacienți spitalizați și după 24 de ore de venit6,22,24. Această distribuție indică faptul că femeile mor mai mult datorită insuficienței cardiace decât prin complicațiile acute derivate din ischemia miocardică, cum ar fi aritmiile ventriculare.

La nivel global, mortalitatea ajustată la vârsta de la 35 la 64 de ani este puțin puțin mai mare decât în bărbați (51,3 și 49,4%, respectiv) 6, deși există o variabilitate geografică considerabilă: în 13 dintre cele 29 de centre incluse în studiul Monica (tendințe de monitorizare și determinanți ai designului cardiovascular), motivul pentru care femeile / bărbații au fost semnificativ > 1 și, curios, în niciuna dintre diferențele rămase au avut loc împotriva masculilor (Tabelul 1). În Spania, o interacțiune a sexului a fost descrisă cu vârsta peste mortalitatea la 28 de zile, astfel încât femeile 49.

Cele mai multe evenimente muritoare (median, 70% la bărbați și 64% la femei) apar înainte ca pacienții să obțină un spital4,6, 13.49-51. După venit, mortalitatea ajustată la vârstă este mai mare în rândul femeilor (26,9 și, respectiv, 21,8%, raport, 1,24) 4.6.

Există o corelație inversă puternică între rata populației de evenimente și motivul pentru motivul pentru mortalitatea dintre bărbați și femei (figura 5). Țările din sudul Europei constituie un exemplu de acest fenomen: o incidență scăzută a IAM este observată împreună cu o rată ridicată de femei / mortalitate masculină2.6. Motivele acestei variabilități geografice considerabile ale mortalității populației pot fi găsite, probabil, în diferențele culturale, sistemele de sănătate și, datorită diferențelor dintre incidența și gravitatea IAM. În ciuda tuturor, niciuna dintre aceste ipoteze nu a fost contrară în profunzime până acum și a constitui o cercetare atractivă a terenului.

fig. 5. adaugă rata mortalității femeilor / bărbaților în 38 de centre din studiul Monica al Organizației Mondiale a Sănătății, ordonate de incidența populației de infarctul miocardic la bărbați de la 35 la 64 de ani (a) și de incidența populației la femeile de aceeași vârstă (B).

Observații la pacienții spitalizați

Mortalitatea înaltă prehospitală în ambele sexe reprezintă o provocare foarte importantă a sănătății publice, care să fie redusă, ar produce un impact mai mare asupra mortalității globale la 28 de zile pe iam decât cele obținute cu orice avans terapeutic până acum. Acestea fiind spuse, este necesar să se recunoască faptul că sistemul de sănătate trebuie, de asemenea, să-și ghideze eforturile față de pacienții care reușesc să acceseze sistemul de asistență și, prin urmare, spre îmbunătățirea mortalității spitalicești de către IAM51.

o parte substanțială Dintre pacienții decedați înainte de a ajunge la un spital inclus în înregistrările populației (1-51%) nu dispune de informații clinice detaliate și de fond care să permită determinarea în siguranță a etiologiei coronare a decesului1.5. Dimpotrivă, aceste informații sunt disponibile la pacienții incluși în înregistrările spitalicești6,12,21,49,52. Numai în acest tip de înregistrări este posibilă determinarea dacă cea mai mare mortalitate a femeilor după un IAM este legată de o mai mare comorbiditate sau severitate a prezentării bolii22.

Tabelul 1 prezintă caracteristicile și rezultatele de bază ale Studiile publicate până în momentul în care era posibil să se estimeze riscul relativ de a muri după un IAM pentru femei și determinând ce variabile au fost ajustate riscul. În 14 din 19 înregistrări cu includerea pacienților consecutivi, riscul relativ (RR) pentru femei a fost > 1.20, și la 9 a fost > 1.39. În 10 din aceste studii, RR au fost statistic semnificative. Trebuie remarcat faptul că, în toate studiile din zona mediteraneană, spaniolii – cu o gamă largă de vârste, riscul relativ a fost > 1.50. Numai 3 dintre studiile au obținut riscuri minore decât 1: în 2 dintre aceștia au fost pacienți > 64 ani, dar în niciun caz riscul a fost statistic semnificativ.

În studiul Monica – care a fost observat un model similar în relația dintre raportul masculin / femeie în mortalitate la 28 de zile și incidența IAM în rândul pacienților spitalizați5. Aici, de asemenea, raportul mortalității femeii / masculine a fost mai mare în zonele cu cele mai înalte rate de incidență IAM16-16.

Mortalitatea pe termen lung

Puține studii au comparat mortalitatea masculilor și a femeilor dincolo de 6 luni. Tabelul 2 prezintă o selecție a elementelor care au descris evoluția între 6 luni și 14 ani13,30,31,42. Dacă luăm în considerare vârsta medie la momentul începerii simptomelor IAM, o urmărire de mai mult de 15 ani ar da deja rezultate similare în ambele sexe.

Femeile au fost observate, chiar și după ajustare după vârstă și comorbiditate10,14,39. Dimpotrivă, în studiile în care au analizat perioadele mai lungi, nu s-au observat diferențe între bărbați și femei13,29,30,32-34,37,43,44, un risc mai mare de deces la femeile35 sau mai puțin statistic semnificativ în rândul femeilor31 , 36,38,41,42,44.

Surse de variație care afectează comparabilitatea rezultatelor

Criteriile de includere variază de la un studiu la altul. Baza de populație poate schimba perspectiva concluziilor53. Limita superioară a vârstei este unul dintre factorii cruciali pentru evaluarea diferențelor populației dintre sexe; Cu toate acestea, includerea cazurilor incidente sau a cazurilor incidente plus recurente, IAM fără valuri Q sau pacienții cu angină instabilă în înregistrările spitalicești pot, de asemenea, să limiteze comparabilitatea între ele.

multe locuri de muncă pe care le-au adresat studiului rolului sexual În supraviețuirea către IAM nu au fost inițial concepute pentru acest lucru, cum ar fi studiile clinice sau înregistrările IAM cu includerea pacienților ne-consecutivi119,20,25,32.

Există un număr mare de urme, Perioade de până la stabilirea mortalității: la 28 de zile pe o populație sau la scară spitalizată, la 28 de zile între supraviețuitori la 24 ore, mortalitatea sau mortalitatea prehospitală la 24 de ore, sunt exemple din variabilitatea care poate fi găsită în literatură, împreună cu mai puțin precis , cum ar fi perioada de spitalizare.

O altă sursă de variație și incertitudine este legată de excluderea pacienților care mor în situații de urgență în unele studii. Această prejudecată este deosebit de importantă, deoarece majoritatea mortalității are loc în primele 24 H6.

în tabelele 1 și 2 au fost incluse sau raportul de șanse (sau) ajustat. Cu toate acestea, există o mare eterogenitate în numărul și tipul de variabile incluse în setarea menționată. În afară de vârstă, care este un factor clar de confuzie, precum și mortalitatea și sexul, alte variabile legate de riscul anterior al fiecărui pacient necesită, de asemenea, ajustări pentru a lua în considerare capacitatea lor de a răspunde bolii. În plus, procedurile de revascularizare utilizate la începutul începerii simptomelor pot schimba radical prognoza și ar trebui să fie incluse și în modele. În cele din urmă, pentru a determina dacă excesul de risc de femei este atribuit celui mai mare severitate, modelele cu variabile, cum ar fi șoc cardiogenic, edem pulmonar sau aritmii ventriculare severe care măsoară această creștere a situației de risc vitale pot fi incluse. Din păcate, analizele multivariabile efectuate în multe dintre studiile tabelelor 1 și 2 constau doar în regresii logistice pas cu pas. Acest fapt împiedică comparabilitatea rezultatelor.

Explicații posibile ale celui mai grav prognostic pe termen scurt al femeilor după un prim infarct miocardic

Clasa Killip, care măsoară prezența și severitatea de disfuncție ventriculară stângă este unul dintre cei mai puternici predictori ai mortalității după un IAM54. Femeile care o prezintă au mai frecvent o istorie a insuficienței cardiace decât bărbații și, de obicei, primesc mai multe diuretice și medicamente inotropice26. Cu toate acestea, la nivel global, femeile primesc mai puțin efort terapeutic decât bărbații (v. Mai jos) 55-59. Funcția diastolică în timpul ischemiei miocardice este probabil legată de cea mai mare frecvență a clasei Killip III-IV observate la femeile din faza acută a IAM. Cu toate acestea, acest lucru nu este neapărat însoțit de o fracțiune de ejecție mai slabă și, de fapt, a ajuns să observe altfel sau mai mult leziuni necrotice decât la bărbați28,29,35. După cum am menționat deja, femeile au grade mai rele de kilograme decât bărbații în timpul fazei acute a IAM13,28,59.Indiferent de vârsta de prezentare, femeile dezvoltă complicații mai severe decât bărbații din punct de vedere al insuficienței cardiace și reinfarme, chiar și cu o funcție ventriculară similară în momentul veniturilor. Acest lucru ar putea indica faptul că există o rezervare compensatorie mai mică la femeile care duc la o funcție diastolică mai rea25. Aceste posibile diferențe între sexe în funcția diastolică ar necesita probabil un studiu mai aprofundat.

Surprinzător, femeile par a fi, de asemenea, mai frecvent regurgitație mitrală, spargerea septală, pauza de perete liberă, anevrisme ventriculare, asistența și avansarea blocați bărbații după IAM14,31,59, dar mai puțină fibrilație sau tahicardie ventriculară14.

Pentru a explica aceste diferențe, a fost, de asemenea, considerată posibilitatea ca femeile să aibă artere coronariene mai mici, mai puțin circulație colaterală sau o durată mai lungă de ischemie21,25,28 ; Aceste diferențe nu au fost găsite atunci când vârstele au fost > 75 ani62,63.

Un posibil mecanism genetic a fost de asemenea descris, conform căruia femeile ar avea mai mult Susceptibilitatea de a prezenta evenimente ischemice privind bărbații atunci când există istoricul familial al bolilor cardiace ischemice64.

Prezentarea simptomelor infarctului la femei

Unele studii au arătat că femeile prezintă o frecvență mai mare Infarctează că bărbații după 55 de ani24, care ar putea fi ușor explicați prin cea mai mare prevalență a diabetului zaharat în rândul pacienților cu IAM. Acest lucru ar explica, de asemenea, faptul că femeile prezintă semne de insuficiență cardiacă severă ca primul simptom al IAM mai frecvent decât bărbații13,16,21. În aparență, femeile nu numai că au simptome mai moderate în IAM, dar adesea dezvoltă simptome atipice, cum ar fi disconfortul abdominal și dispneea54. Între 13 și 25% din episoadele ischemice miocardice lipsesc simptome datorită prezenței diabetului zaharat și a vârstei avansate28.

releu în spitalizare

, probabil, datorită atipicității simptomelor, un important Întârzierea a 1 oră este produsă în medie în veniturile spitalicești cu privire la bărbații56.59. Acest factor, împreună cu condițiile descrise în secțiunea anterioară și cea mai avansată vârstă, ar explica utilizarea mai scăzută a trombolizei și, în parte, cel mai rău prognostic de scurtă durată14,25,28,29,52.

Utilizarea procedurilor de diagnosticare și terapeutică

În plus, femeile primesc un tratament farmacologic mai puțin intens, cu mai puțină aspirină, beta-blocante (atât faza acută, cât și la momentul inhibitorilor enzimei de conversie angiotensin56,58,59. Diferențele menționate sunt probabil explicate de cea mai mare vârstă, comorbiditate și grad de kilogram la momentul veniturilor. De asemenea, femeile primesc mai puține proceduri de diagnosticare (angiografie coronariană) și terapeutică (cum ar fi chirurgia de derivare și angioplastie) și mai târziu bărbați, chiar și după ajustarea după vârsta și locația IAM11,12,25,54,55. În unele studii se pare că procentul de coronariagrame și intervenționism percutanat este mai mic în rândul femeilor, dar această diferență dispare după ajustarea prin comorbiditate și vârsta59 și persistă numai în cazurile prezentate de o indicație mai dubioasă57. Într-o subsudie recentă, la pacienții cu sindrom coronarian acut fără altitudinea ST, subutilizarea angiografiei la femei, în special în grupul cu risc ridicat, precum și o creștere pe termen scurt a anginei refractare și a reinseselor de către Angina58. Dacă luăm în considerare faptul că femeile cu IAM prezintă imagini mai grave pe care bărbații sunt rezonabile să creadă că chiar absența diferențelor de utilizare a procedurilor de diagnostic și terapeutice invazive poate fi interpretată ca o subutilizare a acestora la pacienții care ar beneficia de A Abordare mai intensă58. În țările cu incidență scăzută, nu sunt observate diferențe în utilizarea acestor proceduri 13,14.

Având în vedere dificultățile observate la compararea rezultatelor studiilor publicate, ar fi convenabil să se facă un efort de realizare O formă de analiză și prezentare a rezultatelor standardizate, care pot consta în includerea cazurilor consecutive ale IAM cu un val Q admise la un spital (nu numai cei care o fac într-o unitate de îngrijire coronariană).Nu este necesar să utilizați limitele de vârstă, dar este convenabil să se efectueze subanaliză pentru subgrup de 25-74 de ani. O monitorizare standard de 28 până la 30 de zile și o ajustare a riscului de deces de la femei pe vârstă, diabet, hipertensiune arterială și fumat sunt recomandate în mod egal pentru a facilita comparabilitatea dintre studii.

pe scurt, mortalitatea ECV este mai mic la femeile de până la 84, iar mortalitatea populației de către IAM este de 2 până la 7 ori mai mică decât la bărbați de la 25 la 64 de ani. Acest avantaj se pierde odată ce a avut loc o primă IAM: mortalitatea de 28 de zile tinde să fie de ordinul cu 20% mai mare atunci când este ajustată de vârsta la femei, în special în domeniile cu incidență scăzută a acestei boli. La pacienții spitalizați, mortalitatea este mai mare la femei, dar exclusiv în rândul pacienților cu un prim val Q: În restul sindroamelor coronariene acute, această diferență nu este observată în Spania52. O diferență este percepută în distribuția deceselor în timpul celor 28 de zile de la începutul simptomelor dintre bărbați și femei care indică diferite mecanisme de deces: prin fibrilația ventriculară la bărbați și de insuficiență ventriculară. Intensitatea tratamentelor utilizate este proporțional mai mică la femei. Toate acestea indică faptul că o schimbare de atitudine este necesară în toate domeniile de asistență care au permis mai multor femei timpurii care au inițiat simptomele unui sindrom coronarian acut pentru a accelera diagnosticul și a crește utilizarea procedurilor de diagnostic și terapeutice în ele sunt proporționale cu severitatea cutiei care prezintă6.

secțiune sponsorizată de laboratorul Dr. Esteve

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *